Observatoire Regional Breton sur l'Infarctus (ORBI) risikoscore

Klinisk baggrund

Kardiogent shock udvikles hos 2 til 10 procent af patienterne med akut koronart syndrom og er fortsat den hyppigste dødsårsag under indlæggelsen efter STEMI med en mortalitet, som trods moderne reperfusionsbehandling stabiliserer sig omkring 50 procent [2]. Tidlig identifikation af patienter i risikozonen er afgørende: muligheden for proaktivt at planlægge monitoreringsniveau, overflytning til kardiologisk intensivafdeling og en tidlig drøftelse af mekanisk cirkulatorisk støtte forudsætter, at risikoen er kendt, før patienten dekompenserer.

Udfordringen er, at mange patienter, som udvikler shock, ikke har shock ved ankomsten. De kan være hæmodynamisk stabile præhospitalt og ved ankomsten til kateterlaboratoriet, men forværres i forbindelse med reperfusionsskade, progressiv venstreventrikeldysfunktion eller mekaniske komplikationer i de efterfølgende timer. De konventionelle risikomarkører som Killip-klasse og blodtryk ved ankomsten indfanger kun en del af dette og mangler de angiografiske og procedurerelaterede variable, som stærkt forudsiger shockudvikling. ORBI-risikoscoren blev udviklet for at udfylde dette hul og integrere præhospitale, kliniske, biokemiske og angiografiske data i en samlet risikovurdering [1].

Beregning af ORBI-risikoscoren

ORBI-risikoscoren er summen af elleve variable, hvoraf ti er binære, og én (Killip-klassen) er ordinal med tre niveauer:

$$\text{ORBI} = 2,\mathbb{1}$${\text{alder}>70} + 2,\mathbb{1}{\text{stroke/TCI}} + 3,\mathbb{1}{\text{hjertestop}} + 1,\mathbb{1}{\text{anterior}} + 2,\mathbb{1}{\text{forsinkelse}>90} + K + 3,\mathbb{1}{\text{HF}>90} + 4,\mathbb{1}{\text{SBT}<125 ,\wedge, \text{PT}<45} + 3,\mathbb{1}{\text{glukose}>10} + 5,\mathbb{1}{\text{LMS}} + 5,\mathbb{1}{\text{TIMI}<3}

hvor $K = 0$ for Killip-klasse I, $K = 2$ for klasse II og $K = 6$ for klasse III. Scoren går fra 0 til 36.

Udledningskohorten bestod af 6.838 STEMI-patienter uden kardiogent shock ved ankomsten, behandlet med primær PCI og inkluderet i det regionale franske ORBI-register (Observatoire Régional Breton sur l'Infarctus, Bretagne) [1]. Variablerne blev identificeret ved trinvis multivariabel logistisk regression med udvikling af kardiogent shock under indlæggelsen som effektmål. Den eksterne validering skete i RICO-registret (observatoire des Infarctus de Côte-d'Or, Dijon) med 2.208 patienter [1].

Der blev defineret fire risikokategorier ud fra scoren: lav (0 til 7), lav til intermediær (8 til 10), intermediær til høj (11 til 12) og høj (13 eller derover). I udledningskohorten var den observerede andel med kardiogent shock henholdsvis 1,3 procent, 6,6 procent, 11,7 procent og 31,8 procent i de fire kategorier. I RICO-valideringskohorten var de tilsvarende andele 3,1 procent, 10,6 procent, 18,1 procent og 34,1 procent [1].

Fortolkning i praksis

Scoren skal fortolkes som en støtte til at fastlægge monitoreringsintensiteten og til logistisk planlægning og ikke som et beslutningsværktøj for, om der skal foretages reperfusion. Flere komponenter, særligt TIMI-flowgraden efter PCI og det culprit-kar, er først kendt efter afsluttet indgreb.

En patient, som havner i den høje risikokategori, har en næsten tredoblet risiko sammenlignet med intermediær til høj og en mere end tyvefold risiko sammenlignet med den lave kategori. Det berettiger ikke blot et højere monitoreringsniveau, men også en proaktiv planlægning: tidlig ekkokardiografi til vurdering af venstre og højre ventrikels funktion, sikring af central venøs adgang og en drøftelse med et hjertekirurgisk center om behovet for mekanisk cirkulatorisk støtte kan overvejes, allerede før der opstår tegn på hypoperfusion.

Validering og performance

I udledningskohorten blev der opnået en c-statistik på 0,84 og i RICO-valideringskohorten 0,80 med tilstrækkelig kalibrering i begge kohorter [1].

Et stort multinationalt studie med 53.537 patienter med akut koronart syndrom behandlet med PCI evaluerede ORBI-scorens kønsspecifikke performance [2]. I den schweiziske AMIS Plus-kohorte var AUC 0,78 (95 procent KI 0,76 til 0,81) for kvinder og 0,81 (0,79 til 0,83) for mænd med en statistisk signifikant forskel (P = 0,048). I den franske RICO-kohorte var forskellen større: AUC 0,77 (0,74 til 0,81) for kvinder mod 0,84 (0,81 til 0,86) for mænd (P = 0,002). Studiet udviklede en efterfølger, SEX-SHOCK, som inddrog ST-depression, kreatinin, CRP og venstre ventrikels ejektionsfraktion, og som var bedre end ORBI hos begge køn [2]. Det indikerer, at ORBI's performance er dårligere hos kvinder, hvilket er klinisk relevant, da kvinder med AKS er ældre, har større komorbiditetsbyrde og længere præhospitale forsinkelser.

En prospektiv validering på Rigshospitalet i København har rapporteret god diskriminationsevne for kardiogent shock under indlæggelsen, men har påpeget et grundlæggende tidsmæssigt forhold: en betydelig andel af shocktilfældene opstår periproceduralt, og når scoren bruges til specifikt at forudsige postproceduralt shock, overvurderer den risikoen markant. Det skyldes, at flere af scorens komponenter (TIMI-flow efter PCI, culprit-kar) per definition er postprocedurale og dermed afspejler allerede indtrufne hændelser snarere end fremtidig risiko [3].

Begrebet fasespecifik risikovurdering er fremhævet i den nyere litteratur: maskinlæringsmodeller, som inddrager både præ- og postprocedurale variable, har vist, at de relevante prædiktorer skifter mellem interventionsfasen og intensivfasen, og at en statisk score beregnet på ét tidspunkt ikke fuldt ud indfanger den dynamiske risikoudvikling efter reperfusion [4].

Begrænsninger

Scoren gælder kun patienter med STEMI behandlet med primær PCI og uden kardiogent shock ved ankomsten. Patienter, som allerede har shock ved ankomsten, blev ekskluderet fra udledningskohorten, og scoren er ikke valideret til denne population [1]. Den gælder heller ikke for NSTEMI-patienter, selv om nogle valideringsstudier har inkluderet bredere AKS-populationer [2].

Det centrale problem er tidsaspektet: scoren kan ikke beregnes fuldstændigt før efter PCI, fordi TIMI-flowgraden efter indgrebet og culprit-karret udgør to af variablerne (tilsammen op til 10 af de 36 point). Scoren karakteriserer dermed risikoen snarere end at vejlede den initiale reperfusionsbeslutning. Det er et bevidst design, men det betyder, at instrumentet primært er anvendeligt til postprocedural planlægning af monitorering og ressourcefordeling og ikke til præhospitale beslutninger eller beslutninger på akutmodtagelsen.

Killip-klasse og blodtryk ved ankomsten er ustabile variable, som kan ændre sig hurtigt i den tidlige fase. En patient, som initialt klassificeres som Killip I, kan progrediere til Killip II eller III i løbet af minutter, hvilket påvirker scoren. På samme måde kan hjertefrekvens og blodtryk variere under smerter, agitation og den initiale medicinering.

Den dårligere performance hos kvinder er en vigtig begrænsning [2]. Udledningskohorten var overvejende mandlig, og de kønsspecifikke forskelle i AKS-patobiologien, herunder højere alder og en anden komorbiditetsprofil hos kvinder, ser ikke ud til at blive indfanget fuldt ud af scorens variable.

Endelig er scoren udledt i et fransk regionalt register fra et bestemt tidsinterval. Reperfusionsstrategier, tidsforsinkelser og patientpopulationer varierer mellem lande og har udviklet sig, siden kohorten blev indsamlet, hvilket kan påvirke overførbarheden til nutidige populationer.

Kilder

1. Auffret V, Cottin Y, Leurent G, m.fl. Predicting the development of in-hospital cardiogenic shock in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: the ORBI risk score. Eur Heart J. 2018;39(22):2090-2102. PMID: 29554243
2. Wang Y, Zeller M, Auffret V, m.fl. Sex-specific prediction of cardiogenic shock after acute coronary syndromes: the SEX-SHOCK score. Eur Heart J. 2024;45(43):4564-4578. PMID: 39217456
3. Holle SLD, Søholm H, Frydland M, m.fl. A Risk Score without a Window: The Clinical Timing Problem of Observatoire Régional Breton sur l'Infarctus Risk Score. Cardiology. 2026. PMID: 42149788
4. Stamate E, Culea-Florescu AL, Miron M, m.fl. Dynamic Predictive Models of Cardiogenic Shock in STEMI: Focus on Interventional and Critical Care Phases. J Clin Med. 2025;14(10):3503. PMID: 40429500