🚫 Type 2-diabetes og håndtering af kardiovaskulær risiko

Definition og patofysiologi

Type 2-diabetes mellitus (T2DM) er en væsentlig kardiovaskulær risikotilstand. Den er forbundet med en to- til firedobling af den livslange risiko for kardiovaskulær sygdom (CVD) og omtrent en fordobling af den gennemsnitlige kardiovaskulære risiko. De kardiovaskulære manifestationer omfatter aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD), koronararteriesygdom (CAD), myokardieinfarkt, apopleksi, hjertesvigt (HF), atrieflimren (AF), aortasygdom og perifer arteriesygdom (PAD). Diabetes øger desuden risikoen for kronisk nyresygdom (CKD) betydeligt, hvilket i sig selv fremmer kardiovaskulær sygdom og forstærker den kardiovaskulære mortalitet og mortaliteten af alle årsager.

Den overskydende risiko medieres af de kombinerede virkninger af hyperglykæmi, hypertension, dyslipidæmi, adipositas, rygning og andre konventionelle risikofaktorer sammen med diabetes-specifikke vaskulære og metaboliske abnormiteter. Diabetes er forbundet med inflammation, trombose og accelereret aterosklerose. Ved CKD omfatter yderligere mekanismer vaskulær stivhed og accelereret medial forkalkning relateret til forstyrret calcium-fosfat-metabolisme. Patienter med fremskreden CKD er særligt udsatte for strukturelle kardiale abnormiteter, HF og pludselig hjertedød.

Sammenhængen mellem glykæmi og kardiovaskulær sygdom er kompleks. Glykæmisk kontrol er vigtig for forebyggelse af mikrovaskulære komplikationer, men intensiv blodsukkersænkning alene har kun vist ringe eller ingen konsistent effekt på kardiovaskulære komplikationer ved T2DM. Den kardiovaskulære gevinst afhænger i væsentlig grad af en omfattende håndtering af risikofaktorer og, hos relevante patienter, valg af glukosesænkende behandlinger med dokumenterede kardiovaskulære effekter.

Diabetes kan også bidrage til arytmogenese gennem diabetisk neuropati og ugunstige metaboliske effekter, uafhængigt af samtidig CAD, tidligere myokardieinfarkt eller HF. Risikoen for arytmi og pludselig hjertedød bestemmes dog oftest af tilstedeværelsen og sværhedsgraden af den underliggende kardiovaskulære sygdom. Overledningsforstyrrelser og behovet for pacemakerbehandling kan være hyppigere ved T2DM, selv om håndteringen følger de samme principper som hos patienter uden diabetes.

Klinisk præsentation og symptomer

T2DM kan være klinisk stum, mens den vaskulære sygdom progredierer. Mange patienter, der præsenterer sig med CVD, har tidligere udiagnosticeret diabetes; systematisk screening for diabetes anbefales derfor hos patienter med CVD.

De kliniske konsekvenser af diabetes kan manifestere sig gennem enhver større kardiovaskulær fænotype:

• CAD, herunder kroniske og akutte koronare syndromer

• HF på tværs af spektret for venstre ventrikels ejektionsfraktion

• AF og andre arytmier

• Iskæmisk apopleksi

• PAD

• CKD med associerede kardiovaskulære komplikationer

Symptomerne bestemmes af den kardiovaskulære manifestation snarere end af diabetes alene. Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret beskrivelse af symptomer eller en symptombaseret diagnostisk algoritme for de enkelte tilstande. Diabetesrelateret AF kan være ledsaget af større symptombyrde og større AF-byrde, selv om forbedret metabolisk kontrol og behandling af risikofaktorer i kohortestudier er blevet forbundet med færre AF-symptomer og bedre vedligeholdelse af sinusrytmen.

Adipositas, nedsat fysisk kapacitet, hypertension og dyslipidæmi forekommer hyppigt samtidigt og bør betragtes som en del af den kliniske kardiovaskulære fænotype. Vægtreduktion og øget fysisk aktivitet kan forbedre den metaboliske kontrol og den fysiske kapacitet, selv om reduktion i kardiovaskulære hændelser ikke er påvist i alle interventionsstudier.

Vurdering af kardiovaskulær risiko

Screening for kardiovaskulær sygdom og nyresygdom

Alle patienter med diabetes bør vurderes for:

• ASCVD

• Svær målorganskade (TOD)

• HF

• AF

• CKD

• Anden klinisk relevant kardiovaskulær sygdom, herunder PAD

Omvendt bør patienter med CVD screenes systematisk for diabetes, fordi udiagnosticeret T2DM er hyppig og har væsentlige terapeutiske og prognostiske konsekvenser.

Diabetes kombineret med CVD, særligt når diabetes debuterer i en yngre alder, er forbundet med en særlig dårlig prognose. Tilstedeværelsen af CKD øger risikoen yderligere og bør indgå i både risikoklassifikation og valg af behandling.

Risikokategorier

De fleste voksne med T2DM, særligt fra middelalderen og frem, har høj eller meget høj kardiovaskulær risiko. Patienter med svær TOD kan anses for at have meget høj risiko, sammenlignelig med risikoen hos patienter med etableret CVD. De fleste øvrige patienter med T2DM betragtes som havende høj ASCVD-risiko.

En mulig undtagelse er patienten med:

• Kortvarig diabetes, f.eks. mindre end 10 år

• God sygdomskontrol

• Ingen tegn på TOD

• Ingen yderligere ASCVD-risikofaktorer

Sådanne patienter kan anses for at have moderat kardiovaskulær risiko.

Risikoen er heterogen, og behandling af risikofaktorer bør overvejes hos alle patienter med diabetes, som minimum fra 40-årsalderen. Vurderingen bør omfatte komorbiditet, livstidsrisiko, skrøbelighed, forventet behandlingsgevinst og patientens præferencer.

SCORE2-Diabetes

Hos patienter med T2DM, som hverken har symptomgivende ASCVD eller svær TOD, bør den 10-årige kardiovaskulære risiko estimeres ved hjælp af SCORE2-Diabetes. Scoren estimerer risikoen for fatale og ikke-fatale kardiovaskulære hændelser, herunder myokardieinfarkt og apopleksi, og understøtter klassifikation i lav, moderat, høj eller meget høj risiko.

Andre diabetesspecifikke værktøjer omfatter ADVANCE-risikoscoren og UKPDS-risikomotoren. Anvendelsen af disse kræver forsigtighed, fordi de er baseret på ældre kohortedata.

Udredning og fysisk undersøgelse

Vurderingen bør være omfattende og rettet mod identifikation af etableret kardiovaskulær sygdom, svær TOD og modificerbare risikofaktorer. Den bør omfatte vurdering af:

• Rygestatus

• Kropsvægt og adipositas

• Fysisk aktivitet og fysisk kapacitet

• Blodtryk

• Lipidforstyrrelser

• Glykæmisk kontrol

• Kliniske tegn på CAD, HF, AF eller PAD

• Nyresygdom og dens sværhedsgrad

• Diabetesvarighed og komplikationer

• Skrøbelighed og behandlingspræferencer

Fund ved den fysiske undersøgelse er ikke nærmere beskrevet i kildematerialet. Den kliniske undersøgelse bør derfor forstås som en del af en bredere vurdering for kardiovaskulær og renal sygdom snarere end som en diabetes-specifik undersøgelsesprotokol.

Diagnostik

Elektrokardiografi og rytmevurdering

Kildematerialet indeholder ikke en detaljeret EKG-strategi til vurdering af kardiovaskulær risiko ved T2DM. Diabetes er forbundet med øget risiko for AF, ventrikulære arytmier, pludselig hjertedød og overledningsforstyrrelser. Risikoen for AF påvirkes af hypertension, CAD, tidligere myokardieinfarkt, HF, apopleksi, glukosekontrol og diabetisk neuropati.

Kardial billeddiagnostik og funktionel vurdering

Kildematerialet angiver ikke en universel billeddiagnostisk protokol for asymptomatiske patienter med diabetes. Billeddiagnostik og funktionel testning bør styres af den formodede kardiovaskulære manifestation, den kliniske risiko og symptomerne.

Vurdering for HF er særlig vigtig, fordi diabetes øger risikoen for HF, og SGLT2-hæmmere reducerer HF-indlæggelser på tværs af spektret for ejektionsfraktion. Kildematerialet henviser til en diagnostisk algoritme for HF, men gengiver ikke de specifikke diagnostiske trin.

Vurdering af koronar- og perifer karsygdom

Patienter med diabetes og etableret CAD kræver omfattende sekundær profylakse. Beslutninger om invasiv udredning og revaskularisering bør baseres på den kliniske præsentation og koronaranatomien. Ved multikarsygdom er diabetes en vigtig faktor ved valg af revaskulariseringsstrategi, men kildematerialet indeholder ikke en procedurealgoritme eller numeriske tærskelværdier.

Udredning for PAD anbefales også som en del af den kardiovaskulære vurdering, selv om de specifikke diagnostiske undersøgelser og tærskelværdier ikke er beskrevet i kildematerialet.

Biomarkører og laboratoriefund

Glykosyleret hæmoglobin

HbA1c er central ved vurdering af den glykæmiske kontrol og indgår i nogle diabetesspecifikke kardiovaskulære risikomodeller. Glykæmiske målsætninger bør individualiseres. Et næsten normalt HbA1c-niveau under 6.5% eller 53 mmol/mol beskrives som optimalt med henblik på at minimere mikrovaskulære komplikationer, mens et mindre stringent mål på ≤8% kan være passende for ældre patienter og patienter med etableret kardiovaskulær sygdom.

Det bør ikke forventes, at intensiv sænkning af HbA1c alene reducerer kardiovaskulære hændelser ved T2DM.

Lipidmålinger

Lipidvurdering er essentiel, fordi dyslipidæmi er en væsentlig modificerbar kardiovaskulær risikofaktor. Den primære lipidparameter, der anvendes ved behandlingen, er LDL-kolesterol (LDL-C). Non-HDL-kolesterol og apolipoprotein B er også relevante mål ved kardiovaskulær behandling, selv om specifikke behandlingsgrænser ikke er angivet i kildematerialet.

Det terapeutiske mål ved diabetes og CKD er at opnå den største sikre absolutte reduktion i LDL-C. CKD kan dæmpe den relative gevinst pr. enhedsreduktion i LDL-C, hvilket gør intensiv lipidsænkning særligt relevant hos patienter med høj absolut risiko.

Vurdering af nyrefunktion

Udredning for nyresygdom bør omfatte estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) og urin-albumin/kreatinin-ratio (UACR). Disse mål bestemmer CKD-sværhedsgraden, den kardiovaskulære risiko og muligheden for behandling med f.eks. SGLT2-hæmmere og finerenon.

Kildematerialet angiver følgende kriterier for anvendelse af finerenon ved T2DM med CKD:

• eGFR >60 mL/min/1.73 m2 med UACR ≥34 mg/mmol (≥300 mg/g), eller

• eGFR 25–60 mL/min/1.73 m2 med UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g)

Kalium skal monitoreres, fordi mineralokortikoidreceptorantagonister kan medføre hyperkaliæmi. De afgørende finerenonstudier ekskluderede patienter med kalium >4.8 mmol/L.

Behandling og håndtering

Livsstil og håndtering af risikofaktorer

Livsstilsintervention er grundlaget for kardiovaskulær forebyggelse og bør individualiseres gennem patientcentreret kommunikation.

Rygestop

Rygestop er et primært behandlingsmål hos patienter med diabetes og CVD. Rygning bør adresseres rutinemæssigt og aktivt frem for at blive betragtet som et sekundært forhold.

Fysisk aktivitet

Motion bør introduceres hos alle patienter med CVD og T2DM efter princippet om, at hvert skridt tæller. Øget daglig fysisk aktivitet, suppleret med strukturerede motionssessioner, hvor det er relevant, forbedrer den fysiske kapacitet og den metaboliske kontrol.

Hos patienter med adipositas og T2DM bør øget fysisk aktivitet kombineres med vægtreduktion. Træningsinterventioner kan forbedre den fysiske kapacitet, selv når ændringer i konventionelle kardiovaskulære risikofaktorer ikke er signifikante.

Vægtbehandling

Vægtreduktion er en central del af behandlingen ved adipositas og T2DM. Et struktureret livsstilsprogram med ernæringsrådgivning, måltidserstatning og motion medførte et betydeligt vægttab og forbedrede HbA1c og blodtryk i den citerede studiepopulation, selv om disse effekter aftog over tid blandt deltagere med dårlig adhærens.

Et vægttab på mindst 10% efter ét år var forbundet med lavere efterfølgende mortalitet ved langtidsopfølgning. Reduktioner i kropsfedt var forbundet med lavere risiko for både HF med reduceret ejektionsfraktion og HF med bevaret ejektionsfraktion, mens reduktioner i taljeomfang var forbundet med lavere risiko for HF med bevaret ejektionsfraktion.

Nogle intensive vægtbehandlingsprogrammer kan medføre remission til en ikke-diabetisk tilstand med seponering af glukosesænkende lægemidler hos en betydelig andel af patienterne efter ét år.

Kost

Et middelhavskostmønster suppleret med olivenolie og/eller nødder reducerer incidensen af større kardiovaskulære hændelser hos patienter med CVD. Ernæringsmæssig behandling bør integreres i den samlede strategi for håndtering af risikofaktorer frem for at blive betragtet isoleret fra vægt, fysisk aktivitet, blodtryk og lipidbehandling.

Blodtryk

Hypertension er hyppig ved diabetes og omtrent fordobler den mellem- til langsigtede risiko for større kardiovaskulære hændelser sammenlignet med patienter uden diabetes. Blodtrykskontrol er derfor en central del af forebyggelsen.

Kildematerialet angiver ikke et universelt blodtryksmål eller individuelle lægemiddeldoser. Behandlingen bør integreres med håndteringen af lipidforstyrrelser, adipositas, glykæmi og nyresygdom.

Glukosesænkende behandling

Generelle principper

Hos patienter med T2DM og ASCVD, svær TOD eller høj kardiovaskulær risiko anbefales en SGLT2-hæmmer eller GLP-1-receptoragonist som førstelinjemonoterapi i henhold til de citerede europæiske og amerikanske anbefalinger. Dette repræsenterer et skift fra den tidligere praksis, hvor metformin universelt blev anvendt som initial behandling.

Hos patienter med etableret CAD anbefales SGLT2-hæmmere og/eller GLP-1-receptoragonister for at reducere kardiovaskulære hændelser som supplement til livsstilsændringer og standardbehandling af blodtryk og lipider.

Behandlingen bør vælges ud fra:

• Etableret ASCVD eller CAD

• HF

• CKD

• Kategori for kardiovaskulær risiko

• Adipositas og behovet for vægttab

• Nyrefunktion

• Tolerabilitet og bivirkninger

• Patientens præferencer og behandlingsbyrde

SGLT2-hæmmere

SGLT2-hæmmere reducerer glukoseniveauet gennem glukosuri og har samtidig diuretiske og natriuretiske effekter. Deres kardiovaskulære effekter omfatter en betydelig reduktion i HF-indlæggelser og forbedrede renale udfald. Gevinsterne med hensyn til HF-indlæggelse eller kardiovaskulær død synes at være bevaret på tværs af eGFR-niveauer i de beskrevne studiepopulationer.

Hos patienter med T2DM og CKD bør SGLT2-hæmmere initieres sammen med en ACE-hæmmer eller angiotensinreceptorblokker efter det første kliniske tegn på CKD. De kan initieres ned til mindst en eGFR på 20 mL/min/1.73 m2 og fortsættes, indtil nyreerstattende behandling er nødvendig, selv om deres glukosesænkende effekt er markant reduceret ved lav eGFR.

SGLT2-hæmmere reducerer også incidensen af AF. Samlede data citeret i kildematerialet viste en 18% reduktion i AF-incidens i diabetesstudier og reduktioner på op til 37% i HF-populationer med eller uden diabetes.

Hos patienter med T1DM og CKD er balancen mellem den potentielle kardiovaskulære og renale gevinst og den høje absolutte risiko for ketoacidose fortsat usikker.

Kildematerialet angiver ikke doseringsregimer for de enkelte SGLT2-hæmmere.

GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonister reducerer større kardiovaskulære hændelser i udvalgte populationer med T2DM og øget kardiovaskulær risiko. Liraglutid og semaglutid har i de citerede outcome-studier vist kardiovaskulær gevinst, og semaglutid har desuden vist reno- og kardiovaskulær beskyttelse hos patienter med diabetes og CKD.

GLP-1-receptoragonister er særligt relevante, når vægtreduktion er et væsentligt behandlingsmål. Gastrointestinale bivirkninger forekommer hyppigere end ved SGLT2-hæmmere og kan bidrage til det større vægttab, der er forbundet med denne lægemiddelklasse.

Kildematerialet angiver ikke doser for liraglutid, semaglutid eller andre GLP-1-receptoragonister.

Andre glukosesænkende behandlinger

De kardiovaskulære effekter af glukosesænkende lægemidler er heterogene.

• Metformin er i observationsstudier forbundet med lavere incidens af AF, men dets samlede kardiovaskulære effekt er ikke i kildematerialet fastslået som grundlag for universel førstelinjebehandling.

• Sulfonylurinstoffer er i de citerede data konsekvent blevet forbundet med øget risiko for AF.

• Insulin kan fremme adipogenese og kardial fibrose og er ikke blevet præsenteret som en strategi til reduktion af kardiovaskulær risiko.

• Dipeptidylpeptidase-4-hæmmere og flere andre glukosesænkende behandlinger er blevet undersøgt i kardiovaskulære outcome-studier, men kildematerialet fastslår ikke en ensartet kardiovaskulær gevinst for klassen.

• Pioglitazon har dokumenteret gevinst efter iskæmisk apopleksi eller transitorisk iskæmisk anfald hos udvalgte patienter med insulinresistens, men dets rolle i den generelle håndtering af kardiovaskulær risiko ved T2DM er ikke defineret her.

• Intensiv blodsukkersænkning bør ikke anvendes med forventning om at reducere kardiovaskulære hændelser uafhængigt af omfattende behandling af risikofaktorer.

Lipidbehandling

Statinbaseret behandling reducerer større aterosklerotiske hændelser hos patienter med CKD, diabetes og etableret kardiovaskulær risiko. Den bremser ikke CKD-progressionen væsentligt.

Intensiv LDL-C-sænkning med statiner alene eller i kombination med ezetimib er vist at være sikker i de citerede CKD-populationer. Hos patienter med CKD i stadium G3 var LDL-C-sænkningen med evolocumab bevaret, og den kardiovaskulære gevinst syntes ikke at være påvirket af den initiale eGFR.

Når LDL-C fortsat ikke er tilstrækkeligt kontrolleret trods statinbehandling, omfatter yderligere behandlinger med outcome-data:

• Ezetimib

• PCSK9-hæmmere, herunder evolocumab og alirocumab

• Inclisiran

• Bempedoinsyre hos statinintolerante patienter

Kildematerialet angiver ikke lægemiddeldoser eller specifikke numeriske LDL-C-mål. Det understreger, at man bør tilstræbe den største sikre absolutte reduktion i LDL-C i henhold til den kardiovaskulære risiko.

Hæmning af renin-angiotensin-systemet og finerenon

ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere

Blokade af renin-angiotensin-systemet (RAS) med en ACE-hæmmer eller en angiotensinreceptorblokker reducerer progressionen til nyresvigt hos patienter med diabetes og manifest nefropati. ARB’er bremser også progressionen fra mikroalbuminuri til manifest nefropati.

RAS-hæmning anbefales, når CKD er klinisk diagnosticeret. Kombination af en ACE-hæmmer og en ARB anbefales ikke, fordi den øger risikoen for hyperkaliæmi og akut nyreskade uden at give yderligere dokumenteret gevinst med hensyn til nyresvigt eller kardiovaskulære udfald.

Kombination med SGLT2-hæmmer

Kombination af en SGLT2-hæmmer med en ACE-hæmmer eller ARB reducerer risikoen for nyresvigt og HF-indlæggelse hos patienter med T2DM og CKD. Tilgængelige subgruppeanalyser tyder på, at kombination af en SGLT2-hæmmer med en mineralokortikoidreceptorantagonist ikke ændrer de væsentligste sikkerhedsresultater i betydelig grad, selv om evidensen fortsat er begrænset.

Finerenon

Finerenon, en non-steroid mineralokortikoidreceptorantagonist, reducerer renale udfald og det kombinerede kardiovaskulære udfald bestående af kardiovaskulær død, ikke-fatalt myokardieinfarkt, ikke-fatal apopleksi eller HF-indlæggelse hos patienter med T2DM og CKD, som allerede får maksimal behandling med ACE-hæmmer eller ARB.

Det anbefales som supplement til RAS-hæmning hos patienter, der opfylder de ovenfor beskrevne eGFR- og albuminurikriterier. Kaliummonitorering er obligatorisk på grund af risikoen for hyperkaliæmi.

Kildematerialet angiver ikke dosering af finerenon eller en detaljeret kaliumbaseret titreringsplan.

Trombocythæmmende og antitrombotisk behandling

Patienter med diabetes har ændret trombocytaktivering og øget aterotrombotisk risiko. Aspirin til primær forebyggelse kræver imidlertid nøje overvejelse, fordi balancen mellem den kardiovaskulære gevinst og blødningsrisikoen er usikker. Kildematerialet indeholder ikke en universel anbefaling om aspirin til primær forebyggelse eller en dosis.

Hos patienter med etableret CAD, akut koronart syndrom eller koronar intervention bør trombocythæmmende behandling følge de relevante anbefalinger for akutte og kroniske koronare syndromer. Ticagrelor er undersøgt hos patienter med diabetes og stabil CAD, som tidligere havde gennemgået perkutan koronar intervention, men valg og varighed af behandlingen afhænger af den koronare præsentation, revaskulariseringsstrategien og blødningsrisikoen.

Kildematerialet angiver ikke doser af trombocythæmmende lægemidler eller komplette behandlingsvarigheder.

Håndtering af etableret koronarsygdom

Håndtering af diabetes med etableret CAD bør begynde med:

• Et sundt kostmønster

• Vægtbehandling

• Fysisk aktivitet

• Rygestop

• Blodtrykskontrol

• Intensiv lipidbehandling

• Relevant glukosesænkende behandling

SGLT2-hæmmere og/eller GLP-1-receptoragonister anbefales ved T2DM med CAD for at reducere kardiovaskulære hændelser. Standardbehandling af CAD, herunder trombocythæmmende, antihypertensiv og lipidsænkende behandling, hvor dette er indiceret, er fortsat nødvendig; nyere glukosesænkende behandlinger er supplerende og ikke substituerende behandlinger.

Ved stabil koronarsygdom bør en initial konservativ eller invasiv strategi individualiseres. Hos patienter med diabetes og multikarsygdom kræver valget mellem koronar bypass-operation og perkutan koronar intervention overvejelse af koronarsygdommens udbredelse og kompleksitet samt den samlede kliniske situation. Kildematerialet indeholder ikke specifikke anatomiske tærskelværdier eller proceduremæssige doseringsanbefalinger.

Håndtering af hjertesvigt

Diabetes øger risikoen for HF, og CKD øger denne risiko yderligere. SGLT2-hæmmere anbefales hos patienter med diabetes og kronisk HF uanset venstre ventrikels ejektionsfraktion for at reducere HF-indlæggelser.

Kildematerialet indeholder ikke et komplet HF-lægemiddelregime, doser eller et detaljeret forløb for akut dekompensation. Det understøtter dog anvendelsen af SGLT2-hæmmere som kardiovaskulær og HF-rettet behandling uafhængigt af deres glukosesænkende effekt.

Håndtering af atrieflimren og arytmier

Håndtering af diabetesrelateret kardiovaskulær risiko kan reducere AF-symptomer og AF-byrde og kan fremme vedligeholdelse af sinusrytmen. Den robuste evidens er imidlertid begrænset, og forskellige glukosesænkende behandlinger har varierende sammenhæng med AF.

Vigtige overvejelser omfatter:

• Intensiv sænkning af HbA1c til <6.0% eller <42 mmol/mol forebyggede ikke nyopstået AF.

• Sulfonylurinstoffer er konsekvent blevet forbundet med øget risiko for AF.

• Metformin er i observationsstudier blevet forbundet med lavere incidens af AF.

• SGLT2-hæmmere kan reducere nyopstået AF hos personer med diabetes og HF samt hos personer med HF uden diabetes.

• Omfattende behandling af adipositas, hypertension, dyslipidæmi og andre komorbiditeter er essentiel.

Diabetes kan øge risikoen for overledningsforstyrrelser og behovet for pacemaker, men den generelle håndtering af disse problemer bør ikke adskille sig fra håndteringen hos patienter uden diabetes.

Kildematerialet beskriver ikke kriterier for antikoagulationsbehandling, doser af antiarytmika eller ablationsstrategier.

Retningslinjeanbefalinger

De væsentligste anbefalinger, der understøttes af kildematerialet, er sammenfattet nedenfor.

Intensivering af behandlingen af risikofaktorer bør individualiseres gennem fælles beslutningstagning under hensyntagen til 10-års- og livstidsrisiko, komorbiditet, skrøbelighed, forventet gevinst og patientens præferencer.

Prognose og opfølgning

Diabetes forværrer prognosen ved CAD, apopleksi, HF, AF og PAD. Samtidig diabetes og kardiovaskulær eller renal sygdom øger den kardiovaskulære mortalitet og mortaliteten af alle årsager betydeligt. Risikoen er særlig høj hos patienter med svær TOD, CKD, etableret ASCVD eller tidligt debuterende diabetes.

Opfølgningen bør være kontinuerlig og multifaktoriel. Den bør omfatte fornyet vurdering af:

• Kardiovaskulære symptomer og nye manifestationer af ASCVD

• HF-symptomer og klinisk status

• AF og andre arytmier, når det er klinisk indiceret

• Blodtryk

• Vægt, fysisk aktivitet og rygestatus

• HbA1c og den samlede glykæmiske behandling

• Lipidniveauer og behandlingsrespons

• eGFR og UACR

• S- kalium ved anvendelse af finerenon eller andre behandlinger forbundet med hyperkaliæmi

• Behandlingsadhærens, tolerabilitet og patientens prioriteter

Langtidsgevinsten afhænger af vedvarende gennemførelse. Effekten af livsstilsinterventioner kan aftage, når adhærensen reduceres, mens farmakologiske strategier bør revurderes og titreres trinvist i henhold til den kardiovaskulære, renale og metaboliske risiko.

En tværfaglig tilgang anbefales. Koordination mellem kardiologi, diabetologi, almen praksis, nefrologi og andre relevante specialer understøtter fælles beslutningstagning og individualiseret behandling med det dobbelte mål at forbedre prognosen og bevare den helbredsrelaterede livskvalitet.