AKIN-klassifikation for akut nyreskade

Klinisk baggrund

AKIN-klassifikationen for akut nyreskade blev udviklet for at skabe en ensartet definition og stadieinddeling af akut nyreskade (AKI), en tilstand som længe manglede vedtagne diagnostiske kriterier, og hvor forskellige studier anvendte forskellige tærskler for kreatinin og urinproduktion. Forgængeren, RIFLE-klassifikationen (2004), var et første skridt, men data, som viste, at selv små kreatininstigninger i størrelsesordenen 0,3 mg/dL (26 µmol/L) var forbundet med øget mortalitet, gav anledning til en revision [1]. AKIN-klassifikationen indførte derfor et absolut kreatininkriterium for stadie 1, begrænsede det diagnostiske vindue til 48 timer og klassificerede alle patienter, der påbegynder nyreerstattende behandling, som stadie 3 uanset de øvrige værdier [1].

Instrumentet understøtter to beslutninger: om patienten overhovedet har AKI, og hvordan skadens sværhedsgrad skal stadieinddeles med henblik på prognose og valg af monitoreringsniveau. Beslutningen er vanskelig uden et struktureret kriterium, fordi kreatinin er en sen og ikke-lineær markør for den glomerulære filtration, og fordi urinproduktionen påvirkes af volumenstatus, diuretika og obstruktion.

Beregning af AKIN

AKIN bygger på to variable: ændringen i serumkreatinin i forhold til udgangskreatinin samt urinproduktionen. Diagnosen kræver, at ændringen sker inden for 48 timer. Stadieinddelingen sker efter det højeste opfyldte kriterium:

$$\text{Stadie 1: } S_{Kr} \times 1{,}5\text{--}1{,}99 \text{ eller } \Delta S_{Kr} \geq 0{,}3 \text{ mg/dL, eller UO} < 0{,}5 \text{ mL/kg/t i } > 6 \text{ t}$$

$$\text{Stadie 2: } S_{Kr} \times 2\text{--}2{,}99 \text{, eller UO} < 0{,}5 \text{ mL/kg/t i } > 12 \text{ t}$$

$$\text{Stadie 3: } S_{Kr} \times \geq 3 \text{, eller } S_{Kr} \geq 4{,}0 \text{ mg/dL med akut stigning } \geq 0{,}5 \text{, eller UO} < 0{,}3 \text{ mL/kg/t i } \geq 24 \text{ t / anuri } \geq 12 \text{ t, eller igangværende RRT}$$

hvor $S_{Kr}$ er det aktuelle serumkreatinin, $\Delta S_{Kr}$ er den absolutte stigning fra udgangsværdien, UO er urinproduktionen og RRT er nyreerstattende behandling. Det endelige stadie er det højeste opfyldte kriterium, uanset om det kommer fra kreatinin- eller urinproduktionskriteriet.

Udledningen er en konsensusrapport fra Acute Kidney Injury Network, udarbejdet på en konference i Amsterdam i september 2005 med repræsentanter for intensiv- og nefrologiselskaberne [1]. Den er ikke udledt af en bestemt patientkohorte, men bygger på en modifikation af RIFLE-kriterierne understøttet af epidemiologiske data, som viste, at små kreatininstigninger var forbundet med ugunstige udfald. Konsensusgruppen bemærkede udtrykkeligt, at kriterierne skulle valideres i fremtidige studier [1].

Fortolkning i praksis

En vigtig principiel beslutning i AKIN er, at nyreerstattende behandling ikke er et selvstændigt stadie, men et udfald, som placerer patienten i stadie 3 [1]. Det betyder, at en patient, der starter dialyse, per definition har stadie 3, uanset hvor moderat kreatininstigningen er.

Validering og performance

Flere eksterne valideringsstudier har sammenlignet AKIN med RIFLE og den senere KDIGO-klassifikation (2012).

I et tysk enkeltcenterstudie på en almen intensivafdeling med 321 patienter klassificerede AKIN og RIFLE 86,8 procent af patienterne i konkordante sværhedsgrader [2]. AKIN identificerede flere patienter med AKI end RIFLE (henholdsvis 38,6 procent og 32,4 procent), primært gennem det absolutte kreatininkriterium for stadie 1. AUC for forudsigelse af 28-dages mortalitet var 0,73 for AKIN mod 0,71 for RIFLE, mens uklassificeret maksimalt serumkreatinin præsterede mindst lige så godt med en AUC på 0,76 [2]. For forudsigelse af behov for nyreerstattende behandling var AUC 0,83 for både AKIN og RIFLE [2].

I et stort japansk retrospektivt studie med 49.518 hospitalsindlæggelser fandt Fujii m.fl., at AKIN identificerede betydeligt færre patienter end både RIFLE og KDIGO: kun 4,8 procent med AKIN mod 11,0 procent med RIFLE og 11,6 procent med KDIGO [3]. Diskriminationen for hospitalsmortalitet var signifikant dårligere for AKIN (AUC 0,69) end for RIFLE (AUC 0,77, P<0,001) og KDIGO (AUC 0,78, P<0,001) [3]. Den lavere incidens forklares af AKIN's 48-timersvindue, som udelukker patienter med langsommere kreatininstigning, som RIFLE og KDIGO fanger inden for deres 7-dagesvindue.

I et prospektivt multicenterstudie med 3.107 intensivpatienter på 30 intensivafdelinger i Beijing fandt Luo m.fl., at AKIN identificerede AKI hos 38,4 procent af patienterne mod 46,9 procent for RIFLE og 51,0 procent for KDIGO [4]. AUC for hospitalsmortalitet var 0,746 for AKIN, 0,738 for RIFLE og 0,757 for KDIGO uden signifikant forskel mellem AKIN og KDIGO (P=0,38) [4]. De 391 patienter, som KDIGO identificerede, men AKIN overså, havde dog signifikant højere mortalitet end patienter uden AKI, hvilket indikerer, at AKIN's 48-timersbegrænsning fører til falsk negative klassifikationer med klinisk relevans [4].

Sammenfattende præsterer AKIN på niveau med KDIGO hos intensivpatienter, men dårligere i en almen hospitalspopulation, hvor den lavere sensitivitet træder tydeligere frem.

Begrænsninger

48-timersvinduet er den enkeltstående vigtigste begrænsning. AKIN kræver, at ændringen sker inden for 48 timer, hvilket udelukker patienter med progressiv kreatininstigning over længere tid. Det er den primære årsag til, at AKIN identificerer færre patienter end KDIGO, som tillader en 1,5-fold stigning inden for 7 dage [3, 4]. Patienter, som AKIN overser, men KDIGO fanger, har vist sig at have højere mortalitet [4].

Udgangskreatinin skal være kendt. Mangler det, anbefaler AKIN, at normal nyrefunktion antages, hvilket fører til to systematiske fejl: patienter med ukendt kronisk nyresygdom kan fejlklassificeres som AKI (type I-fejl), og patienter med lavt udgangskreatinin kan gå glip af AKI-diagnosen (type II-fejl) [2]. I en intensivpopulation, hvor udgangsværdien ofte mangler, er dette et betydeligt problem.

Urinproduktionskriteriet er følsomt over for volumenstatus, diuretika og obstruktion. Et mindretal i konsensusgruppen satte allerede ved udledningen spørgsmålstegn ved, om en urinproduktion under 0,5 mL/kg/t i seks timer er specifik nok til med sikkerhed at diagnosticere AKI [1]. Desuden er timebaseret urinmåling ikke rutine uden for intensivafdelinger, hvilket begrænser anvendeligheden på almindelige sengeafdelinger.

AKIN gælder ikke for patienter i kronisk dialyse eller nyretransplanterede patienter, og kriterierne er ikke valideret til børn. Konsensusgruppen bemærkede også, at kriteriet med en absolut stigning på 0,3 mg/dL skal valideres særskilt for patienter med præeksisterende kronisk nyresygdom, hvor en tilsvarende absolut stigning fra en allerede forhøjet udgangsværdi kan have en anden prognostisk betydning [1].

KDIGO har stort set afløst AKIN i klinisk praksis siden 2012. KDIGO kombinerer styrkerne fra både RIFLE og AKIN, tillader både et 48-timers- og et 7-dagesvindue og har vist bedre eller tilsvarende performance i samtlige sammenlignende studier [3, 4]. AKIN bevarer dog sin værdi som begrebsmæssig ramme og som reference i den ældre litteratur.

Kilder

1. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, m.fl. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11(2):R31. PMID: 17331245
2. Huber W, Schneider J, Lahmer T, m.fl. Validation of RIFLE, AKIN, and a modified AKIN definition ("backward classification") of acute kidney injury in a general ICU: Analysis of a 1-year period. Medicine (Baltimore) 2018;97(38):e12465. PMID: 30235738
3. Fujii T, Uchino S, Takinami M, m.fl. Validation of the Kidney Disease Improving Global Outcomes criteria for AKI and comparison of three criteria in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(5):848–854. PMID: 24578334
4. Luo X, Jiang L, Du B, m.fl. A comparison of different diagnostic criteria of acute kidney injury in critically ill patients. Crit Care 2014;18(4):R144. PMID: 25005361