Øsofagus-EKG

Spiserøret løber direkte bag venstre atrium. En elektrode i øsofagus i den rette højde registrerer derfor atriedepolariseringen med en amplitude, som overflade-EKG aldrig kan nå, og gør den synlig, også når den ligger begravet i QRS eller T-takken. Hele undersøgelsens værdi ligger i forholdet mellem antallet af atrie- og ventrikelkomplekser: flere atrie- end ventrikelkomplekser, lige mange eller færre. Det spørgsmål afgør diagnosen, og det stilles til en patient, der er kredsløbsmæssigt stabil nok til, at man når at spørge.

Indikationer

• Takykardi med brede QRS, hvor ventrikulær takykardi skal adskilles fra supraventrikulær takykardi med grenblok eller aberration.
• Takykardi med smalle QRS, hvor P-takkerne ikke kan skelnes på overflade-EKG, og hvor RP-tiden afgør mellem AVNRT, ortodrom AVRT og atrietakykardi.
• Mistanke om atrieflagren med hurtig, regelmæssig ventrikelrytme, hvor flagrebølgerne er skjult.
• Uafklaret bred eller smal takykardi, der vender tilbage, og hvor mekanismen skal dokumenteres forud for henvisning til en arytmienhed.
• Vurdering af effekten af adenosin, som kan gives under igangværende registrering og afdække atrieaktiviteten.

Undersøgelsen er diagnostisk, ikke terapeutisk. En ustabil patient skal DC-konverteres, ikke udredes.

Kontraindikationer

• Kredsløbsmæssig instabilitet: hypotension, shock, bevidsthedspåvirkning eller lungeødem. Behandl arytmien først.
• Kendt striktur eller tumor i næse, svælg eller spiserør.
• Øsofagusvaricer.
• Nyligt gennemgået kirurgi i næse, svælg eller øsofagus.
• Udtalt kvalme, angst eller kommunikationsvanskeligheder, der gør, at patienten ikke kan medvirke.
• Mistanke om kraniebasisfraktur eller udtalt koagulopati taler imod nasal nedlæggelse; den orale vej kan da overvejes.

Forberedelser og udstyr

• 12-aflednings-EKG-apparat med mulighed for udskrift i 100 mm/s.
• Steril øsofaguselektrode, oftest med farvekodede stik (rødt og sort) og en afstivende mandreng.
• Rostock-filter eller en tilsvarende forstærkerenhed mellem elektroden og EKG-apparatet.
• Lidokainspray til svælget og lidokaingel til elektroden.
• Et glas vand med sugerør, bækken, servietter, sug.
• Overvågning med EKG, blodtryk og saturation under hele undersøgelsen.

Forklar patienten, hvad der skal ske, og at det vigtigste er at synke på opfordring. En patient, der forstår proceduren, tolererer den betydeligt bedre end en, der bliver overrasket.

Udførelse

1. Tilslut patienten til 12-aflednings-EKG som sædvanligt, og registrér et hvile-EKG af arytmien, før elektroden lægges ned.
2. Kobl V5-elektroden fra brystkassen, og tilslut den til filtrets udgang "OUT". Øsofaguselektrodens to stik tilsluttes filtrets indgange ("IN–" og "IN+"). Øsofagussignalet vises dermed i V5-kanalen på udskriften.
3. Indstil filtret: frekvensområde omkring 15–40 Hz, og justér forstærkningen, så atriedeflektionerne bliver tydelige uden at blive klippet.
4. Estimér nedlæggelsesdybden ved at måle fra næsefløjen over øreflippen til midten af brystbenet. Dybden ligger sædvanligvis omkring 30–40 cm. Markér målet på elektroden.
5. Bedøv svælget med lidokainspray, og smør elektroden rigeligt med lidokaingel.
6. Før elektroden ind langs næsegulvet, parallelt med ganen og lige bagud, ikke opad mod næseryggen.
7. Når spidsen når svælget: lad patienten tage en tår vand i munden og holde den. Før elektroden ned i samme øjeblik, som patienten synker. Svælgmuskulaturen leder da spidsen ind i spiserøret i stedet for i luftrøret. Hoste, stridor eller manglende evne til at tale betyder fejlleje; træk tilbage, og gør det om.
8. Træk mandrengen ud, når elektroden ligger på omtrent den tilsigtede dybde.
9. Justér lejet centimeter for centimeter, opad og nedad, indtil atriedeflektionerne får maksimal amplitude. I det optimale leje er atrieudslaget større end ventrikeludslaget i øsofaguskanalen; det er kvitteringen på, at spidsen ligger rigtigt.
10. Udskriv med 100 mm/s og med tilstrækkelig længde til at kunne tælle komplekserne. Sammenlign altid øsofaguskanalen med de samtidigt registrerede overfladeafledninger på den samme strimmel.
11. Ved fortsat uklarhed kan adenosin gives intravenøst under igangværende registrering; den forbigående AV-blokering afdækker atrieaktiviteten. Hav en defibrillator tilgængelig.
12. Træk elektroden ud, når registreringen er fuldstændig, og dokumentér fundet.

Tolkning

Tag altid udgangspunkt i det samme spørgsmål: hvor mange atriedeflektioner er der per ventrikelkompleks?

Brede QRS

Et 1:1-forhold udelukker ikke ventrikulær takykardi. Ved bred takykardi uden sikker AV-dissociation gælder fortsat hovedreglen om at behandle som VT, indtil det modsatte er vist.

Smalle QRS

Tæl altid komplekserne på en tilstrækkelig lang strimmel. At blokeringsgraden skifter mellem 2:1 og 4:1 under registreringen er i sig selv et stærkt argument for flagren.

Komplikationer

Komplikationer er ualmindelige. Det, patienten først og fremmest oplever, er ubehag under nedlæggelsen.

• Ubehag, brækfornemmelser og opkastning med risiko for aspiration hos den, der ikke kan beskytte luftvejen.
• Næseblødning fra slimhinden i næsegangen.
• Fejlleje i luftrøret med hoste og stridor: træk tilbage omgående.
• Overfølsomhed over for lidokain.
• Vasovagal reaktion med bradykardi og blodtryksfald.
• Slimhindeskade eller, meget sjældent, perforation ved voldsom indføring eller udiagnosticeret striktur.
• At undersøgelsen forsinker behandlingen hos en patient, der forværres: den alvorligste risiko og den eneste, der er helt undgåelig.

Efterbehandling og opfølgning

• Kontrollér næsen for blødning, og at patienten synker og taler normalt.
• Patienten kan spise og drikke, så snart svælgbedøvelsen har sluppet, sædvanligvis efter omkring en time.
• Gem og scan strimlen ind. Et øsofagus-EKG, der viser mekanismen, er ofte det eneste dokument, der findes, når patienten senere vurderes i arytmiambulatoriet, og det kan afgøre, om ablation tilbydes.
• Dokumentér atriefrekvens, ventrikelfrekvens, forholdet mellem dem, RP-tiden ved smalle QRS og effekten af eventuelt adenosin.
• Behandl arytmien efter den fastlagte mekanisme, og tag stilling til henvisning til elektrofysiologisk udredning.

Almindelige faldgruber

• At foretage undersøgelsen på en ustabil patient i stedet for at DC-konvertere.
• At nøjes med det første leje. Ligger elektroden forkert, bliver atrieudslaget lille, og hele pointen går tabt. Flyt, indtil udslaget er maksimalt.
• At udskrive i 50 mm/s. Ved høj frekvens smelter atrie- og ventrikelkomplekserne sammen; 100 mm/s er nødvendigt for at adskille dem.
• At se på øsofaguskanalen alene. Uden samtidigt registrerede overfladeafledninger kan man ikke afgøre, hvad der er atrie, og hvad der er ventrikel.
• At tolke et 1:1-forhold ved brede QRS som bevis for SVT. Det er foreneligt med VT med retrograd overledning.
• At overse en skiftende blokeringsgrad, fordi strimlen er for kort.
• At føre elektroden opad mod næseryggen i stedet for lige bagud langs næsegulvet: det gør ondt og giver næseblødning.
• At føre elektroden ned, når patienten ikke synker, hvilket øger risikoen for fejlleje i luftrøret.