🚫 Koronar CT-angiografi og CAD-RADS-rapportering

Definition og klinisk rolle

Koronar computertomografisk angiografi (CCTA) er en non-invasiv anatomisk undersøgelse, der fremstiller lumen i koronararterierne, aterosklerotisk plak samt sværhedsgrad og udbredelse af koronare stenoser. Moderne hjerte-CT kan indsamle et tredimensionelt datasæt af hjertet på cirka 5–15 sekunder med submillimeter-spatial opløsning. Jodholdigt kontraststof er generelt nødvendigt ved koronarangiografi, fordi den intrinsiske kontrast mellem hjertekamrene, blodvolumenet og de vaskulære strukturer er begrænset.

CCTA er blevet en vigtig førstelinjeundersøgelse hos udvalgte patienter med mistænkt koronararteriesygdom (CAD), særligt patienter med stabile brystsmerter, uden tidligere diagnosticeret CAD og med lav klinisk sandsynlighed for obstruktiv sygdom, når der forventes god billedkvalitet. CCTA er også et alternativ til invasiv koronarangiografi (ICA) til udelukkelse af non-ST-elevations-akut koronarsyndrom (NSTE-ACS) hos patienter med lav til intermediær sandsynlighed for CAD, når hjertetroponin og/eller EKG er normalt eller inkonklusivt.

CCTA’s vigtigste diagnostiske styrke er evnen til med høj sensitivitet og høj negativ prædiktiv værdi at udelukke signifikant anatomisk CAD, særligt når sygdomsprævalensen er lav. Undersøgelsen identificerer også non-obstruktiv plak, som kan have væsentlige prognostiske og præventive implikationer, selv når stenosen ikke er flowbegrænsende.

CCTA skal skelnes fra scoring af koronararteriekalk (CAC). CAC-billeddannelse er en hurtig CT-undersøgelse uden kontraststof og med lav stråledosis, som kvantificerer koronar forkalkning, mens CCTA anvender jodholdigt kontraststof til vurdering af koronarlumen og plakkets morfologi.

Patofysiologisk og billeddiagnostisk grundlag

CT genererer tværsnitsbilleder ud fra målinger af røntgenattenuering foretaget i flere vinkler. Vævsattenuering udtrykkes relativt til vand i Hounsfield-enheder. Knogle har høj attenuering, luft har meget lav attenuering, mens blod og myokardium har intermediære værdier. Jodholdigt kontraststof øger attenueringen i blodvolumenet og muliggør afgrænsning af koronarlumen.

Koronar billeddannelse er teknisk krævende, fordi karene er små og påvirkes af både hjerte- og respirationsbevægelser. Billedkvaliteten forbedres derfor ved:

• Langsom og regelmæssig hjertefrekvens

• Tilstrækkelig respirationspausering

• EKG-synkroniseret dataindsamling

• Korrekt timing af intravenøst jodholdigt kontraststof

• Sublingual nitroglycerin umiddelbart før kontraststofadministration for at udvide koronarlumen

• Moderne scannere, generelt inklusive 64-slice-teknologi eller nyere

• Et erfarent billeddiagnostisk team

Prospektiv EKG-triggeret aksial dataindsamling har reduceret stråleeksponeringen sammenlignet med tidligere teknikker. Stråleeksponeringen afhænger af protokol og scanner; CAC-scanning er forbundet med en særlig lav dosis på cirka 1–2 mSv, mens moderne kombineret angiografi af koronararterier, lunger og aorta i egnede situationer kan udføres med mindre end 5 mSv.

Klinisk præsentation og indikationer

CCTA er relevant ved flere kliniske præsentationer.

Stabile brystsmerter

CCTA anbefales som initial undersøgelse ved diagnostik af CAD hos stabile patienter med:

• Lav klinisk sandsynlighed eller ingen tidligere diagnosticeret CAD

• Forhold, der taler for, at billeddannelse af god kvalitet kan opnås

Undersøgelsen er særligt nyttig, når det kliniske spørgsmål er, om CAD er til stede, og når en anatomisk undersøgelse foretrækkes frem for en initial funktionel test. CCTA kan være fordelagtig hos voksne under 65 år og hos patienter med lavere mistanke om obstruktiv sygdom.

Patienter uden plak eller stenose på CCTA bør beroliges, og ikke-aterosklerotiske årsager til symptomerne bør overvejes. Når der foreligger plak, men stenosen er minimal eller let, er det også usandsynligt, at symptomerne skyldes flowbegrænsende epikardiel sygdom, og alternative årsager bør fortsat overvejes.

Akutte brystsmerter og mistænkt NSTE-ACS

CCTA kan anvendes som alternativ til ICA til udelukkelse af NSTE-ACS hos patienter med lav til intermediær sandsynlighed for CAD, når troponin- og/eller EKG-fund er normale eller inkonklusive. I akutmodtagelsespopulationer med lav til intermediær risiko har CCTA været forbundet med reducerede omkostninger i akutmodtagelsen og kortere indlæggelsestid uden forskel i dødelighed eller genindlæggelse i de citerede randomiserede data. Nyere data har desuden vist, at en strategi med CCTA som initial undersøgelse kan reducere behovet for invasiv angiografi hos udvalgte patienter med mistænkt myokardieinfarkt.

CCTA bør ikke erstatte den kliniske vurdering, serielle EKG’er, hurtig biomarkørtestning og strukturerede kliniske beslutningsalgoritmer. Hos patienter med akutte brystsmerter kan muligheden for lungeemboli, aortadissektion eller andre ikke-koronare årsager påvirke valget af CT-protokol.

Præoperativ vurdering

Rollen for præoperativ CCTA før ikke-kardiel kirurgi er fortsat selektiv. Hos patienter med tidligere CAD eller risikofaktorer for CAD eller med tidligere kongestivt hjertesvigt forbedrede CCTA estimeringen af postoperativ kardiovaskulær død og non-fatalt myokardieinfarkt, når undersøgelsen blev føjet til Revised Cardiac Risk Index. CCTA medførte dog også en betydelig overestimering af risikoen blandt patienter, som ikke fik det primære endepunkt.

CCTA kombineret med CT-baseret fraktionel flowreserve (FFR-CT) har identificeret funktionelt svære koronare stenoser hos asymptomatiske patienter, der skulle gennemgå karotisendarterektomi eller perifer karkirurgi. Præoperativ koronarangiografi og revaskularisering bør imidlertid følge de samme indikationer som uden for den kirurgiske kontekst. Rutinemæssig invasiv angiografi kan medføre proceduremæssig risiko og uforudsigelige forsinkelser af kirurgien.

Strukturel og valvulær hjertesygdom

Hjerte-CT anvendes hyppigt til procedureplanlægning før transkateter aorta- eller mitralklapimplantation. Undersøgelsen kan vurdere:

• Aortarods- og klapanatomi

• Ventrikelstørrelse og -funktion

• De store kar

• Koronararterier og kollateralkar

• Proteseklappernes struktur og funktion

• Paravalvulære komplikationer

• Hjerteprocesser og udvalgte ekstrakardiale strukturer

Hos patienter, der udredes med henblik på transkateter aortaklapimplantation (TAVI), har CCTA høj sensitivitet, men mere moderat specificitet for obstruktiv CAD, fordi svær aortaklapsygdom ofte ledsages af udtalt koronarforkalkning og atrieflimren. Hvis den CCTA, der er udført som led i standardudredningen før TAVI, har tilstrækkelig kvalitet til at udelukke relevant CAD, bør det overvejes at undlade invasiv koronarangiografi.

Vurdering før undersøgelsen

Før henvisning til CCTA bør følgende vurderes:

• Hjertefrekvens og rytme: En langsom, regelmæssig rytme er ønskelig. Takykardi, som ikke kan kontrolleres tilstrækkeligt, reducerer nøjagtigheden.

• Evnen til at følge instruktioner om respirationspausering: Respirationsbevægelser kan forringe vurderingen af koronararterierne.

• Nyrefunktion: Nyrefunktionen bør vurderes før administration af jodholdigt kontraststof.

• Kontraststofallergi: Tidligere allergi over for kontraststoffer bør afklares.

• Koronarforkalkning: Udtalt forkalkning reducerer fortolkningsmulighederne på grund af blooming-artefakt.

• Tidligere koronare stents: Vurdering af stents kan være begrænset af artefakter, selv om nyere fotontællende CT-teknologi kan forbedre visualiseringen.

• Scanner- og institutionskapacitet: Billeddannelse af høj kvalitet kræver passende moderne CT-teknologi og et erfarent team.

Præmedicinering med betablokker, administreret peroralt eller intravenøst, når det er relevant, kan anvendes til at sænke hjertefrekvensen. Egnetheden til en sådan behandling bør overvejes før undersøgelsen. Kildematerialet angiver ikke specifikke betablokkerregimer eller doseringsplaner.

CCTA er mindre nyttig ved:

• Dårligt kontrolleret takykardi

• Udtalt koronarforkalkning

• Omfattende stentrelaterede artefakter

• Manglende evne til at medvirke til respirationspausering

• Tekniske begrænsninger relateret til temporal eller spatial opløsning

Hos ældre patienter med udtalt forkalkning kan funktionel testning være at foretrække.

Diagnostisk vurdering

Scoring af koronararteriekalk

CAC-scoring udføres uden jodholdigt kontraststof. Metoden påviser forkalket koronar aterosklerose og kan understøtte beslutninger om præventiv behandling, særligt statiner og aspirin, hos udvalgte patienter uden kendt CAD, når den kardiovaskulære risiko eller indikationen for lipidsænkende behandling er usikker.

Agatston-scoren kan kategoriseres således:

CAC-scorer kan også normaliseres efter alder og køn og rapporteres som percentilværdier.

En CAC-score på nul, særligt hos patienter med stabile symptomer, er forbundet med lav sandsynlighed for obstruktiv CAD, og yderligere udredning er muligvis ikke nødvendig hos passende udvalgte lavrisikopatienter. CAC kan også påvises tilfældigt ved ikke-gatede CT-undersøgelser af thorax og kan give yderligere information om den kardiovaskulære risiko.

CAC-scoring er ikke det samme som CCTA. Metoden kvantificerer forkalkning, men visualiserer ikke direkte koronarlumen, ikke-forkalket plak eller stenose.

CCTA-dataindsamling og fortolkning

En standard koronar CT-undersøgelse omfatter:

• EKG-synkronisering

• Vægtbaseret og korrekt timet intravenøst jodholdigt kontraststof

• Respirationspausering

• Kontrol af hjertefrekvensen, når det er nødvendigt

• Sublingual nitroglycerin for at udvide koronarlumen

• Tredimensionel efterbehandling til vurdering af koronar anatomi og stenoser

CCTA kan fremstille:

• Tilstedeværelse eller fravær af CAD

• Koronar plakbyrde

• Forkalket og ikke-forkalket plak

• Højrisikokendetegn ved plak

• Stenosens lokalisation og sværhedsgrad

• Proksimal og distal sygdomsudbredelse

• Koronare stents, når de teknisk kan vurderes

• Ventrikelfunktion

Undersøgelsen kan også give oplysninger om perikardiet, lungerne, den opadstigende aorta, lungearterierne og andre strukturer. Alternative årsager til brystsmerter, som kan identificeres ved hjerte-CT, omfatter lungeemboli, lungeinfarkt, aortadissektion, perikardieansamling, hiatushernie og dilatation af lungearterien.

Diagnostisk nøjagtighed

Sammenholdt med invasiv angiografi har CCTA vist høj sensitivitet for stenoser større end 50 %. I en metaanalyse var sensitiviteten 97 % og specificiteten 78 %. For funktionelt signifikant CAD defineret ved invasiv FFR ≤0.80 var sensitiviteten 93 % og specificiteten 53 %.

I en prospektiv sammenligning af flere non-invasive tests viste CCTA en sensitivitet på 91 % og en specificitet på 92 % for signifikant CAD defineret ved invasiv angiografi. I en anden direkte sammenligning, hvor invasiv FFR ≤0.80 blev anvendt som referencestandard, havde CCTA en sensitivitet på 90 %.

Disse resultater understøtter CCTA som en sensitiv anatomisk test og en effektiv udelukkelsesundersøgelse. Evnen til at identificere læsionsspecifik iskæmi er mere begrænset, og anatomisk stenose dokumenterer ikke nødvendigvis hæmodynamisk betydning.

CT-baseret fraktionel flowreserve

FFR-CT anvender computerbaserede algoritmer på CCTA-data til at estimere læsionsspecifik koronar flow. Metoden kan være nyttig ved læsioner med usikker hæmodynamisk betydning. En normal FFR-CT kan bidrage til at undgå unødvendig invasiv angiografi.

Ved intermediære læsioner, særligt i proksimale eller midtkarsegmenter, understøtter gældende vejledning, at FFR-CT eller anden funktionel vurdering overvejes. FFR-CT kan også indgå i den præoperative vurdering hos udvalgte patienter.

CT-myokardieperfusion

Stress-myokardieperfusion med CT giver anatomiske og fysiologiske oplysninger i én protokol. Undersøgelsen kan kombineres med CCTA, og den rapporterede stråleeksponering svarer til den ved nuklearmedicinsk perfusionsbilleddannelse. I det citerede multicenterstudie havde CT-perfusion en sensitivitet på 88 % og en specificitet på 55 % for CAD defineret ved mindst 50 % stenose, sammenlignet med en sensitivitet på 62 % og en specificitet på 67 % for SPECT.

Fotontællende CT

Fotontællende CT-detektorer muliggør højere spatial opløsning. Dette kan forbedre visualiseringen af koronare stents og reducere calcium-blooming-artefakter. Ultra-højopløselig billeddannelse har vist evne til at skelne let sygdom fra okklusion i svært forkalkede kar, selv om den kliniske rolle for disse nyere teknikker fortsat udvikler sig.

Andre anvendelser af hjerte-CT

Aortastenose

Sværhedsgraden af aortastenose kan vurderes ved hjælp af Agatston-score for aortaklappen. Værdier over 2065 hos mænd og over 1274 hos kvinder er rapporteret at give god diskrimination for svær aortastenose og at identificere patienter med dårlig prognose.

Direkte planimetri ved fligspidserne kan måle aortaklaparealet. Faseopdelt billeddannelse kan også identificere aortaklapslukning under diastolen og dermed understøtte vurderingen af aortainsufficiens. Direkte planimetri af regurgitationsåbningen kan anvendes til at estimere sværhedsgraden af aortainsufficiens.

Proteseklapper

CCT er særligt værdifuld, når ekkokardiografi er begrænset af artefakter fra proteseklappen. Undersøgelsen kan vurdere:

• Trombose på proteseklap

• Hypoattenueret fligfortykkelse (HALT)

• Reduceret fligbevægelse, også kaldet hypoattenuation affecting motion (HAM)

• Pannus

• Åbning og lukning af mekaniske proteseklapflige

• Paravalvulært pseudoaneurisme

• Absces

• Fistel

• Andre komplikationer til proteseklapendokarditis

HALT ses som meniskformet hypoattenueret fortykkelse af klapfligen, generelt mest udtalt ved fligbasis frem for centralt. Rapporten bør angive lokalisation, longitudinel udbredelse og tykkelse samt oplyse, om der foreligger nedsat fligbevægelse.

De fleste tilfælde af HALT med nedsat fligbevægelse er formentlig subkliniske. Peroral antikoagulationsbehandling er forbundet med lavere forekomst af HALT eller HAM, og opstart af peroral antikoagulationsbehandling efter påvisning er forbundet med reduktion af fligfortykkelsen. Den kliniske gevinst ved behandling af subklinisk fligtrombose, herunder om behandlingen reducerer klapdegeneration, er imidlertid fortsat usikker. Kildematerialet angiver ikke et specifikt antikoagulans eller en dosis til denne indikation.

CCT kan påvise vegetationer på native klapper med høj diagnostisk nøjagtighed, selv om meget små vegetationer kan være vanskelige at visualisere. Ved proteseklapper kan undersøgelsen identificere paravalvulært pseudoaneurisme, absces eller fistel. I den citerede vejledning om infektiøs endokarditis udgør paravalvulære læsioner påvist ved CCT et større diagnostisk kriterium i de modificerede diagnostiske kriterier.

CAD-RADS-rapportering

Formål og struktur

CAD-RADS, Coronary Artery Disease-Reporting and Data System, anbefales til standardiseret rapportering af CCTA. Rapporten bør angive:

• Den maksimale grad af koronare stenoser

• Plakbyrdens omfang

• Højrisikokendetegn ved plak, når de er til stede

• Relevante ikke-koronare fund

• En behandlingsorienteret anbefaling

Plakbyrden kan angives ved hjælp af P-modifikatoren:

• P1: let plakbyrde

• P2: moderat plakbyrde

• P3: svær plakbyrde

• P4: omfattende plakbyrde

Kildematerialet angiver ikke formelle kvantitative grænseværdier for de enkelte kategorier af plakbyrde.

CAD-RADS-kategorier

Ved CAD-RADS 3 eller 4A kan yderligere modifikatorer omfatte en “1+”-angivelse, som giver anledning til overvejelse af ICA, når symptomer eller anatomi taler herfor. CAD-RADS 5 kræver særlig hast, når akut okklusion mistænkes.

Rapportering af ikke-koronar information

Tidligere myokardieinfarkt bør rapporteres, når dets karakteristika kan ses på CTA. Fjerninfarkt rapporteres korrekt, når der foreligger fedtmetaplasi eller forkalkning i et infarkteret område.

Rapporten bør også identificere relevante fund vedrørende:

• Aortaroden og den opadstigende aorta

• Perikardiet

• Lungearterierne

• Lungerne

• Hjerteprocesser

• Proteseklapper

• Paravalvulære strukturer

CAD-RADS-baseret behandling ved stabile brystsmerter

Intensiteten af den præventive behandling bør afspejle den samlede kardiovaskulære risiko, plakmængde og -fordeling, tilstedeværelse af højrisikokendetegn ved plak, læsionens lokalisation og obstruktionens sværhedsgrad. Omfattende plakbyrde, særligt P3 eller P4, kan medføre en hændelsesrate svarende til den i populationer med sekundærprofylakse og bør medføre intensiv modificering af risikofaktorer. Kildematerialet identificerer højdosis lipidsænkende behandling og trombocythæmmende behandling som behandlinger, som sådanne patienter muligvis har større sandsynlighed for at have gavn af, når der ikke foreligger kontraindikationer, men angiver ikke lægemiddelnavne, doser eller patientspecifikke ordinationskriterier.

CAD-RADS-baseret behandling ved akutte brystsmerter

En positiv troponinprøve i forbindelse med CAD-RADS 0–2 bør ikke automatisk tilskrives obstruktiv CAD. Andre årsager til troponinstigning bør overvejes.

Retningslinjeanbefalinger

Kildematerialet understøtter følgende anbefalinger:

• Anvend CAD-RADS til rapportering af CCTA.

• Overvej CAC-testning, når den kardiovaskulære risiko eller indikationen for lipidsænkende behandling er usikker hos patienter uden kendt CAD.

• Anvend CCTA som initial diagnostisk test hos stabile patienter med lav klinisk sandsynlighed eller uden tidligere CAD, når der forventes god billedkvalitet.

• Anvend CCTA som alternativ til ICA til udelukkelse af NSTE-ACS hos udvalgte patienter med lav til intermediær risiko og normalt eller inkonklusivt EKG og troponin.

• Vær opmærksom på, at høj koronarkalk reducerer CCTA’s praktiske anvendelighed.

• Anvend FFR-CT ved udvalgte læsioner med usikker hæmodynamisk betydning; et normalt resultat kan bidrage til at undgå unødvendig invasiv angiografi.

• Overvej CT-perfusion eller stresstest ved intermediære CCTA-læsioner.

• Overvej ICA eller funktionel vurdering ved CAD-RADS 4-sygdom.

• Anbefal ICA ved CAD-RADS 4B-sygdom.

• Fremskynd ICA og revaskularisering, når CAD-RADS 5 repræsenterer mistænkt akut okklusion.

• Hos patienter, der gennemgår hjerteklapkirurgi, anbefales CABG ved koronare stenoser ≥70 %, og CABG bør overvejes ved stenoser på 50 %–70 %, når samtidig komplet revaskularisering er relevant.

• Hos patienter, der gennemgår TAVI, bør PCI overvejes ved højgradig stenose ≥90 % i store kar ≥2.5 mm. Ved stenose ≥70 % kan PCI overvejes afhængigt af symptomerne.

• Hos patienter med en primær indikation for TAVI bør tilstedeværelsen af CAD indgå i valget af klap, planlægningen af den koronare adgang, implantationsteknikken og den kommissurale orientering.

• Når CCTA udført som led i udredningen før TAVI har tilstrækkelig kvalitet til at udelukke relevant CAD, bør det overvejes at undlade invasiv koronarangiografi.

• Hos patienter, der gennemgår ikke-kardiel kirurgi, bør præoperativ koronarangiografi og revaskularisering følge de indikationer, der anvendes uden for den kirurgiske kontekst.

Behandling og præventiv håndtering

CCTA er primært en diagnostisk undersøgelse og en undersøgelse til risikostratificering, men fundene bør have direkte betydning for den præventive behandling.

Ingen plak eller stenose

Patienter med CAD-RADS 0 bør beroliges med, at prognosen er fremragende i den kontekst, der er beskrevet i kildematerialet. Livsstilsbaseret præventiv behandling bør være den primære strategi til reduktion af fremtidig risiko, og ikke-aterosklerotiske årsager til symptomerne bør overvejes.

Non-obstruktiv plak

Minimale og lette stenoser er usandsynligt flowbegrænsende. Behandlingen bør omfatte:

• Udredning for ikke-aterosklerotiske mekanismer bag symptomerne

• Modificering af risikofaktorer

• Præventiv farmakoterapi, når det er relevant

• Mere intensiv præventiv behandling, når plakbyrden er omfattende, eller når der foreligger højrisikokendetegn

Påvisning af plak, særligt omfattende plak, bør medføre opstart eller intensivering af farmakoterapi hos patienter, der ikke allerede modtager relevant prævention. Kildematerialet angiver ikke specifikke livsstilsmål, lipidkoncentrationer, lægemiddeldoser eller trombocythæmmende regimer.

Moderat og svær stenose

Ved CAD-RADS 3-læsioner kan yderligere funktionel vurdering med FFR-CT, CT-perfusion eller stresstest afklare behovet for invasiv vurdering. Den præventive behandling bør være intensiv, og antianginøs behandling bør overvejes i henhold til retningslinjebaseret behandling.

Ved CAD-RADS 4-sygdom bør ICA eller funktionel vurdering overvejes. Revaskulariseringsmuligheder bør vurderes i sammenhæng med symptombyrde, læsionens anatomi, plakkarakteristika og resultaterne af den funktionelle vurdering.

Ved CAD-RADS 5-sygdom kan ICA, funktionel vurdering og/eller viabilitetsvurdering være relevant. Når akut okklusion mistænkes, bør invasiv angiografi og revaskularisering fremskyndes.

Invasiv koronarangiografi

Selv om CCTA giver en meget sensitiv non-invasiv anatomisk vurdering, kan præcis vurdering af koronar anatomien fortsat kræve ICA. Invasiv angiografi er fortsat særligt relevant, når:

• CCTA viser højrisikoanatomi

• Symptomerne persisterer trods medicinsk behandling

• Non-invasive tests er inkonklusive

• Der er mistanke om venstrehovedstamme- eller omfattende multikarsygdom

• Revaskularisering overvejes

• Der foreligger CAD-RADS 4B- eller 5-fund

• Der er mistanke om akut koronarokklusion

Den angiografiske risiko afhænger af antallet af syge kar, stenosernes sværhedsgrad og lokalisation, proksimal involvering, venstrehovedstammesygdom og venstre ventrikels funktion. Svær venstrehovedstammesygdom og dens anatomiske ækvivalent—svær sygdom i den proksimale LAD og den proksimale venstre circumflex-arterie—er særligt højrisikosubgrupper og er fortsat indikationer for revaskularisering.

Tilstedeværelsen af myokardieiskæmi indebærer ikke nødvendigvis obstruktiv epikardiel CAD. En betydelig andel af patienter med angina kan have ingen obstruktiv sygdom ved invasiv angiografi, og iskæmi kan forekomme uden epikardiel stenose.

CCTA i relation til andre diagnostiske strategier

CCTA og funktionel testning giver komplementære oplysninger.

• CCTA identificerer plak og anatomisk stenose.

• Funktionel billeddannelse vurderer sygdommens fysiologiske konsekvenser.

• FFR-CT tilfører læsionsspecifik information om flow til CCTA.

• CT-perfusion kombinerer anatomisk og fysiologisk vurdering.

• Invasiv angiografi giver detaljeret anatomi, men kan ikke i sig selv pålideligt fastslå, om en stenose er hæmodynamisk signifikant.

Ved stabile brystsmerter har randomiserede sammenligninger vist ensartede kliniske resultater for strategier med henholdsvis initial CCTA og funktionel testning, selv om CCTA kan medføre flere kateterisationer, samtidig med at hyppigheden af ingen obstruktiv sygdom ved invasiv angiografi reduceres.

En vigtig fordel ved CCTA er evnen til at påvise non-obstruktiv plak. I de citerede data forekom mange koronare hændelser hos patienter med mindre end 70 % stenose, en gruppe, som muligvis ikke identificeres ved perfusionsbilleddannelse alene. CCTA-fund kan derfor påvirke den præventive behandling, selv når revaskularisering ikke er indiceret.

Prognose og opfølgning

Prognostiske implikationer

En normal CCTA, defineret som CAD-RADS 0, er forbundet med en fremragende prognose i den beskrevne kontekst. Tiltagende plakbyrde, højrisikokarakteristika ved plak, obstruktiv sygdom, proksimal sygdom, venstrehovedstammeinvolvering, multikarsygdom og nedsat venstre ventrikelfunktion er forbundet med progressivt øget risiko.

CCTA har prognostisk værdi ud over identifikation af svær stenose, fordi non-obstruktiv plak i sig selv er forbundet med fremtidige kardiovaskulære hændelser. Ved stabile brystsmerter har anvendelse af CCTA i de citerede data været forbundet med reducerede femårsrater af koronardød eller myokardieinfarkt, med tilsvarende relativ reduktion i myokardieinfarkt blandt patienter, hvis brystsmerter i sidste ende blev vurderet som ikke-kardiale.

Opfølgning

Opfølgningen bør fastlægges ud fra CCTA-kategori, plakbyrde, symptomer og resultaterne af yderligere undersøgelser.

• CAD-RADS 0: Beroligelse, livsstilsbaseret prævention og udredning for ikke-koronare årsager, hvis symptomerne persisterer.

• CAD-RADS 1–2: Ambulant modificering af risikofaktorer og præventiv farmakoterapi; intensiv prævention ved omfattende plak.

• CAD-RADS 3: Kardiologisk vurdering og overvejelse af FFR-CT, CT-perfusion eller stresstest; antianginøs behandling kan tilføjes.

• CAD-RADS 4: Kardiologisk vurdering med overvejelse af ICA eller funktionel vurdering samt vurdering med henblik på revaskularisering.

• CAD-RADS 5: Akut kardiologisk vurdering med fremskyndet ICA og revaskularisering, når akut okklusion mistænkes.

Seriel CCT foretrækkes generelt ikke til rutinemæssig vurdering af ventrikelstørrelse og -funktion på grund af stråleeksponeringen og den ringere temporale opløsning sammenlignet med CMR. Kildematerialet definerer ikke rutinemæssige intervaller for gentagen CCTA, CAC-scanning eller opfølgende billeddannelse.