Denne side beskriver, hvornår og hvordan koronararterien skal åbnes ved akut koronart syndrom (ACS). To spørgsmål afgør valget: Er der ST-elevation (STE-ACS) eller ikke (NSTE-ACS), og hvor hurtigt kan patienten være i et kateteriseringslaboratorium? Figur 1 samler de to beslutningsveje.
STE-ACS (STEMI)
Ved STE-ACS foreligger der som regel en fuldstændig okkluderet epikardiel koronararterie, og myokardiet går til grunde time for time. Reperfusion skal derfor iværksættes uden ophold, og primær PCI er førstevalg, når den kan udføres rettidigt.
Symptomvarighed 0-12 timer
Den afgørende parameter er den forventede tid fra STEMI-diagnosen til passage af guidewiren i den infarktrelaterede arterie:
Under 120 minutter: Primær PCI. Patienten transporteres direkte til et PCI-center, om muligt uden om akutmodtagelsen.
Over 120 minutter: Fibrinolyse iværksættes hurtigst muligt, gerne præhospitalt, såfremt der ikke foreligger kontraindikationer, og patienten overflyttes derefter straks til et PCI-center. Foreligger der kontraindikationer mod fibrinolyse, transporteres patienten til primær PCI uanset den forventede forsinkelse.
Kontraindikationerne gennemgås systematisk, inden fibrinolysen gives. Blandt de absolutte er tidligere hjerneblødning, iskæmisk slagtilfælde inden for de seneste 6 måneder, aortadissektion, nylig operation eller traume inden for 3 uger samt gastrointestinal blødning inden for 4 uger. Intrakraniel blødning er den alvorligste komplikation til fibrinolyse.
Symptomvarighed 12-48 timer
Primær PCI bør overvejes uanset symptomer (klasse IIa). Der er fortsat myokardium at redde hos en betydelig del af disse patienter, og en åben arterie påvirker remodellering og prognose.
Symptomvarighed over 48 timer
Ved fortsatte iskæmiske symptomer, hæmodynamisk instabilitet eller livstruende arytmier udføres akut PCI (klasse I). Er patienten derimod smertefri og stabil, er den akutte fase ovre, og en okkluderet arterie håndteres efter principperne for kronisk total okklusion, det vil sige med planlagt stillingtagen ud fra symptomer og dokumenteret iskæmi, ikke med akut intervention.
Efter fibrinolyse
Fibrinolyse er ikke et endepunkt, men et første skridt. Reperfusionen vurderes klinisk og elektrokardiografisk: udebliver en reduktion af ST-elevationen på mindst 50 % inden for 60-90 minutter, betragtes fibrinolysen som mislykket, og der udføres rescue-PCI. Ved vellykket fibrinolyse anbefales rutinemæssig koronarangiografi inden for det første døgn (2-24 timer) med henblik på revaskularisering af den infarktrelaterede læsion.
NSTE-ACS (NSTEMI og ustabil angina pectoris)
Ved NSTE-ACS er arterien sjældnere totalt okkluderet end ved STE-ACS, og gevinsten ved øjeblikkelig intervention afhænger af risikoen. Behandlingen styres derfor af en risikostratificering, som afgør tidspunktet for koronarangiografi; kriterierne er gennemgået under NSTEMI-risikostratificering. Figuren har ingen fibrinolytisk gren ved NSTE-ACS: fibrinolyse indgår ikke i behandlingen her.
Meget høj risiko: øjeblikkelig invasiv strategi
Foreligger blot ét af følgende kriterier, håndteres patienten som ved STEMI med øjeblikkelig invasiv strategi (klasse I), i praksis koronarangiografi inden for 2 timer:
Hæmodynamisk instabilitet eller kardiogent shock.
Recidiverende eller vedvarende brystsmerter, som er refraktære over for medicinsk behandling.
Akut hjertesvigt, som formodes at skyldes vedvarende myokardieiskæmi.
Livstruende arytmier eller hjertestop efter indlæggelsen.
Mekaniske komplikationer.
Recidiverende dynamiske EKG-forandringer, herunder intermitterende ST-elevationer, forenelige med iskæmi.
Høj risiko: tidlig invasiv strategi inden for 24 timer
Ved mindst ét af følgende bør koronarangiografi udføres inden for 24 timer (klasse IIa):
Bekræftet NSTEMI.
GRACE-risikoscore over 140.
Forbigående ST-elevation.
Dynamiske ST-segment- eller T-bølge-forandringer.
Ikke-høj risiko
Opfyldes ingen af ovenstående kriterier, afhænger strategien af, hvor stærk mistanken om ustabil angina pectoris er. Ved lav mistanke vælges en selektiv invasiv strategi, hvor non-invasiv udredning (typisk koronar CT-angiografi eller en funktionel iskæmitest) afgør, om der overhovedet er indikation for angiografi (klasse I). Ved høj mistanke udføres invasiv udredning under indlæggelsen (klasse I).
Det vigtigste i klinikken
STE-ACS inden for 12 timer: primær PCI, hvis wire-passage kan opnås inden for 120 minutter fra diagnosen; ellers fibrinolyse, såfremt der ikke foreligger kontraindikationer, efterfulgt af omgående overflytning. Er fibrinolyse kontraindiceret, køres patienten til primær PCI uanset forsinkelsen.
Fibrinolyse kræver altid efterfølgende angiografi: rescue-PCI ved mislykket reperfusion, rutinemæssig angiografi inden for det første døgn ved vellykket reperfusion.
Symptomvarighed på 12-48 timer udelukker ikke primær PCI.
Ved NSTE-ACS bestemmer risikostratificeringen tidspunktet, ikke om der skal revaskulariseres.
Hæmodynamisk instabilitet, refraktære smerter, akut hjertesvigt, livstruende arytmier, mekaniske komplikationer eller intermitterende ST-elevation ved NSTE-ACS betyder øjeblikkelig angiografi, i praksis inden for 2 timer.
Fibrinolyse er ikke indiceret ved NSTE-ACS.