Brugadas kriterier for ventrikulær takykardi

Klinisk baggrund

Ved en regelmæssig bredkompleks takykardi (QRS-varighed ≥120 ms, frekvens >100/min) står klinikeren over for en akut differentialdiagnose: ventrikulær takykardi (VT) versus supraventrikulær takykardi (SVT) med aberrant overledning. Beslutningen har umiddelbare konsekvenser for valget af antiarytmikum, behovet for genoplivning og den videre udredning. VT udgør op til 80 % af tilfældene [4], men den hæmodynamiske tolerance overlapper kraftigt mellem grupperne, og en stabil patient kan udmærket have VT. Anamnesen (tidligere myokardieinfarkt, strukturel hjertesygdom) har en positiv prædiktiv værdi for VT på over 95 % [4], men er ikke alene tilstrækkelig til at udelukke SVT.

Brugadas kriterier blev netop udviklet, fordi tidligere EKG-kriterier havde lav specificitet og ofte manglede helt. Algoritmen tilbyder en sekventiel, trinvis fremgangsmåde, hvor hvert trin er udformet med høj specificitet for VT, så et positivt trin umiddelbart stiller diagnosen.

Beregning af Brugadas kriterier

Algoritmen anvendes sekventielt og afbrydes ved det første positive trin:

$$\text{Trin 1:} \quad \text{Fravær af RS-kompleks i alle prækordiale afledninger (V1–V6)}$$

Findes der et RS-kompleks, fortsættes:

$$\text{Trin 2:} \quad \text{RS-interval} > 100 \text{ ms i en prækordial afledning}$$

Er RS-intervallet ≤100 ms i alle afledninger, fortsættes:

$$\text{Trin 3:} \quad \text{Der foreligger AV-dissociation}$$

Påvises ingen AV-dissociation, fortsættes:

$$\text{Trin 4:} \quad \text{Morfologikriterier for VT opfyldt i både V1–V2 og V6}$$

Et positivt trin diagnosticerer VT. Er intet trin positivt, klassificeres rytmen som SVT med aberration.

Variablerne i detaljer:

• Trin 1: Et RS-kompleks defineres som et udslag, hvor både en R-tak og en S-tak findes i samme prækordiale afledning. Ren positiv konkordans (R i alle V1–V6) eller ren negativ konkordans (QS i alle V1–V6) betyder fravær af RS-komplekser og er diagnostisk for VT.
• Trin 2: RS-intervallet måles fra begyndelsen af R-takken til bunden af S-takken i den prækordiale afledning, hvor intervallet er længst. Et interval over 100 ms afspejler langsom initial ventrikulær depolarisation, hvilket er typisk for myokardiel VT, men ikke for SVT med overledning via His-Purkinje-systemet [4].
• Trin 3: AV-dissociation betyder, at atrie- og ventrikelaktiviteten er uafhængige af hinanden. Det kan påvises ved uregelmæssige P-takker uden relation til QRS, capture beats (smalle sinusudløste QRS blandt brede) eller fusionsslag. Specificiteten nærmer sig 100 %, men sensitiviteten er lav (20–50 % af alle VT) [4].
• Trin 4: Morfologikriterierne afhænger af, hvilket grenblokslignende mønster der foreligger. Ved højregrenblokslignende mønster (bred R i V1) kræves VT-typisk morfologi i V1–V2 (enkelt R, qR, RS med R bredere end S eller trifasisk med R højere end R') samt i V6 (R/S-ratio <1 eller QS). Ved venstregrenblokslignende mønster (bred S i V1) kræves bred R-begyndelse (>30–40 ms) i V1–V2 og QS- eller QR-kompleks i V6.

Udledningskohorte: Brugada m.fl. analyserede prospektivt 554 bredkompleks-takykardier (384 VT og 170 SVT) på et kardiologisk center i Aalst, Belgien [1]. Guldstandarden var elektrofysiologisk undersøgelse. Sensitiviteten for de fire trin samlet var 0,987 og specificiteten 0,965 [1].

Fortolkning i praksis

Algoritmen er binær: et positivt trin betyder VT, og udløses intet trin, klassificeres rytmen som SVT med aberration. Der findes ingen mellemkategorier.

Et positivt trin 1 eller trin 2 er lettest at vurdere og har den højeste specificitet i udledningskohorten. Trin 3 kræver omhyggelig søgning efter P-takker, capture- eller fusionsslag og kan lettes med Lewis-afledning eller ekkokardiografisk M-mode [4]. Trin 4 er det mest komplekse og det, hvor interobservatørvariabiliteten er størst.

Validering og performance

I den oprindelige udledningskohorte var performance usædvanlig høj (sensitivitet 98,7 %, specificitet 96,5 %) [1]. Eksterne valideringer har dog vist betydeligt dårligere resultater, særligt hvad angår specificiteten.

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2023 omfattede 11 studier med Brugadas algoritme og i alt 3422 patienter med bredkompleks takykardi, hvor elektrofysiologisk undersøgelse var guldstandard [2]. Den samlede sensitivitet var 90,25 % (95 % KI 85,40–93,62) og den samlede specificitet 64,02 % (95 % KI 49,34–77,48). AUC under SROC-kurven var 0,94. Det diagnostiske odds ratio (DOR) var 16,48 (95 % KI 6,25–43,48), hvilket var lavere end for både Vereckei-pre (DOR 60,70) og RWPT-II (DOR 27,00) [2]. Heterogeniteten var høj (I² 86–90 % for sensitivitet og specificitet).

I en direkte sammenligning af fem algoritmer analyserede Jastrzebski m.fl. retrospektivt 260 bredkompleks-takykardier (159 VT, 101 SVT) fra 204 patienter [3]. Brugadas algoritme havde en sensitivitet på 89,0 %, en specificitet på 59,2 % og en diagnostisk nøjagtighed på 77,5 %. Ingen af de nyere algoritmer (Vereckei-aVR, Vereckei-pre, RWPT-II) var signifikant mere nøjagtige end Brugada, men de adskilte sig i sensitivitets- og specificitetsprofil [3].

Det kraftige fald i specificitet sammenlignet med udledningskohorten kan forklares af flere forhold: patientselektion (udledningskohorten kom fra et elektrofysiologisk henvisningscenter med en høj andel VT), interobservatørvariabilitet særligt ved trin 4, og at eksterne kohorter ofte omfatter en højere andel SVT med aberration, hvilket øger antallet af falsk positive.

Begrænsninger

Brugadas kriterier er kun beregnet til regelmæssige, monomorfe bredkompleks-takykardier. De må ikke anvendes ved uregelmæssige rytmer, først og fremmest ikke ved atrieflimren med aberration, da RS-interval og morfologikriterier ikke kan vurderes pålideligt ved varierende cykluslængde.

Præexciterede takykardier (antidrom AVRT, atrieflagren med anterograd overledning via en accessorisk bane) udgør 1–5 % af bredkompleks-takykardierne [4] og er algoritmens største faldgrube. Da den ventrikulære depolarisation sker myokardielt efter overledning via en accessorisk bane, opfylder præexciterede rytmer ofte Brugadas morfologikriterier for VT og kan fejlklassificeres som VT. Positiv prækordial konkordans, som udløser trin 1, kan forekomme ved præexciteret SVT via en venstresidig posterior accessorisk bane [4]. Algoritmen kan altså ikke skelne VT fra præexciterede rytmer.

Pacingartefakter fra moderne pacemakere kan være subtile på overflade-EKG og efterligne VT-morfologi. En pacemakermedieret takykardi kan fejlagtigt opfylde Brugadas kriterier [4].

Trin 3 (AV-dissociation) har lav sensitivitet (20–50 %), fordi cirka 30 % af alle VT har 1:1 retrograd VA-overledning [4]. Fravær af påviselig AV-dissociation udelukker altså ikke VT. Capture- og fusionsslag er specifikke, men sjældne og kræver en langsom VT med sinusaktivitet, som når at aktivere ventriklerne.

Trin 4 er subjektivt og kræver erfaring med morfologisk EKG-tolkning. Det er det trin, hvor interobservatøroverensstemmelsen er lavest, og hvor de fleste fejlklassifikationer sker i eksterne valideringer.

Lægemiddelpåvirkede rytmer (klasse IA, IC, amiodaron) kan gøre QRS bredere og forskyde RS-intervallet, hvilket kan føre til et falsk positivt trin 2 [4]. Hyperkaliæmi kan have lignende effekter.

Kilder

1. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. PMID: 2022022
2. Sun X, Teng Y, Mu S m.fl. Diagnostic accuracy of different ECG-based algorithms in wide QRS complex tachycardia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(7):e069273. PMID: 37487685
3. Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace. 2012;14(8):1165-71. PMID: 22333239
4. Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014;10(3):262-76. PMID: 24827795