Næseblødning: kompression, kauterisering og forreste tamponade

Næsten al næseblødning kommer fra locus Kiesselbachi på det forreste septum og standser med korrekt udført kompression. At kompressionen alligevel så ofte mislykkes, skyldes, at den udføres forkert: patienten klemmer om næsebenet i stedet for om den bløde del og slipper efter to minutter. Håndteringen er en trappe (kompression, kauterisering, forreste tamponade), og hvert trin forudsætter, at det foregående er gjort ordentligt.

Indikationer

• Igangværende næseblødning, som ikke er standset spontant.
• Recidiverende blødning fra et synligt kar på septum (kauterisering).
• Fortsat blødning trods kompression og kauterisering (tamponade).

Kontraindikationer

Kauterisering:

Forreste tamponade:

• Mistanke om kraniebasisfraktur eller betydelig midtansigts- eller nasalfraktur (absolut).
• Ikke-sikret luftvej eller hæmodynamisk instabilitet: stabilisér først.
• Udtalt septumdeviation mod den blødende side (relativ).

Forberedelser og udstyr

Værnemidler (handsker, visir, forklæde), sug med Frazier-spids, næsespekulum, pandelampe, bajonetpeang, tungespatel, nyrebakke.

• Lokalbedøvelse og karkonstriktion: lidokain 4 % med oxymetazolin 0,5 % (eller xylometazolin) på vattotter.
• Kauterisering: sølvnitratstifter; elektrokauter som andetvalg.
• Tamponade: komprimeret næsesvamp (polyvinylacetat) med tråd, resorberbare alternativer (oxideret cellulose, gelatine-trombinmatrix), ballonkateter eller vaselinvædet gazestrimmel.
• Antibiotikasalve (for eksempel mupirocin eller bacitracin), isotonisk saltvand, angiokateter til at ekspandere svampen.
• Tranexamsyre lokalt på en tot eller som opløsning har god effekt ved forreste blødning.

Hæv stolen, så patientens næse er i din øjenhøjde. Patienten sidder oprejst og bøjer hovedet fremad, ikke bagud.

Udførelse

flowchart TD
  A[Igangvaerende naeseblaedning] --> B[Puds koaglet ud, afsvaellende spray, hovedet fremad]
  B --> C[Komprimér den bloede naesespids uafbrudt i mindst 10 minutter]
  C --> D[Er blaedningen standset?]
  D -- Ja --> E[Instruér patienten, undgaa ASA og NSAID i 4 doegn]
  D -- Nej --> F[Bedoev og karkonstringér, sug rent, soeg blaedningskilden med spekulum]
  F --> G[Synlig blaedningskilde paa forreste septum?]
  G -- Ja --> H[Kauterisér med soelvnitrat, hoejst to forsoeg, aldrig bilateralt samme dag]
  H --> I[Er blaedningen standset?]
  I -- Ja --> E
  I -- Nej --> J[Forreste tamponade med naesesvamp eller vaselingaze]
  G -- Nej --> J
  J --> K[Loeber der stadig blod ned i svaelget?]
  K -- Nej --> L[Observation, antibiotikaprofylakse, tamponaden fjernes efter 3-5 doegn]
  K -- Ja --> M[Mistaenk posterior blaedning: ballontamponade, kontakt oere-naese-hals, indlaeg patienten]

Trin 1: kompression

Lad patienten pudse koaglet ud. Grebet lægges om næsens nederste tredjedel, den bløde del, og holdes uafbrudt i mindst 10 minutter uden at slippe for at kigge. Kompressionen kan indledes med en dosis afsvellende spray. Dette alene standser hovedparten af alle forreste blødninger.

Trin 2: kauterisering

1. Sug rent, og identificér blødningskilden med næsespekulum og pandelampe. Uden en synlig kilde, ingen kauterisering.
2. Læg 2–3 totter med lidokain og karkonstriktor lodret op i næsen. Vent 10–15 minutter.
3. Anbring sølvnitratstiften mod karret med let tryk, rullende, i 4–5 sekunder, indtil der dannes et gråt eskar. Begynd perifert for blødningskilden, og arbejd indad mod centrum.
4. Tør overskydende sølvnitrat af, så den tilgrænsende slimhinde ikke brændes.
5. Inspicér igen efter 10–15 minutter. Vedbliver blødningen efter to forsøg, gå videre til tamponade.
6. Påfør antibiotikasalve på det kauteriserede område.

Trin 3: forreste tamponade

Komprimeret næsesvamp:

1. Smør svampen med antibiotikasalve, og klip den til efter næsehulens længde.
2. Før den ind vinkelret på ansigtet og derefter parallelt med næsegulvet i én jævn bevægelse, aldrig skråt opad mod øjet.
3. Ekspandér med 5–10 ml isotonisk saltvand via et angiokateter.
4. Fastgør tråden i en kompres mod kinden, så tamponaden ikke glider bagud.
5. Læg om nødvendigt endnu en svamp, så næsehulen fyldes helt.
6. Observér i 10 minutter, og se ned i svælget: blod, der løber ned i svælget, betyder, at blødningen ikke er kontrolleret.

Vaselingaze giver ofte et bedre tryk, men kræver mere øvelse og gør mere ondt: overvej analgetika (fentanyl 0,5–1 µg/kg iv). Grib strimlen cirka 10 cm fra enden med bajonetpeang, før den ind parallelt med næsegulvet, og læg den i lag, harmonikaformet, med hvert lag lidt foran det foregående. Pak nedefra og opad. En fuldstændig forreste tamponade bruger omkring 180 cm gaze; går der væsentligt mindre, ligger tamponaden sandsynligvis og buler anteriort uden at nå blødningskilden.

Børn

Hos børn er blødningen så godt som altid forreste og kommer fra locus Kiesselbachi, oftest efter næsepilleri, tør slimhinde eller en infektion. Korrekt kompression er tilstrækkeligt i langt de fleste tilfælde. Kauterisering kan foretages på et samarbejdende barn efter god lokalbedøvelse, men aldrig på begge sider af septum ved samme lejlighed: septum er tyndt, og risikoen for perforation er større end hos voksne. Forreste tamponade tolereres dårligt og bør om muligt overlades til øre-næse-hals-afdelingen.

To fund skal lede tanken væk fra almindelig epistaxis: ensidig blødning med ildelugtende, purulent sekret taler for fremmedlegeme i næsen, og blødning hos børn under to år, blødning uden lokal forklaring eller gentagne rigelige blødninger begrunder udredning for blødningstendens.

Hvornår skal posterior blødning mistænkes

Blod, der fortsat løber ned i svælget trods korrekt forreste tamponade, kraftig blødning fra begge næsebor eller blødning hos ældre med hypertension og antikoagulantia. Posterior blødning kræver ballontamponade og indlæggelse. Disse patienter må ikke sendes hjem.

Komplikationer

Efterbehandling og opfølgning

• Undgå ASA og NSAID i 4 døgn efter behandlet epistaxis.
• Efter kauterisering: vaseline eller blødgørende salve på området 2–3 gange dagligt i 3–5 døgn.
• Ikke-resorberbar tamponade bliver siddende i 3–5 døgn, fugtes med isotonisk saltvand tre gange dagligt og fjernes ved kontrol. Giv antibiotikaprofylakse i mellemtiden.
• Resorberbar tamponade opløses af fugt; giv saltvandsspray tre gange dagligt.
• Instruér patienten: ved en ny blødning, puds koaglet ud, spray afsvellende og klem om den bløde del i 20 minutter. Søg læge ved fortsat eller rigelig blødning.
• Udred den bagvedliggende årsag ved gentagne blødninger: hypertension, antikoagulantia og trombocythæmmere, leversvigt, hereditær hæmoragisk telangiektasi og (ved ensidig blødning hos en voksen) tumor i næse eller bihuler.

Almindelige faldgruber

• Kompression om næsebenet i stedet for om den bløde næsespids. Spørg, hvordan patienten faktisk klemte.
• For kort kompression. Ti minutter uden afbrydelse, tag tid.
• Hovedet bagud: giver blod i svælget og opkastning.
• Kauterisering uden en synlig kilde brænder rask slimhinde uden at standse blødningen.
• Bilateral septumkauterisering ved samme lejlighed: undgå det, risikoen for perforation er betydelig.
• Tamponade rettet opad mod næseryggen i stedet for bagud langs gulvet: gør ondt og sidder forkert.
• At sende en patient hjem med blod i svælget. Det er en posterior blødning, indtil det modsatte er vist.
• At glemme anamnesen om antikoagulantia og at kontrollere hæmoglobin ved rigelig eller langvarig blødning.