Urinproduktion og væskebalance

Klinisk baggrund

Urinproduktionen er det hurtigst tilgængelige mål for nyrefunktionen ved akut nyreskade. Mens P-kreatinin stiger med forsinkelse og påvirkes af muskelmasse, volumenstatus og tidligere værdier, afspejler urinproduktionen filtrationskapaciteten næsten i realtid. KDIGO's klassifikation af akut nyreskade fra 2012 inddrager derfor både kreatinin og urinproduktion, og urinproduktionen alene kan styre stadieinddelingen [1]. Beregneren omsætter et målt urinvolumen i en defineret opsamlingsperiode til en vægtjusteret hastighed i mL/kg/time, som er den enhed, KDIGO's tærskler bygger på.

Den beslutning, instrumentet understøtter, er ikke blot at konstatere, at patienten er oligurisk, men at afgøre, om oligurien er udtalt og vedvarende nok til at opfylde kriterierne for AKI stadie 1, 2 eller 3. Det har direkte behandlingsmæssig betydning: et højere AKI-stadie er forbundet med øget mortalitet og behov for nyreerstattende behandling, og stadierne styrer monitoreringsintensiteten og dosisjusteringen af renalt eliminerede lægemidler.

Beregning af urinproduktionshastigheden

Beregneren udregner den vægtjusterede urinproduktionshastighed som:

$$\text{Urinproduktionshastighed} = \frac{\text{Urinvolumen (mL)}}{\text{Kropsvægt (kg)} \times \text{Opsamlingsperiode (timer)}}$$

Resultatet udtrykkes i mL/kg/time. Urinvolumenet er det samlede volumen, der er opsamlet i perioden, for eksempel via urinkateter. Kropsvægten skal være den aktuelle, faktiske vægt, men ved udtalt adipositas bør idealvægt overvejes for at undgå at klassificere en patient som oligurisk alene på grund af høj vægt (se Begrænsninger).

Tærsklerne stammer fra KDIGO's retningslinjer for akut nyreskade fra 2012, som sammenfattede og forenede de tidligere RIFLE- og AKIN-kriterier [1]. Urinproduktionskriterierne bygger til gengæld på klinisk erfaring og dyremodeller snarere end på empirisk udledte data, hvilket er vigtigt at have for øje, når resultaterne fortolkes [2].

KDIGO's tærskler for urinproduktion ved AKI:

Fortolkning i praksis

Beregneren giver en punktmåling af urinproduktionshastigheden. Værdien i sig selv er ikke en diagnose, men en indgang til KDIGO's stadieinddeling, hvor både hastighed og varighed skal være opfyldt samtidig.

En enkeltstående lav værdi over en kort periode er ikke diagnostisk. Mandelbaum og medarbejdere viste i et stort retrospektivt studie af 14.526 intensivpatienter, at mortalitetsrisikoen steg hurtigt, når urinproduktionen faldt under 0,5 mL/kg/time, men at risikoen var særligt følsom over for både grad og varighed, når urinproduktionen var under 0,3 mL/kg/time, og observationsperioden var kortere end 5 timer [2]. Først når oligurien havde varet cirka 24 timer, blev mortalitetsrisikoen uafhængig af varigheden, hvilket understøtter KDIGO's valg af netop 24 timer som tærskel for stadie 3.

Validering og performance

KDIGO's urinproduktionskriterier er ikke udledt af en bestemt kohorte, men er en konsensusbaseret syntese af de tidligere klassifikationssystemer. Deres performance er derfor evalueret indirekte i retrospektive studier snarere end i prospektive valideringsstudier.

I en retrospektiv analyse af 390 voksne patienter med septisk shock på en medicinsk intensivafdeling blev sub-KDIGO-tærskler undersøgt med henblik på at forudsige progression til AKI stadie 2 eller 3 [3]. Konsekutiv oliguri i 3 timer gav moderat prædiktiv evne med AUC 0,73 (95 % CI 0,68 til 0,78), og 5 timers oliguri gav den optimale nøjagtighed på 82 % (95 % CI 79 % til 86 %). Det tyder på, at også kortere perioder med oliguri end KDIGO's 6-timersgrænse kan være klinisk meningsfulde i bestemte populationer, men resultaterne er begrænset til patienter med septisk shock og mangler ekstern validering.

Mandelbaum m.fl. fandt i deres store MIMIC-II-kohorte, at den prædiktive nøjagtighed varierede kun lidt på tværs af forskellige kombinationer af tærskler og observationsperioder for urinproduktionen, men at konturerne for justeret mortalitet og behov for nyreerstattende behandling viste et tydeligt knæk ved 0,5 mL/kg/time [2]. Under dette niveau steg mortaliteten hurtigt med faldende urinproduktion, mens en urinproduktion over 0,5 mL/kg/time kun marginalt påvirkede mortaliteten.

Klein og medarbejdere sammenfattede i en narrativ oversigt, at cirka 50 % af intensivpatienterne får mindst én oliguriepisode under indlæggelsen, og at cirka 30 % opfylder kriterierne for oligurisk AKI [4]. Oliguri uden samtidig kreatininstigning var forbundet med øget mortalitet på intensivafdelingen (8,8 %) sammenlignet med patienter uden AKI (1,3 %), men lavere end hos patienter med både oliguri og kreatininstigning. Patienter, som opfyldte det maksimale AKI-stadie efter både urinproduktions- og kreatininkriteriet, havde betydeligt højere mortalitet (37,8 % efter 90 dage) end dem, der blev klassificeret efter kun ét af kriterierne.

Begrænsninger

Valg af vægt. Beregneren anvender den angivne kropsvægt som nævner. Ved udtalt adipositas fører den faktiske kropsvægt til, at urinproduktionshastigheden undervurderes i forhold til nyrefunktionen, fordi nyrestørrelse og muskelmasse ikke øges proportionalt med kropsvægten. Idealvægt bør overvejes ved BMI over 30 for at undgå overdiagnostik af AKI [4]. Ved ekstrem undervægt, for eksempel ved kakeksi, gælder det omvendte problem.

Diuretika. Furosemid og andre diuretika kan maskere oliguri ved at øge urinvolumenet, uden at nyrefunktionen er intakt. Samtidig kan et manglende diuretisk respons ved påvist hypovolæmi eller hjertesvigt i sig selv være et tegn på nedsat tubulær funktion. De fleste studier af urinproduktionskriterierne har ikke justeret for brug af diuretika, hvilket begrænser fortolkeligheden [4].

Volumenstatus. Oliguri kan være et fysiologisk, reversibelt respons på hypovolæmi, smerte, kvalme eller postoperativ vasopressinfrigivelse og behøver ikke afspejle nyreskade. Volumenstatus er ikke rapporteret systematisk i de studier, der ligger bag KDIGO's kriterier, og korrektion for volumenekspansion forbedrer den prædiktive evne med hensyn til mortalitet [4]. En patient, som er hypovolæmisk og oligurisk, skal rehydreres og ikke klassificeres som AKI uden yderligere vurdering.

Målepræcision. Måling af urinproduktionen forudsætter et fungerende urinkateter uden lækage eller blokering. På sengeafdelinger uden kateter giver skøn ud fra urinflaske eller våde underlag anledning til grove fejl. Midlertidige afbrydelser i målingen, for eksempel ved transport eller indgreb, kan give misvisende lave eller høje værdier afhængigt af, hvordan hullerne håndteres.

Diskordans med kreatinin. Urinproduktions- og kreatininkriterierne overlapper ikke altid. En patient kan være oligurisk uden kreatininstigning og omvendt. KDIGO klassificerer AKI, hvis mindst ét af kriterierne er opfyldt, men den kliniske håndtering skal afveje begge dimensioner. Beregneren erstatter ikke kreatinintendensen, den supplerer den.

Kilder

1. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2012;120(4):c179-84. PMID: 22890468
2. Mandelbaum T, Lee J, Scott DJ m.fl. Empirical relationships among oliguria, creatinine, mortality, and renal replacement therapy in the critically ill. Intensive Care Med 2013;39(3):414-9. PMID: 23223822
3. Leedahl DD, Frazee EN, Schramm GE m.fl. Derivation of urine output thresholds that identify a very high risk of AKI in patients with septic shock. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(7):1168-74. PMID: 24789551
4. Klein SJ, Lehner GF, Forni LG m.fl. Oliguria in critically ill patients: a narrative review. J Nephrol 2018;31(6):855-62. PMID: 30298272