CHADS-65 (Canadian Cardiovascular Society-algoritme)

Klinisk baggrund

CHA₂DS₂-VASc er veletableret, men kræver, at klinikeren husker at give point for alder ved to tærskler, for køn og for seks forskellige risikofaktorer med forskellig vægt og derefter oversætter summen til en behandlingsanbefaling, hvor grænserne delvis bygger på overvejelser om absolut risiko og har ændret sig mellem retningslinjeversionerne. I almen praksis og på akutmodtagelsen, hvor størstedelen af patienterne med atrieflimren håndteres, fører kompleksiteten til både underbehandling og overbehandling.

CHADS-65 blev udviklet som et direkte svar på dette. Den bygger på iagttagelsen af, at alder er den enkeltstående stærkeste risikomarkør for stroke ved atrieflimren, at den absolutte risiko stiger markant omkring 65-årsalderen, og at de øvrige risikofaktorer i CHA₂DS₂-VASc først og fremmest tjener til at identificere yngre patienter, hvor alderen ikke slår til. Resultatet er et beslutningstræ, hvor hver patient enten skal have oral antikoagulation eller ikke, uden en mellemkategori, hvor klinikeren skal fortolke en score [1,2].

Algoritmen blev optaget i den omfattende retningslinjeopdatering fra 2020 fra Canadian Cardiovascular Society (CCS) og Canadian Heart Rhythm Society (CHRS) som det forenklede førstevalg til rutinemæssig strokeprofylakse hos patienter med non-valvulær atrieflimren [1].

Beregning af CHADS-65

CHADS-65 er en beslutningsalgoritme og ikke en summeret risikoscore. Til forskel fra CHA₂DS₂-VASc giver instrumentet ikke et tal, som skal fortolkes efter en tabel, men en direkte anbefaling om antikoagulation.

Formelt beskrevet beslutningslogik:

$$\text{Beslutning} = \begin{cases} \text{OAK}, & \text{alder} \geq 65 \ \text{OAK}, & \text{CHADS}_2\text{-risikofaktor} \ \text{OAK}, & \text{koronar- eller perifer arteriesygdom} \ \text{ingen antitrombotisk behandling}, & \text{ellers} \end{cases}$$

hvor $\text{CHADS}_2\text{-risikofaktor}$ betyder tidligere stroke/TCI/systemisk emboli, hypertension, hjertesvigt (eller nedsat ejektionsfraktion) eller diabetes.

De variable, der vurderes, er altså:

• Alder: én enkelt tærskel ved 65 år
• Tidligere stroke/TCI/systemisk emboli: binær, til stede eller ikke
• Hypertension: binær
• Hjertesvigt eller nedsat EF: binær, samlet i én variabel
• Diabetes: binær
• Koronarsygdom eller perifer arteriesygdom: binær, samlet i én variabel

Udledningen bygger på begreber, som blev introduceret i forbindelse med udviklingen af CCS-retningslinjerne i 2018 og videreudviklet frem til den omfattende opdatering i 2020 [1,3]. Til forskel fra CHA₂DS₂-VASc, som blev udledt af en kohorte på 108.000 ikke-antikoagulerede patienter i det svenske register, er CHADS-65 ikke udviklet gennem et traditionelt udledningsstudie på en bestemt kohorte med en specificeret udfaldsfrekvens. Det er en logisk forenkling af CHA₂DS₂-VASc, som bygger på, at alder ≥65 år har så stærk prædiktiv evne, at den alene berettiger antikoagulation, og at hver af de øvrige risikofaktorer i CHADS₂ (stroke/TCI, hypertension, hjertesvigt, diabetes) bærer risiko nok til også at berettige antikoagulation hos yngre patienter [2,3].

Fortolkning i praksis

Algoritmen har tre udfald og tre handlinger:

Afgørende og ofte misforstået er den tredje række: hos patienter med koronar- eller perifer arteriesygdom uden CHADS₂-risikofaktorer er anbefalingen udelukkende oral antikoagulation. CCS angiver udtrykkeligt, at der ikke skal påbegyndes trombocythæmmer alene på grund af atrieflimren. Er patienten allerede i trombocythæmmende behandling på en separat kardiologisk indikation, fortsætter denne behandling, men OAK lægges hverken til eller kombineres med trombocythæmmer med det formål at nedsætte den emboliske risiko ved atrieflimren.

Patienter, som havner i "ingen antitrombotisk behandling", skal revurderes ved hver ny kontakt, særligt når de fylder 65 år, men også ved debut af hypertension, hjertesvigt eller diabetes.

Validering og performance

CHADS-65 har ikke gennemgået ekstern validering i randomiserede studier med stroke som effektmål. Vurderingen af dens performance bygger på, at algoritmen er en kolineær transformation af CHA₂DS₂-VASc med tærskler, som tilnærmer dem, hvor CHA₂DS₂-VASc giver anbefaling om OAK [2].

En sammenligning af retningslinjerne fra CCS/CHRS, ESC og AHA/ACC/HRS viser, at CHADS-65 klassificerer færre patienter som lavrisiko end den europæiske fortolkning af CHA₂DS₂-VASc, hvor ESC 2020 for eksempel peger på, at mænd med CHA₂DS₂-VASc 1 generelt ikke bør antikoaguleres. CHADS-65 har en mere konservativ holdning: alder er aldrig en ikke-indiceret risikofaktor hos patienter på 65 år og derover [3].

Den diskriminerende evne for stroke i eksterne kohorter, målt som c-statistik, er ikke publiceret specifikt for CHADS-65 og ville heller ikke adskille sig nævneværdigt fra CHA₂DS₂-VASc, da de samme variable ligger til grund. Kalibreringen mangler på samme måde: CCS angiver ingen absolut risikoprocent, og instrumentet er ikke beregnet til at forudsige en individuel risikoværdi.

Begrænsninger

CHADS-65 gælder non-valvulær atrieflimren. Ved mekanisk klapprotese, mitralstenose med hæmodynamisk betydende flowforstyrrelse eller anden klapsygdom, som medfører høj embolisk risiko, er antikoagulation indiceret uanset algoritmens udfald, og CHADS-65 skal ikke bruges til at begrunde, at man undlader den.

Algoritmen inddrager ikke blødningsrisikoen. Patienten bør altid have vurderet sin blødningsrisiko, før antikoagulation påbegyndes, og den rette lægemiddelklasse og dosis skal tilpasses nyrefunktion, leverfunktion og interaktioner. Hos patienter med koronarsygdom, som allerede er i trombocythæmmende behandling, udvides indikationen til kombinationsbehandling, og her må blødningsrisikoen afvejes mod den iskæmiske risiko efter gældende kardiologisk praksis.

CHADS-65 er ikke specifikt valideret til:

• Patienter med hyperthyreose-relateret kardiovaskulær sygdom
• Patienter under 50 år, hvor grundrisikoen er meget lav, selv med risikofaktorer
• Patienter med hypertrofisk kardiomyopati, hvor den emboliske risiko anses for klaprelateret eller klaplignende og derfor håndteres særskilt
• Dialysekrævende nyresvigt, hvor evidensen for OAK er usikker, og retningslinjerne er indbyrdes uenige

En almindelig fejl er at anvende CHADS-65 som en score og for eksempel give en 67-årig kvinde med hypertension "2 point" og dermed en forhøjet risikoklasse. Algoritmen giver ikke point, den giver en beslutning.

Forholdet til ESC's anbefalinger

Både ESC 2020 og ACC/AHA/HRS 2023 foreskriver CHA₂DS₂-VASc med kønsopdelt risikostratificering, hvor mænd med CHA₂DS₂-VASc ≥2 og kvinder med ≥3 skal antikoaguleres, og med gråzoner derunder. CHADS-65 er ikke indarbejdet i europæisk standardpraksis og ville give antikoagulation til patienter, som efter ESC-algoritmen havner i gråzonen, særligt 65-årige mænd uden andre risikofaktorer (CHA₂DS₂-VASc 2 alene på grund af alderen, gråzone efter ESC). I dansk sammenhæng er CHADS-65 først og fremmest et pædagogisk supplement eller et værktøj i almen praksis, hvor den konsekvente anvendelse af CHA₂DS₂-VASc ikke er sikret.

Kilder

1. Andrade JG m.fl. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol 2020. PMID: 33191198
2. Nattel S, Lip GYH. Guideline Implications of Prothrombotic State Assessment in Low-Risk Atrial Fibrillation Patients: Consistency With CHA₂DS₂-VASc and Support for CHADS-65. Can J Cardiol 2019. PMID: 31030855
3. Cheung CC m.fl. Management of Atrial Fibrillation in 2021: An Updated Comparison of the Current CCS/CHRS, ESC, and AHA/ACC/HRS Guidelines. Can J Cardiol 2021. PMID: 34186113