Klinisk baggrund
Angina pectoris er et subjektivt symptom, hvis sværhedsgrad spænder fra let ubehag ved kraftig anstrengelse til smerter i hvile. Uden en standardiseret gradering bliver klinisk dokumentation og behandlingsbeslutninger inkonsistente mellem bedømmere og over tid. Canadian Cardiovascular Society (CCS) angina-klasse udfylder netop den funktion: at kode den funktionelle påvirkning af stabil anstrengelsesangina på en firtrins ordinalskala. Instrumentet er ikke en risikoberegner og angiver ingen absolut risiko, men et fælles sprog for symptomsværhedsgrad, som styrer beslutninger om optrapning af medicin, henvisning til koronarangiografi og vurdering af behandlingseffekt over tid.
Beregning af Canadian Cardiovascular Society (CCS) angina-klasse
CCS angina-klasse er en ordinal klassifikation uden matematisk formel. Patienten tildeles en af fire klasser (I til IV) ud fra den grad af fysisk anstrengelse, der udløser angina:
| Klasse | Definition |
|---|---|
| I | Angina kun ved kraftig eller langvarig anstrengelse |
| II | Let begrænsning af sædvanlig aktivitet |
| III | Udtalt begrænsning af sædvanlig aktivitet |
| IV | Manglende evne til at udføre nogen aktivitet uden angina, eller angina i hvile |
Klassifikationen blev udviklet i 1972 af et ad hoc-udvalg i Canadian Cardiovascular Society under ledelse af Louis Campeau ved Montreal Heart Institute med den opgave at standardisere terminologien for rapportering af koronarsygdom og koronar bypasskirurgi [1]. Den blev formelt publiceret i 1976 som et kort brev i Circulation [1]. Systemet er en firtrinsskala inspireret af New York Heart Associations (NYHA) funktionsklassifikation og American Medical Associations klasseinddeling af organisk hjertesygdom [2]. Udledningskohorten bestod af patienter, som blev udredt for og behandlet med koronar bypasskirurgi ved Montreal Heart Institute; formålet var at gøre det muligt for uafhængige observatører at vurdere sværhedsgraden af anstrengelsesangina pålideligt og at følge ændringer over tid [2].
Fortolkning i praksis
CCS angina-klasse er beregnet til stabil anstrengelsesangina og kodes ud fra patientens symptomer på et givet tidspunkt. Klassen er ikke statisk og bør revurderes ved ændring i symptombilledet eller efter behandlingsjustering.
| Klasse | Klinisk handling |
|---|---|
| I | Optimeret farmakoterapi; livsstilsrådgivning. Ingen akut henvisning til invasiv udredning alene på grundlag af symptomer. |
| II | Intensivér farmakoterapien (øg betablokker, tillæg nitrat eller ivabradin). Henvisning til koronarangiografi, hvis symptomerne ikke kontrolleres, eller ved objektiv iskæmi. |
| III | Reservér til invasiv koronarangiografi. Hurtig optimering af farmakoterapien; hos den egnede kandidat overvejes revaskularisering. |
| IV | Henvisning til akut invasiv vurdering. Angina i hvile er et advarselstegn, som kan pege mod ustabil koronarsygdom og kræver omgående håndtering efter protokol for akut koronart syndrom. |
Et skift fra for eksempel klasse II til III ved opfølgning betyder forværret symptomkontrol og skal føre til, at farmakoterapien og indikationen for invasiv udredning revurderes.
Validering og performance
Reproducerbarhed. I et dansk studie klassificerede to uafhængige observatører 56 patienter, der var henvist til koronarangiografi på grund af stabil angina. Observatørerne var enige om CCS-klassen i 86 procent af tilfældene; de resterende uenigheder drejede sig kun om én klasses forskel [3]. Der var 100 procents enighed om forekomst eller fravær af angina og 93 procent om typen af brystsmerter. Den observerede reproducerbarhed var dermed betydeligt højere end for NYHA-klasse, som kun gav 75 procents enighed i den samme kohorte [3].
Prognostisk validitet. I det prospektive ACRE-studie blev 2.849 konsekutive patienter med angina, som fik foretaget koronarangiografi i London, fulgt i 2,5 år. Højere CCS-klasse var lineært associeret med et større antal syge kar og nedsat venstre ventrikelfunktion (P<0,001) [4]. Efter justering for alder, køn, rygning, hypertension, diabetes, antal syge kar, venstre ventrikelfunktion, medicin og revaskulariseringsstatus var der fortsat association med revaskulariseringsfrekvens og med død eller ikke-fatalt myokardieinfarkt (CCS IV sammenlignet med I: hazard ratio 2,44; 95 procent KI 1,46 til 4,09) [4].
I en retrospektiv kohorte fra amerikanske veteranhospitaler (299.577 patienter, hvoraf 14.216 havde en dokumenteret CCS-klasse udtrukket med NLP) var mortaliteten af alle årsager i løbet af 3,4 års opfølgning henholdsvis 4,58, 4,60, 6,22 og 6,83 dødsfald per 100 personår for klasse I til IV [5]. Efter multivariabel justering var hazard ratio for mortalitet af alle årsager 1,05 (95 procent KI 0,95 til 1,15) for klasse II, 1,33 (95 procent KI 1,20 til 1,47) for klasse III og 1,48 (95 procent KI 1,25 til 1,76) for klasse IV sammenlignet med klasse I [5]. Frekvensen af perkutan koronarintervention var næsten fordoblet for klasse IV sammenlignet med klasse I (HR 1,92), og koronar bypasskirurgi mere end fordoblet (HR 2,51) [5].
Prædiktiv evne over for objektive fund. Den kliniske angina-klassifikation havde imidlertid lav prædiktiv værdi over for underliggende koronarsygdom og perfusionsdefekter. Positiv og negativ prædiktiv værdi for typisk/atypisk angina over for perfusionsdefekter var 55/82 procent og over for koronarsygdom 53/82 procent i det danske studie [3]. Klinisk vurdering kunne altså ikke med rimelig sikkerhed forudsige abnorm perfusion eller koronarsygdom, især ikke i form af at bekræfte sygdom (lav positiv prædiktiv værdi).
Begrænsninger
CCS angina-klasse gælder kun stabil anstrengelsesangina. Ved ustabil angina eller NSTEMI skal klassifikationen ikke anvendes til håndteringen; der gælder protokollen for akut koronart syndrom uafhængigt af symptomniveau.
Den mest påtalte mangel i systemet vedrører kriteriet "anginal syndrome may be present at rest" i klasse IV, som Campeau selv 30 år senere beskrev som uhensigtsmæssigt og forvirrende, eftersom anstrengelsesangina og hvileangina er forskellige patofysiologiske tilstande [2]. Systemet er oprindeligt en symptom- og sværhedsgradsklassifikation, ikke et prognostisk instrument, og Campeau konstaterede, at den prognostiske information er utilstrækkelig [2].
Klassifikationen er subjektiv og påvirkes af patientens aktivitetsniveau, sygdomsindsigt og rapportering samt af observatørens erfaring. En patient, som undgår anstrengelse af frygt for symptomer, kan fejlagtigt kodes som mildere påvirket, end vedkommende er, fordi klassen defineres af det, der faktisk udløser angina, og ikke af det, der ville kunne udløse angina ved et højere aktivitetsniveau. Det er en systematisk fejlkilde, som kan føre til, at tilstanden undervurderes hos stillesiddende patienter.
CCS angina-klasse korrelerer dårligt med objektiv iskæmi og koronaranatomi ifølge det danske studie [3]. Det betyder, at en høj klasse berettiger invasiv udredning, men ikke garanterer, at der findes afgrænset koronarsygdom, og at en lav klasse ikke udelukker signifikant koronarsygdom hos patienter med lavt aktivitetsniveau eller atypiske symptomer.
Kilder
- Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54(3):522–3. PMID: 947585
- Campeau L. The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later. Can J Cardiol 2002;18(4):371–9. PMID: 11992130
- Christensen HW m.fl. Observer reproducibility and validity of systems for clinical classification of angina pectoris: comparison with radionuclide imaging and coronary angiography. Clin Physiol Funct Imaging 2006;26(1):26–31. PMID: 16398667
- Hemingway H m.fl. Prospective validity of measuring angina severity with Canadian Cardiovascular Society class: The ACRE study. Can J Cardiol 2004;20(3):305–9. PMID: 15054509
- Owlia M m.fl. Angina severity, mortality, and healthcare utilization among veterans with stable angina. J Am Heart Assoc 2019;8(15):e012811. PMID: 31362569
