Klinisk baggrund
Killip-klassifikationen dækker et bestemt behov: ved sengekanten og uden laboratorieværdier eller billeddiagnostik hurtigt at gradere sværhedsgraden af hjertesvigt hos en patient med akut myokardieinfarkt. Graden af hjertesvigt ved præsentationen er en af de stærkeste enkeltstående prognostiske faktorer ved myokardieinfarkt, og den afgør ikke blot prognosen, men også valget af behandlingsstrategi, behovet for monitoreringsniveau og timingen af invasive indgreb. Uden en struktureret klassifikation har de kliniske vurderinger af hjertesvigt tendens til at blive inkonsistente, særligt i den akutte situation med flere samtidige fysiologiske forstyrrelser.
Klassifikationen indgår desuden som en komponent i flere sammensatte risikoscorer, blandt andet TIMI og GRACE, hvor den bidrager med den kliniske hæmodynamiske vurdering, som supplerer EKG- og biomarkørdata [3].
Beregning af Killip-klassifikationen
Killip-klassifikationen er en firegradet ordinalskala, som udelukkende bygger på den kliniske undersøgelse:
| Klasse | Kliniske fund |
|---|---|
| I | Ingen tegn på hjertesvigt |
| II | Krepitation, S₃ eller forhøjet JVP (halsvenestase) |
| III | Udtalt lungeødem |
| IV | Kardiogent shock |
Klassifikationen foretages ved den første kliniske vurdering, før reperfusionsbehandling. Der summeres ingen point; klassen er i sig selv resultatet. Udledningskohorten bestod af 250 patienter med mistænkt akut myokardieinfarkt indlagt på en coronary care unit på et amerikansk universitetshospital i 1967 [1]. Det var et observationsstudie uden systematisk dataindsamling, uden justering for confoundere og uden uafhængig validering. Mortaliteten i den oprindelige kohorte var: klasse I 6 %, klasse II 17 %, klasse III 38 % og klasse IV 81 % [1]. Disse tal vedrører mortaliteten under indlæggelsen i en kohorte fra før reperfusionsæraen, hvor hverken trombolyse eller primær PCI var tilgængelig, og hvor betablokkere, ACE-hæmmere og statiner ikke indgik i standardbehandlingen.
Fortolkning i praksis
Killip-klassifikationen fører til konkrete kliniske handlinger:
| Klasse | Klinisk betydning | Håndtering |
|---|---|---|
| I | Intet hjertesvigt. Lav risiko i den oprindelige kohorte. | Standardmonitorering. Reperfusion efter indikation. |
| II | Let til moderat hjertesvigt. Forhøjet risiko. | Monitorering med hæmodynamisk overvågning. Ilt efter behov. Diuretika ved væskeretention. Tidlig invasiv strategi. |
| III | Udtalt lungeødem. Høj risiko. | Intensiv behandling. Aktiv behandling af lungeødemet. Tidlig invasiv strategi, ofte primær PCI ved STEMI. |
| IV | Kardiogent shock. Meget høj risiko. | Intensiv behandling med hæmodynamisk monitorering. Mekanisk cirkulatorisk støtte kan blive aktuelt. Akut koronarangiografi og revaskularisering efter de aktuelle shockretningslinjer. |
Klasse IV defineres i den oprindelige beskrivelse som kardiogent shock med arteriel hypotension (systolisk blodtryk under 90 mmHg) og tegn på perifer vasokonstriktion (oliguri, cyanose, sveden) [1, 2]. Det er vigtigt at skelne klasse IV fra forbigående hypotension uden tegn på shock, fordi håndteringen er fundamentalt forskellig.
Validering og performance
Den mest omfattende eksterne validering i nyere tid udgøres af den brasilianske kohorte fra Dante Pazzanese Institute of Cardiology med 1.906 patienter inkluderet fra 1995 til 2011 og fulgt i gennemsnit fem år [2]. Af disse havde 64 % STEMI og 36 % NSTEMI. Fordelingen over Killip-klasserne var: I 84,3 %, II 11,0 %, III 2,4 % og IV 2,3 %. Den samlede mortalitet i opfølgningsperioden var: klasse I 17,7 %, klasse II 27,3 %, klasse III 30,4 % og klasse IV 48,8 % (p < 0,0001) [2]. Mortaliteten er således betydeligt lavere end i den oprindelige kohorte, særligt for klasse IV (48,8 % mod 81 %), men den relative gradient mellem klasserne består.
I Cox-regressionsmodeller var Killip-klassifikationen en uafhængig prognostisk faktor for mortalitet efter justering for alder, køn, kardiovaskulære risikofaktorer, hæmodynamiske parametre og angiografiske fund, både ved STEMI (Wald χ² 11,9, p = 0,008) og ved NSTEMI (Wald χ² 16,5, p = 0,001) [2]. Det var den første validering af klassifikationen hos NSTEMI-patienter i reperfusionsæraen.
Killip-klassifikationens rolle som komponent i GRACE-registret er veldokumenteret. I GRACE-studiet med 43.810 patienter fra 94 hospitaler i 14 lande (1999 til 2005) var Killip-klassen en af ni uafhængige prædiktorer for død og for det kombinerede effektmål død eller myokardieinfarkt fra indlæggelsen til seks måneder efter udskrivelsen [3]. Den forenklede GRACE-model opnåede en c-statistik på 0,81 for død og 0,73 for død eller myokardieinfarkt [3]. Killip-klassifikationen bidrager dermed ikke som selvstændigt instrument med sin egen c-statistik, men som en af flere variable i en sammensat model.
Et lille, men relevant studie fra Litauen med 288 STEMI-patienter behandlet med primær PCI fra 2018 til 2021 fandt, at mortaliteten under indlæggelsen steg fra 1,0 % i klasse I til 69,6 % i klasse IV [4]. I den multivariable analyse var klasse IV en stærk uafhængig prædiktor (OR 60,94, 95 % CI 15,98 til 232,46), mens de lavere klasser viste begrænset prognostisk adskillelse [4]. Det tyder på, at klassifikationens styrke i moderne praksis først og fremmest ligger i at identificere patienter i kardiogent shock snarere end i at adskille klasse I fra klasse II.
Begrænsninger
Mortalitetstallene fra den oprindelige kohorte (6 %, 17 %, 38 % og 81 %) må ikke overføres uændret til nutidens patienter. Reperfusionsbehandling, betablokkere, ACE-hæmmere, statiner og moderne intensiv behandling har sænket mortaliteten i alle klasser, og særligt i klasse IV er dødeligheden næsten halveret i moderne kohorter [2]. Den relative gradient består dog: en højere Killip-klasse medfører højere risiko.
Klassifikationen er subjektiv og bygger på klinisk stetoskopi og inspektion. Interobservatørvariationen er ikke undersøgt systematisk i større valideringsstudier, men er en åbenlys svaghed, særligt ved grænsen mellem klasse I og klasse II, hvor fundene kan være diskrete. En enkelt basal krepitation eller en tvivlsom S₃ kan flytte en patient fra klasse I til klasse II med konsekvenser for risikovurderingen.
Klassifikationen gælder akut myokardieinfarkt. Den er ikke valideret ved hjertesvigt af andre årsager, og den indfanger ikke patienter med subklinisk hjertesvigt, hvor stetoskopien er normal, men hvor biomarkører eller ekkokardiografi viser dysfunktion. I moderne praksis suppleres Killip-klassifikationen derfor rutinemæssigt med NT-proBNP og ekkokardiografi.
Studiet fra Litauen viste, at klasse I og II i en moderne PCI-kohorte har meget lav og næsten ens mortalitet (henholdsvis 1,0 % og 3,0 %), hvilket sætter spørgsmålstegn ved klassifikationens evne til at adskille lavrisikopatienter i moderne praksis [4]. Den kliniske nytte ligger først og fremmest ved klasse III og IV, hvor mortaliteten er mange gange højere, og hvor håndteringen ændres med det samme.
Kilder
- Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967;20(4):457–64. PMID: 6059183
- Mello BH, Oliveira GB, Ramos RF m.fl. Validation of the Killip-Kimball classification and late mortality after acute myocardial infarction. Arq Bras Cardiol. 2014;103(2):242–35. PMID: 25014060
- Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ m.fl. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006;333(7578):1374–5. PMID: 17032691
- Speckauskiene V, Meilutyte-Lukauskiene D, Cerapaite-Trusinskiene R m.fl. Prognostic utility of Killip classification in acute myocardial infarction: a retrospective cohort analysis in contemporary clinical practice. Eur Heart J Open. 2026;6(2):oeag050. PMID: 41958748
