PCI

Sammenfatning

Perkutan koronar intervention, PCI, er kateterbaseret behandling af en klinisk relevant forsnævring eller okklusion i en koronararterie, sædvanligvis med ballondilatation og implantation af stent. PCI anvendes primært til akut reperfusion ved STEMI, som led i en invasiv strategi ved NSTE-ACS samt til symptomlindring ved kronisk koronarsygdom med livsstilsbegrænsende angina trods optimal medicinsk behandling. Indikationen bekræftes med koronararteriografi og, ved kronisk sygdom eller angiografisk moderat stenose, ved påvist myokardieiskæmi eller invasiv fysiologisk vurdering med fraktionel flowreserve (FFR) eller instantaneous wave-free ratio (iFR). Hos stabile patienter skal PCI ikke udføres ved FFR >0,80 eller iFR >0,89. Radial adgang og lægemiddeleluerende stents er standard, efterfulgt af trombocythæmmende behandling, mens koronar bypassoperation (CABG) ofte foretrækkes ved kompleks flerkarssygdom, venstre hovedstammestenose, diabetes eller nedsat venstre ventrikelfunktion.

PCI's principper og kliniske anvendelsesområder

Behandlingsprincip

Perkutan koronar intervention, PCI, indebærer kateterbaseret behandling af en forsnævring eller okklusion i en koronararterie. Indgrebet omfatter sædvanligvis ballondilatation efterfulgt af implantation af stent for at genoprette blodgennemstrømningen og dermed forbedre myokardieperfusionen. PCI kan udføres i native koronararterier og i bypassgrafts samt ofte i direkte forlængelse af diagnostisk koronararteriografi.

Radial adgang er standard, medmindre særlige proceduretekniske forhold taler for et andet indstikssted. Metoden mindsker risikoen for blødning og vaskulære komplikationer, øger patientkomforten og muliggør tidlig mobilisering. En stabil lavrisikopatient kan i visse tilfælde udskrives samme eller følgende dag.

Lægemiddeleluerende stents skal anvendes frem for metalstents uden lægemiddel. Moderne lægemiddeleluerende stents har tynde stentstivere og lokalt afgivne antiproliferative lægemidler, som mindsker risikoen for restenose. Stentimplantation kræver trombocythæmmende behandling. Risikoen for stenttrombose påvirkes blandt andet af stentens størrelse og længde, læsionens kompleksitet, teknik, diabetes og patientens adhærens til behandlingen.

Intravaskulær billeddiagnostik bør overvejes til at guide PCI. Ved akut koronarsyndrom med uafklaret infarktrelateret læsion kan intravaskulær billeddiagnostik overvejes, fortrinsvis optisk kohærenstomografi (OCT). Rutinemæssig trombeaspiration anbefales ikke.

Valg af læsion og patient

PCI skal rettes mod stenoser, som er klinisk relevante og teknisk mulige at behandle. Ved kronisk koronarsygdom bør indikationen understøttes af symptomer og objektiv myokardieiskæmi, påvist ved non-invasiv belastningsundersøgelse eller invasiv fysiologisk vurdering.

Ved angina eller anginaækvivalente symptomer, uden tidligere dokumenteret iskæmi, og en angiografisk moderat stenose anbefales FFR eller iFR til at afgøre, om PCI skal udføres. Hos en stabil patient skal PCI ikke udføres ved FFR >0,80 eller iFR >0,89.

Valget mellem medicinsk behandling, PCI og CABG skal tage udgangspunkt i symptomer, iskæmi, koronaranatomi, komorbiditet og patientens mål. Patienten skal informeres om forventet gavn, risici og alternativer. Når den optimale revaskulariseringsmetode er uafklaret, bør beslutningen træffes af et hjerteteam med interventionel kardiolog, thoraxkirurg og klinisk kardiolog.

Kliniske anvendelsesområder

Ved STEMI med iskæmiske symptomer i under 12 timer skal PCI udføres for at forbedre overlevelsen. Ved kardiogent shock eller hæmodynamisk ustabilitet er PCI, eller CABG når PCI ikke er gennemførlig, indiceret uafhængigt af tiden fra symptomdebut. Efter mislykket fibrinolyse skal rescue-PCI af den infarktrelaterede arterie udføres.

Hos hæmodynamisk stabile patienter med STEMI og flerkarssygdom anbefales komplet revaskularisering under den første indlæggelse eller inden for 45 dage. Ved kardiogent shock skal rutinemæssig PCI af ikke-infarktrelaterede kar derimod ikke udføres under den primære PCI.

Ved stabil anstrengelsesudløst angina giver PCI mere effektiv symptomlindring end medicinsk behandling alene, men er ikke vist at reducere død eller myokardieinfarkt sammenlignet med optimal medicinsk behandling. CABG er ofte at foretrække ved venstre hovedstammestenose eller trekarssygdom, særligt ved diabetes, nedsat venstre ventrikelfunktion eller kompleks anatomi. PCI giver hurtigere restitution og mindre initial belastning, men medfører større behov for senere gentagne indgreb.

Patientselektion og valg mellem PCI og CABG

Bekræft først behovet for revaskularisering

Valget mellem PCI og CABG forudsætter, at patienten har en klinisk relevant koronarsygdom, som er tilgængelig for revaskularisering. Ved refraktær angina trods medicinsk behandling og signifikante stenoser anbefales revaskularisering til symptomlindring. Hverken PCI eller CABG skal udføres ved angina uden anatomiske eller fysiologiske kriterier for revaskularisering.

Ved angiografisk moderate stenoser hos en patient med angina eller anginaækvivalent, men uden dokumenteret iskæmi, bør FFR eller iFR styre beslutningen. Hos stabile patienter skal PCI ikke udføres, hvis FFR >0,80 eller iFR >0,89. Ved moderat stenose i venstre hovedstamme kan intravaskulær ultralyd (IVUS) anvendes til at vurdere stenosen.

Akut koronarsygdom

Ved NSTE-ACS med meget høj risiko og behov for umiddelbar revaskularisering foretrækkes PCI. Undtagelser er mekaniske komplikationer, som kræver kirurgi, eksempelvis ventrikelseptumruptur eller akut papillærmuskelruptur. Ved STEMI med kardiogent shock eller hæmodynamisk ustabilitet er PCI indiceret; CABG er et alternativ, når PCI ikke kan gennemføres. Hvis STEMI kompliceres af ventrikelseptumruptur, papillærmuskelinfarkt eller papillærmuskelruptur med mitralinsufficiens, eller ruptur af den frie væg, anbefales CABG i forbindelse med det kirurgiske indgreb.

Faktorer der styrer valget af metode

Når begge metoder er teknisk mulige, skal anatomisk kompleksitet, mulighed for komplet revaskularisering, komorbiditet og operationsrisiko afvejes samlet.

PCI indebærer sædvanligvis lavere tidlig morbiditet og mortalitet, lavere risiko for apopleksi og hurtigere restitution end CABG. Ulemperne er større behov for gentagen revaskularisering, mindre komplet revaskularisering og noget ringere langvarig lindring af angina. CABG giver derfor ofte en fordel ved udbredt og kompleks sygdom, særligt ved diabetes, nedsat venstre ventrikelfunktion eller sygdom i venstre hovedstamme.

Hjerteteam og fælles beslutning

Hvis den optimale strategi er uafklaret, skal patienten drøftes i et hjerteteam med interventionel kardiolog, thoraxkirurg og klinisk kardiolog. SYNTAX-score kan anvendes til at beskrive koronarsygdommens kompleksitet, og STS-risikoscore bør beregnes forud for CABG. Hos patienter fra 65-årsalderen kan skrøbelighed vurderes med Clinical Frailty Scale (CFS) ud fra tilstanden før sygdomsdebut; CFS ≥4 indebærer skrøbelighed.

Beslutningen skal også tage hensyn til kognitiv funktion, forventet restlevetid, patientens mål og præferencer samt evnen til at følge efterbehandlingen. Patienten skal informeres om forventet gavn, risici, restitutionstid, behov for eventuel gentagen intervention og behandlingsalternativer og derefter give informeret samtykke.

Primær PCI ved STEMI

Indikation og tidsmål

Primær PCI er førstevalg til reperfusion ved arbejdsdiagnosen STEMI, det vil sige persisterende ST-elevation eller tilsvarende EKG-fund sammen med iskæmiske symptomer. Reperfusionsbehandling er indiceret, når symptomvarigheden er højst 12 timer. PCI skal vælges frem for fibrinolyse, hvis indgrebet vurderes at kunne gennemføres inden for 120 minutter fra diagnosen.

Primær PCI er også førstevalg uanset tidsforsinkelse, når fibrinolyse er kontraindiceret. Efter hjertestop anbefales en strategi med primær PCI ved genoprettet spontan cirkulation og persisterende ST-elevation eller tilsvarende EKG-fund.

Aktivering og transport

PCI-center skal kontaktes umiddelbart, når STEMI-diagnosen er stillet. Transporten skal prioriteres og organiseres, så unødvendige overflytninger mellem behandlingsenheder undgås. Patienten bør så vidt muligt transporteres direkte til et sygehus med døgnåben PCI-funktion og kan efter aftale køres direkte til kateterisationslaboratoriet uden passage gennem akutmodtagelsen.

Hvis transporttiden gør PCI inden for 120 minutter umulig, skal fibrinolyse gives hurtigst muligt, forudsat at symptomvarigheden er højst 12 timer, og at der ikke er kontraindikationer. Der bør konfereres med PCI-vagten før fibrinolyse. Patienten skal derefter straks overflyttes til PCI-center.

Mislykket fibrinolyse kræver akut rescue-PCI. Tegn på manglende effekt er:

• reduktion af ST-elevationen <50 % inden for 60–90 minutter
• vedvarende eller tiltagende brystsmerter
• forværret iskæmi
• hæmodynamisk ustabilitet
• elektrisk ustabilitet

Efter vellykket fibrinolyse anbefales angiografi med PCI efter behov inden for 2–24 timer. Ved nyopstået eller vedvarende hjertesvigt eller shock skal angiografi udføres akut.

Gennemførelse

Indstik i arteria radialis er standard, medmindre særlige anatomiske eller tekniske forhold taler for en anden adgang. Den infarktrelaterede arterie behandles sædvanligvis med stent under det primære indgreb. Lægemiddeleluerende stents anbefales frem for metalstents uden lægemiddel. Rutinemæssig trombeaspiration før PCI skal ikke udføres.

Parenteral antikoagulation skal gives i forbindelse med indgrebet. Ufraktioneret heparin anvendes rutinemæssigt ved PCI, med vægtjusteret intravenøs bolus 70–100 E/kg i henhold til internationale anbefalinger. Fondaparinux skal ikke anvendes som antikoagulans ved primær PCI. Trombocythæmning gives med acetylsalicylsyre (ASA) og en P2Y12-hæmmer i henhold til lokal protokol og under hensyntagen til blødningsrisiko, tidligere apopleksi eller TIA samt samtidig oral antikoagulation.

Flerkarssygdom og kardiogent shock

Hos hæmodynamisk stabile patienter med flerkarssygdom skal komplet revaskularisering efter vellykket behandling af den infarktrelaterede arterie tilstræbes. PCI af signifikante stenoser i de øvrige koronararterier udføres sædvanligvis som et planlagt senere indgreb. Ved lav anatomisk kompleksitet kan behandling under samme indgreb overvejes. Ved kompleks flerkarssygdom kan elektiv CABG være rimelig.

Ved kardiogent shock skal den akutte PCI begrænses til den infarktrelaterede arterie. Rutinemæssig flerkars-PCI under samme indgreb skal ikke udføres, da dette medfører øget risiko for død eller nyresvigt. Hvis PCI af den infarktrelaterede arterie ikke er mulig eller mislykkes, kan akut CABG komme på tale, særligt når et stort myokardieområde er truet, og kirurgisk revaskularisering er teknisk gennemførlig.

Invasiv strategi og PCI ved NSTE-ACS

Vælg tidspunkt ud fra klinisk risiko

Ved NSTE-ACS betegner en invasiv strategi koronararteriografi med efterfølgende PCI, CABG eller fortsat medicinsk behandling afhængigt af koronaranatomi og klinisk situation. Tidspunktet styres af risikoen for pågående eller tilbagevendende iskæmi.

En tidlig invasiv strategi inden for 24 timer bør overvejes, hvis et af følgende foreligger:

• Bekræftet NSTEMI i henhold til anbefalet algoritme med højsensitivt troponin.
• Dynamiske ST-depressioner, ST-elevationer eller T-takforandringer.
• Forbigående ST-elevation.
• GRACE-risikoscore >140.

Akut koronararteriografi skal ikke forsinkes i afventning af rutinemæssig risikovurdering, når patienten er hæmodynamisk ustabil eller har tilbagevendende hvileiskæmi. Hos patienter med lav klinisk sandsynlighed for akut koronarsyndrom og negativt troponin anbefales en tidlig rutinemæssig invasiv strategi derimod ikke.

Rutinemæssig eller selektiv angiografi

Ved bekræftet NSTEMI anbefales som regel koronararteriografi under indlæggelsen. Det samme gælder ved arbejdsdiagnosen NSTE-ACS og stærk mistanke om ustabil angina. En selektiv strategi indebærer initial medicinsk behandling, og at angiografi forbeholdes patienter, som udvikler hæmodynamisk ustabilitet, tilbagevendende hvileiskæmi eller iskæmi ved non-invasiv provokation.

Rutinemæssig invasiv strategi reducerer først og fremmest sammensatte iskæmiske hændelser, særligt hos højrisikopatienter, men der er ikke påvist en sikker reduktion af totalmortaliteten for hele NSTE-ACS-populationen. Tidlig angiografi inden for 24 timer mindsker risikoen for tilbagevendende eller refraktær iskæmi og forkorter indlæggelsestiden sammenlignet med senere angiografi. Derimod har studier ikke vist nogen tydelig generel reduktion af mortalitet eller ikke-fatalt myokardieinfarkt. Evidensen for den præcise tidsgrænse er delvis usikker, da sammenligningsgruppernes tid til angiografi har varieret mellem studierne.

En invasiv strategi skal individualiseres, når komorbiditet eller skrøbelighed medfører, at risikoen ved angiografi og revaskularisering kan overstige gavnen. Vurder blandt andet nyrefunktion, blødningsrisiko, kognitiv funktion, forventet restlevetid og mulighed for adhærens til den efterfølgende behandling.

PCI efter koronararteriografi

Ved NSTE-ACS med meget høj risiko, som kræver umiddelbar revaskularisering, er PCI sædvanligvis førstevalg, forudsat at anatomien er egnet. Hvis den optimale revaskulariseringsmetode er uafklaret, bør beslutningen træffes af et hjerteteam med klinisk kardiolog, interventionel kardiolog og thoraxkirurg.

Ved NSTE-ACS med flerkarssygdom bør komplet revaskularisering overvejes, også under samme indgreb. Beslutningen skal baseres på koronaranatomi, sygdommens kompleksitet og komorbiditet. PCI kan følge direkte efter den diagnostiske angiografi, når behandlingsindikationen og anatomien er klar.

De tekniske hovedprincipper er:

• Radial adgang er standard, medmindre særlige proceduretekniske forhold taler imod.
• Lægemiddeleluerende stents anbefales frem for metalstents uden lægemiddel.
• Intravaskulær billeddiagnostik med IVUS eller OCT bør overvejes til at guide PCI.
• Ved uafklaret infarktrelateret forandring kan intravaskulær billeddiagnostik overvejes, fortrinsvis OCT.
• Rutinemæssig trombeaspiration anbefales ikke.

ASA-behandling i forbindelse med PCI

Grundprincip og mætningsdosis

ASA er basisbehandling ved PCI og mindsker risikoen for trombedannelse i den behandlede koronararterie og i stenten. Patienter, der gennemgår PCI, skal have en mætningsdosis efterfulgt af daglig vedligeholdelsesbehandling.

Ved akut koronarsyndrom gives ASA hurtigst muligt. Anbefalet peroral mætningsdosis er 150–300 mg. Ved primær PCI kan ASA gives peroralt eller intravenøst. Behandlingen skal ikke forsinkes i afventning af, at koronaranatomien er fastlagt.

Også ved planlagt PCI for kronisk koronarsygdom skal ASA-behandlingen være etableret forud for indgrebet. En lokal instruks angiver Trombyl 160 mg under indlæggelsen, påbegyndt senest et døgn før indgrebet. Præcist præparat og dosering bør følge den aktuelle lokale PCI-instruks.

Kombination med P2Y12-hæmmer

Efter PCI kombineres ASA sædvanligvis med en P2Y12-hæmmer som dobbelt trombocythæmning. Ved akut koronarsyndrom anvendes primært prasugrel eller ticagrelor, mens clopidogrel anvendes, når de mere potente præparater er kontraindicerede, ikke tåles eller ikke er tilgængelige. Clopidogrel kan også komme på tale ved høj blødningsrisiko eller samtidig oral antikoagulationsbehandling.

Tidspunktet for P2Y12-hæmmeren adskiller sig fra tidspunktet for ASA. Ved NSTE-ACS med ukendt koronaranatomi og planlagt tidlig invasiv strategi anbefales rutinemæssig forbehandling med P2Y12-hæmmer ikke. Lægemidlet gives sædvanligvis i kateterisationslaboratoriet, når anatomien er kortlagt, og der er truffet beslutning om PCI. Denne forsigtighed gælder ikke ASA, som skal gives tidligt.

Ved STEMI, der behandles med primær PCI, kan P2Y12-hæmmeren gives før angiografi eller senest ved PCI. ASA skal allerede være givet hurtigst muligt.

Behandling efter PCI

Efter PCI for akut koronarsyndrom er standardbehandlingen ASA sammen med P2Y12-hæmmer i 12 måneder, medmindre blødningsrisikoen er uacceptabel. Derefter har ASA traditionelt været givet vedvarende som enkelt trombocythæmning.

Kortere dobbelt trombocythæmning kan overvejes ved høj blødningsrisiko. Ved udtalt risiko for alvorlig blødning kan seponering af P2Y12-hæmmeren efter 6 måneder overvejes efter STEMI. Alternative behandlingsstrategier indebærer i visse tilfælde, at ASA seponeres allerede efter 1–3 måneder, og at P2Y12-hæmmeren fortsætter som eneste behandling. Valget skal tilpasses individuelt ud fra iskæmisk risiko, blødningsrisiko, stentbehandling og samtidig oral antikoagulation. Nedtrapning af trombocythæmningen i de første 30 dage efter akut koronarsyndrom anbefales ikke.

Blødningsrisiko, overfølsomhed og midlertidig pause

Kontraindikationer, særligt pågående eller uacceptabel blødning, skal vurderes før behandling. Hos cancerpatienter med trombocyttal <10 × 10⁹/L anbefales ASA ikke.

Ved dokumenteret ASA-overfølsomhed angiver en lokal instruks clopidogrel 150 mg første indlæggelsesdøgn, derefter 75 mg dagligt. Behandlingen bør koordineres med PCI-operatøren eller en kardiolog.

ASA bør så vidt muligt ikke seponeres før kirurgi hos patienter med gennemgået myokardieinfarkt, da fortsat behandling mindsker risikoen for perioperativt myokardieinfarkt. Kontakt en kardiolog, hvis patienten har gennemgået PCI eller myokardieinfarkt inden for det seneste år, er i behandling med dobbelt trombocythæmning eller samtidig behandles med antikoagulantia. Hvis en pause er nødvendig, skal den være så kort som muligt og planlægges sammen med den ansvarlige PCI-enhed.

Valg og tidspunkt for P2Y12-hæmmer

Tag udgangspunkt i, om peroral behandling er mulig

Forud for PCI skal valget af P2Y12-hæmmer først tilpasses efter, om patienten kan få peroral behandling. Clopidogrel, ticagrelor og prasugrel er perorale alternativer. Kildematerialet angiver ingen generel rangordning mellem disse præparater. Valget må derfor træffes i henhold til den aktuelle kardiologiske ordination og under hensyntagen til blandt andet planlagt kirurgi eller regional anæstesi.

Cangrelor er en intravenøs P2Y12-hæmmer, som hæmmer både trombocytaktivering og trombocytaggregation. Præparatet er beregnet til patienter, der gennemgår PCI, når peroral behandling med P2Y12-hæmmer ikke er mulig, frem for alt:

• intuberet patient, hvor der ikke kan anlægges sonde
• patient, som ikke kan synke, og hvor der ikke kan anlægges sonde

At patienten er intuberet eller har synkebesvær, er således ikke i sig selv tilstrækkeligt til intravenøs behandling, hvis lægemidler kan administreres via sonde. Cangrelor kommer på tale, når også denne administrationsvej mangler.

Sikkerhedsvurdering før cangrelor

Cangrelor skal ikke gives ved:

• aktiv blødning
• øget blødningsrisiko på grund af nedsat hæmostase
• irreversibel koagulationsforstyrrelse
• nyligt gennemgået større kirurgisk indgreb eller traume
• ukontrolleret svær hypertension
• overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne

Behandlingen kan øge blødningsrisikoen. Særlig forsigtighed kræves ved anamnese med apopleksi eller TIA samt ved svær nyreinsufficiens. Cangrelor anbefales ikke under graviditet.

Koordiner tidspunktet med planlagt kirurgi

Planlagt kirurgi påvirker både valget af præparat, og hvornår behandling kan gives. P2Y12-hæmmere skal seponeres i tilstrækkelig tid før karkirurgiske indgreb, der skal udføres i epidural- eller spinalanæstesi.

Når en P2Y12-hæmmer seponeres af denne grund, angives midlertidig behandling med ASA 75 mg én gang dagligt under indlæggelsen. P2Y12-hæmmeren genoptages, når epiduralkateteret er fjernet.

Der skal altid konfereres med en kardiolog, før dobbelt trombocythæmning, der er påbegyndt på kardiologisk indikation, seponeres forud for kirurgi. Tidlig seponering efter PCI medfører en betydelig risiko for stenttrombose og reinfarkt. Hvis kirurgi planlægges kort tid efter PCI, bør en anden anæstesiform end epidural- eller spinalanæstesi derfor overvejes. Et andet alternativ er at udsætte indgrebet, indtil den planlagte behandling med dobbelt trombocythæmning er afsluttet.

Genoptagelse efter CABG

Efter CABG på grund af akut koronarsygdom, det vil sige NSTEMI, STEMI eller ustabil angina, skal patienter uden kontraindikationer mod ASA eller P2Y12-hæmmer have dobbelt trombocythæmning med start dag 4 efter operationen og behandling i 12 måneder. P2Y12-hæmmer må ikke påbegyndes, før behandlingen med dalteparin er afsluttet.

Patienter i behandling med oral antikoagulation skal ifølge kildematerialet ikke have dobbelt trombocythæmning efter CABG, men kun ASA. Ved tidligere mavesår og samtidig dobbelt trombocythæmning skal der gives protonpumpehæmmer. Til patienter i behandling med clopidogrel angives pantoprazol som valg af protonpumpehæmmer.

DAPT-varighed og individuel blødningsrisiko

Grundstrategi efter PCI

Dobbelt trombocythæmning, DAPT, består af ASA i kombination med en P2Y12-hæmmer. Efter PCI ved akut koronarsyndrom, inklusive STEMI, er grundstrategien 12 måneders DAPT, medmindre blødningsrisikoen er så høj, at den udgør en kontraindikation. Formålet er frem for alt at forebygge stenttrombose og tilbagevendende iskæmiske hændelser.

Risikoen for stenttrombose falder hurtigt i løbet af de første 30 dage, men en for tidlig afbrydelse af DAPT kan medføre alvorlig stenttrombose, særligt efter implantation af lægemiddeleluerende stent. DAPT skal derfor ikke forkortes rutinemæssigt. Ved akut koronarsyndrom anbefales nedtrapning af trombocythæmningen i de første 30 dage ikke.

Efter PCI ved kronisk koronarsygdom kan DAPT gives i op til 12 måneder, men behandlingsvarigheden skal også her tilpasses, hvis risikoen for alvorlig blødning vejer tungere end tromboserisikoen.

Vælg varighed ud fra konkurrerende risici

Beslutningen skal afveje risikoen for stenttrombose og nye koronare hændelser mod risikoen for behandlingsrelateret blødning. Vurderingen foretages ved udskrivelsen og revurderes ved blødning, nyopstået indikation for antikoagulation eller anden tydelig ændring af risikoprofilen.

Forkortelse til 1 måned eller 3–6 måneder er et alternativ til standardbehandlingen, ikke en generel rutine. Evidensen bygger i vid udstrækning på studier, der primært var designet til at påvise forskelle i blødning og ofte var designet til at vise non-inferioritet. De har derfor begrænset evne til at opdage klinisk betydningsfulde forskelle i iskæmiske hændelser. Patienter med den allerhøjeste risiko efter akut koronarsyndrom har desuden ofte været ekskluderet eller underrepræsenteret.

Måder at mindske blødningsrisikoen på

Hvis DAPT skal tilpasses, findes der to hovedstrategier:

• Forkorte behandlingsvarigheden til 1 måned eller 3–6 måneder.
• Skifte fra prasugrel eller ticagrelor til clopidogrel, som har svagere trombocythæmmende effekt og kan være egnet ved høj blødningsrisiko eller hos ældre.

Efter én måneds standardbehandling med DAPT har fortsat behandling med ticagrelor alene i et studie reduceret større blødninger uden øgning af alvorlige kardiovaskulære hændelser. Derimod gav en strategi uden ASA fra dag 0 flere uplanlagte revaskulariseringer og subakutte stenttromboser. Dette taler for, at den tidlige periode efter PCI kræver særlig forsigtighed.

Patienter med høj risiko for gastrointestinal blødning skal have protonpumpehæmmer sammen med DAPT.

Samtidig oral antikoagulation

Ved samtidig indikation for oral antikoagulation skal antikoagulantia kombineres med trombocythæmmende behandling efter individuel vurdering. Efter STEMI med stent kan tripelbehandling overvejes i 1–6 måneder, hvor behandlingsvarigheden bestemmes af risikoen for tilbagevendende koronare hændelser i forhold til blødningsrisikoen. Kombinationen skal ikke fortsætte ukritisk, da hvert yderligere antitrombotisk lægemiddel skærper behovet for regelmæssig revurdering.

PCI og trombocythæmning ved diabetes mellitus

Hvorfor diabetes indebærer højere risiko

Indikationerne for myokardierevaskularisering er grundlæggende de samme hos patienter med og uden diabetes mellitus. Diabetes påvirker derimod både valget af revaskulariseringsmetode og risikovurderingen ved PCI. Efter PCI har patienter med diabetes højere risiko for komplikationer, restenose, sygdomsprogression i ikke-revaskulariserede karsegmenter og stenttrombose.

Den øgede risiko kan forklares med:

• større udbredelse af koronar aterosklerose
• ændret karrespons ved ballondilatation og stentimplantation
• hurtigere progression i ubehandlede koronarsegmenter
• højere trombocytreaktivitet
• protrombotisk miljø med nedsat fibrinolyse
• øget inflammation og karvægsproliferation

Diabetes skal derfor betragtes som en iskæmisk risikomarkør ved planlægning og opfølgning af PCI. Risikoen påvirkes også af stentens størrelse og længde, læsionernes kompleksitet, PCI-teknik, den individuelle effekt af trombocythæmningen og patientens adhærens til behandlingen.

Vælg PCI selektivt ved flerkarssygdom

Ved diabetes og flerkarssygdom giver CABG ofte bedre resultater på mellemlang og lang sigt, da bypass leder blodet forbi større dele af det syge kar i stedet for at behandle enkelte stenoser.

Evidensen for valget af revaskulariseringsmetode stammer hovedsageligt fra patienter med type 2-diabetes. Tilgængelige data taler dog for, at CABG også er PCI overlegen ved type 1-diabetes og flerkarssygdom.

Trombocythæmning ved PCI

Diabetes medfører ikke i sig selv et separat standardregime for trombocythæmning. Patienten behandles med ASA og en P2Y12-hæmmer i henhold til indikationen for PCI, samtidig med at den øgede iskæmiske risiko afvejes mod blødningsrisikoen. Nyere generations lægemiddeleluerende stents skal anvendes frem for metalstents uden lægemiddel for at reducere restenose, myokardieinfarkt og akut stenttrombose.

Sørg særligt for, at patienten:

• har forstået, at trombocythæmningen ikke må afbrydes på eget initiativ
• kan tage de ordinerede lægemidler regelmæssigt
• har en plan forud for kommende kirurgi eller andet invasivt indgreb
• ved, hvor vedkommende skal henvende sig ved blødning eller problemer med medicinindtagelsen

Ved planlagt elektiv kirurgi under igangværende dobbelt trombocythæmning bør operationen så vidt muligt udsættes, indtil dobbeltbehandlingen er afsluttet. Hvis dette ikke er muligt, skal den ansvarlige kardiolog kontaktes. Behandlingspausen skal holdes så kort, som det er klinisk acceptabelt, og planlægges sammen med PCI-operatøren eller den ansvarlige kardiolog.

Hvis peroral P2Y12-hæmmer ikke kan gives, eksempelvis hos en intuberet patient, hvor der ikke kan anlægges sonde, eller hos en patient, som hverken kan synke eller få anlagt sonde, kan intravenøs cangrelor anvendes i forbindelse med PCI. Aktiv blødning eller udtalt øget blødningsrisiko er kontraindikation.

Praktiske kontroller omkring indgrebet

På undersøgelsesdagen kontrolleres B-glukose. Hb, trombocyttal, elektrolytter og kreatinin skal foreligge forud for indgrebet. Diabetes og forhøjet kreatinin begrunder en særlig vurdering af risikoen for forværring af nyrefunktionen efter kontrastmiddel og stillingtagen til væsketilførsel i henhold til lokal instruks. Metformin seponeres i henhold til den angivne lokale PCI-instruks samme morgen, uanset nyrefunktion. Efter PCI monitoreres diurese, indstikssted, perifer puls, blodtryk, puls og EKG.