Væskebalance ud fra indtag og udskillelse

Klinisk baggrund

Væskebalance ud fra indgift og udskillelse er hverken en risikoscore eller en diagnostisk model, men en enkel bogføringsmetode til at følge den kumulative nettovæskebalance hos patienter, hvor volumenstatus og væskefordeling er vanskelige at vurdere klinisk. Det gælder først og fremmest kritisk syge patienter på intensivafdeling og perioperative patienter med store væskeforskydninger. Behovet for et struktureret væskeskema opstår, fordi de kliniske tegn på volumenstatus (ødem, halsvenestase, kapillærrespons, lungestetoskopi) stemmer dårligt overens med den faktiske volumenstatus hos den kritisk syge patient, og fordi en kumulativt positiv væskebalance har vist sig at være en uafhængig risikomarkør for øget dødelighed.

I et prospektivt multicenterstudie med 618 voksne patienter med akut nyreskade på intensivafdeling blev væskeoverbelastning defineret som en stigning i kropsvægten på mere end 10 procent fra udgangsværdien. Patienter, som opfyldte dette kriterium, havde signifikant højere 60-dages mortalitet, og ved dialysestart var den justerede odds ratio for død knyttet til væskeoverbelastning 2,07 [1]. En kumulativt positiv balance i de første tre døgn på intensivafdelingen var desuden en uafhængig risikofaktor for 28-dages mortalitet i et separat prospektivt multicenterstudie med 2.526 patienter, hvoraf 1.172 udviklede akut nyreskade [2].

Beregning af væskebalancen ud fra indgift og udskillelse

Nettobalancen beregnes som forskellen mellem al målt væsketilførsel og alle målte og estimerede væsketab i den aktuelle periode:

$$\text{Nettobalance} = (V_{\text{iv}} + V_{\text{blod/kolloid}} + V_{\text{per/ent}}) - (V_{\text{urin}} + V_{\text{dræn}} + V_{\text{afføring}} + V_{\text{perspiratio}})$$

hvor $V_{\text{iv}}$ er intravenøs væske og medicin, $V_{\text{blod/kolloid}}$ er blod- og kolloidprodukter, $V_{\text{per/ent}}$ er peroralt eller enteralt indtag, $V_{\text{urin}}$ er urinproduktionen, $V_{\text{dræn}}$ er drænage, ventrikelsonde og opkastning, $V_{\text{afføring}}$ er afføring og øvrige tab, og $V_{\text{perspiratio}}$ er de estimerede perspiratiotab.

Beregningen foretages sædvanligvis per døgn og summeres derefter til en kumulativ balance over indlæggelsen. Perspiratiotabene, som udgøres af fordampning fra hud og luftveje, anslås i hvile til cirka 500 til 800 mL/døgn hos en afebril patient ved stuetemperatur. Ved feber stiger tabene med cirka 10 procent per grad over 37 °C, og ved takypnø stiger tabene fra luftvejene yderligere. Disse tab er ikke målte, men estimerede, og det er den eneste variabel i formlen, som ikke bygger på en faktisk måling.

Grundlaget for den kliniske brug af den kumulative væskebalance som beslutningsstøtte kommer fra prospektive observationsstudier i intensivkohorter. Bouchard m.fl. [1] anvendte vægtøgning som mål for væskeophobning i en multicenterkohorte med 618 patienter med akut nyreskade og fandt, at en ophobning på over 10 procent af udgangsvægten var uafhængigt associeret med øget mortalitet og dårligere restitution af nyrefunktionen. Wang m.fl. [2] viste i et multicenterstudie med 2.526 intensivpatienter, at den kumulative væskebalance over tre døgn var en uafhængig risikofaktor for 28-dages mortalitet, med en median kumulativ balance hos de ikke-overlevende med akut nyreskade på 2,77 L mod 0,93 L hos de overlevende.

Fortolkning i praksis

Væskebalancen fortolkes ikke som en risikoscore med faste tærskler, men som en tendens, der skal ses i forhold til patientens kliniske tilstand og behandlingsmål.

Ved septisk shock og andre tilstande med kapillærlækage kan en positiv balance i de første døgn være uundgåelig og nødvendig for at opretholde kredsløbet. Spørgsmålet bliver, hvornår resusciteringen skal afsluttes, og de-resusciteringen påbegyndes. En kumulativ balance, som overstiger cirka 10 procent af udgangsvægten, har i observationsstudier været forbundet med øget mortalitet [1, 2], men det er ikke en randomiseret bekræftet tærskel og må ikke fortolkes mekanisk. Vurderingen skal integrere kliniske fund, perfusionsmål, iltbehov og eventuel billeddiagnostik.

Validering og performance

Da væskebalancen er en aritmetisk sum og ikke en prædiktionsmodel, findes der ikke diskriminationsmål som c-statistik eller AUC i traditionel forstand. I stedet er det centrale spørgsmål, hvor godt den målte balance afspejler patientens faktiske volumenstatus, og hvor pålidelige de indsamlede data er.

I et observationsstudie på en universitetsklinik blev den målte væskebalance sammenlignet med daglige vejninger hos 187 intensivpatienter med 2.282 målepunkter [3]. Korrelationen mellem væskebalance og ændring i kropsvægt var svag (Pearson r = 0,27), også efter korrektion for perspiratiotab (r = 0,27). Bland-Altman-analysen viste brede overensstemmelsesgrænser med et 95 %-interval fra cirka minus 4 til plus 4 kg. Det betyder, at væskebalancen og kropsvægten i praksis giver delvis forskellig information, og at begge metoder bør anvendes parallelt for at opdage grove fejl.

En systematisk oversigt over kvaliteten af væskeskemaer på medicinske og intensive afdelinger viste, at højst 50 procent af skemaerne var fuldstændige i 10 ud af 18 studier [4]. Beregningsfejl, herunder udeladelse af intravenøs medicin og drænage, blev rapporteret i 25 til 35 procent af skemaerne. Interventionsstudier med undervisning, retningslinjer og visuelle hjælpemidler forbedrede fuldstændigheden, men kun 38 procent af studierne nåede mindst 75 procent fuldstændige skemaer efter interventionen.

Begrænsninger

Væskebalancen er en sum af målte og estimerede variable og bygger på, at al væske faktisk registreres. De hyppigste fejlkilder er udeladelse af små volumener intravenøs medicin, ufuldstændig dokumentation af drænage og opkastning samt visuelle skøn over volumener i ugraduerede beholdere [4]. Det fører systematisk til en for lavt angivet negativ balance og et for højt nettoresultat, altså en tendens til at undervurdere væsketabene.

Perspiratiotabene er en estimeret og ikke en målt variabel. Ved feber, takypnø, høj omgivelsestemperatur eller store sår- og brandsår kan de faktiske tab langt overstige de angivne 500 til 800 mL/døgn. Det gælder særligt patienter med stor legemsoverflade eller udbredte hudskader.

Metoden kan ikke indfange tredjerumstab, altså væske som forskydes til interstitiet eller andre rum ved for eksempel sepsis, pankreatitis eller postoperativt. En patient kan have en negativ væskebalance og samtidig være interstitielt overbelastet. Kliniske fund af ødem og billeddiagnostik kan derfor være nødvendige som supplement.

Beregneren gælder ikke for børn, hvor de basale perspiratiotab udgør en betydeligt større andel af den samlede væskeomsætning og skal regnes per kilogram kropsvægt. Den gælder heller ikke for patienter med store væsketab via stomi eller fistel, som ikke passer ind i formlens kategorier, men skal dokumenteres under afføring og øvrige tab. Endelig må væskebalancen aldrig anvendes alene som beslutningsgrundlag for at starte eller afslutte nyreerstattende behandling, men skal integreres med perfusionsmål, laboratorieværdier og klinisk vurdering.

Kilder

1. Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, m.fl. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009;76(4):422–7. PMID: 19436332
2. Wang N, Jiang L, Zhu B, m.fl. Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney injury: a multicenter prospective epidemiological study. Crit Care 2015;19:371. PMID: 26494153
3. Mensink RSM, Paans W, Renes MH, m.fl. Fluid balance versus weighing: a comparison in ICU patients: a single center observational study. PLoS One 2024;19(4):e0299474. PMID: 38669249
4. Leinum LR, Krogsgaard M, Tantholdt-Hansen S, m.fl. Quality of fluid balance charting and interventions to improve it: a systematic review. BMJ Open Qual 2023;12(4):e002260. PMID: 38097283