Alkoholabstinens og delirium tremens: hurtigguide

Akut sammenfatning

Alkoholabstinens opstår efter brat reduktion eller ophør af et langvarigt og omfattende alkoholindtag. Tilstanden kan udvikle sig trods målelig eller høj alkoholkoncentration, især hos patienter med udtalt tolerans.

De vigtigste tiltag ved svær eller kompliceret abstinens er:

1. Benzodiazepin i tilstrækkelig og gentagen dosis, titreret mod klinisk effekt.
2. Parenteralt tiamin tidligt, helst før eller samtidig med kulhydrattilførsel.
3. Hurtig identifikation af kramper, delirium tremens, infektion, traume og metabolisk forstyrrelse.
4. Overvågning på det rette behandlingsniveau, med beredskab til respirationsstøtte.
5. Behandling af alkoholafhængigheden og planlagt opfølgning, ikke kun afrusning.

Benzodiazepiner mindsker abstinensens sværhedsgrad og risikoen for kramper og delirium [1,2]. Ved delirium tremens skal målet være en rolig, let somnolent, men vækbar patient, samtidig med at ventilation, kredsløb og bagvedliggende sygdom overvåges [3].

Håndteringen af kompliceret abstinens varierer mellem regioner og afdelinger. Følg den lokale instruks for præparat, dosering, administrationsvej og kriterier for intermediært afsnit eller intensivafdeling.

Tidsforløb efter sidste indtag

Tidsangivelserne er omtrentlige. Symptomer kan begynde, før alkoholkoncentrationen er nået ned på nul, og flere syndromer kan overlappe hinanden [1,4].

Mere end 90 procent af abstinenskramperne indtræffer inden for 48 timer. Kramper senere end det, fokale kramper eller status epilepticus skal vække stærk mistanke om en anden eller yderligere årsag [1]. Delirium tremens begynder oftest efter et til tre døgn, men kan debutere tidligere hos patienter med tidligere kompliceret abstinens [4].

Ubehandlet delirium tremens har historisk haft høj mortalitet. Med moderne sedation, understøttende behandling og behandling af den udløsende sygdom er prognosen betydeligt bedre [3,5].

Patofysiologi

Alkohol forstærker den inhibitoriske signalering via gamma-aminosmørsyre, GABA, og hæmmer den excitatoriske glutamatsignalering, blandt andet via NMDA-receptorer. Ved langvarig alkoholeksponering tilpasser nervesystemet sig gennem nedsat GABA-medieret hæmning og øget glutamaterg aktivitet. Når alkoholniveauet pludselig falder, består den kompensatoriske excitation, hvilket giver tremor, sympatikusaktivering, hallucinationer, kramper og delirium [1,6].

Gentagne abstinensepisoder kan gennem såkaldt kindling gøre senere episoder sværere og sænke kramptærsklen [6]. Det forklarer, hvorfor anamnese med tidligere abstinenskramper eller delirium tremens er en af de stærkeste risikomarkører for ny kompliceret abstinens.

Benzodiazepiner forstærker GABA-A-receptorens funktion og er krydstolerante med alkohol. De behandler derfor den centrale mekanisme bag abstinensen, i modsætning til for eksempel betablokkere, alfa-2-agonister og antipsykotika, der primært påvirker enkeltsymptomer.

Initial håndtering

ABCDE og umiddelbare prøver

Vurder samtidig abstinensen og andre livstruende tilstande.

• Sikr frie luftveje og adækvat ventilation.
• Mål saturation, respirationsfrekvens, puls, blodtryk og temperatur.
• Kontrollér P-glukose omgående.
• Vurder bevidsthedsniveau, orientering, fokalneurologi og tegn på traume.
• Anlæg intravenøs adgang ved moderat eller svær abstinens.
• Tag EKG ved udtalt autonom påvirkning, elektrolytforstyrrelse, brystsmerter, arytmi eller planlagt antipsykotikabehandling.

Rimelige initiale laboratorieprøver er hæmatologi, natrium, kalium, kreatinin, levertal, bilirubin, INR, glukose, magnesium, fosfat og calcium. Supplér efter klinikken med arteriepunktur, ketoner, lipase, CRP, dyrkninger, ammoniak, toksikologiske analyser og graviditetstest.

Alkoholkoncentrationen kan støtte anamnesen, men hverken bekræfter eller udelukker abstinens. Abstinenssymptomer trods høj alkoholkoncentration taler for udtalt tolerans og øget risiko for fortsat forværring [7].

Behandlingsmål

Målet er ikke at normalisere en scoringsværdi for enhver pris. Målet er at:

• afbryde kramper og forebygge nye kramper
• mindske agitation, angst og autonom overaktivitet
• opnå ro eller let somnolens uden unødig dyb sedation
• undgå aspiration, traume, overophedning og kredsløbsinstabilitet
• identificere og behandle samtidig sygdom
• forebygge Wernickes encefalopati.

Risikovurdering

Risikofaktorer for svær eller kompliceret abstinens

Der foreligger øget risiko ved:

• tidligere delirium tremens
• tidligere abstinenskramper
• flere tidligere abstinensepisoder
• langvarigt og meget højt alkoholindtag
• abstinenssymptomer trods målelig eller høj alkoholkoncentration
• tydelig autonom overaktivitet ved ankomsten
• samtidig infektion, sepsis, traume, operation eller anden akut sygdom
• høj alder eller skrøbelighed
• dekompenseret levercirrose eller anden alvorlig organsygdom
• hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, trombocytopeni eller udtalt malnutrition
• samtidig abstinens fra benzodiazepiner eller andre sedativa
• brug af flere stoffer
• manglende mulighed for observation, adhærens eller social støtte.

Tidligere delirium tremens eller abstinenskramper er særligt vigtige risikomarkører [1].

PAWSS

Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale, PAWSS, er beregnet til at forudsige kompliceret abstinens, før den har udviklet sig. Den må ikke forveksles med CIWA-Ar, der graderer igangværende symptomer. I en prospektiv validering blandt indlagte medicinske patienter havde PAWSS med grænsen 4 en sensitivitet på 93,1 procent og en specificitet på 99,5 procent for kompliceret abstinens [8]. Skalaen blev udviklet efter en systematisk gennemgang af risikofaktorer og et indledende pilotstudie [9].

Resultaterne er lovende, men skalaen erstatter ikke den kliniske vurdering og bør anvendes efter lokal rutine.

CIWA-Ar

CIWA-Ar graderer ti symptomer, blandt andet kvalme, tremor, svedtendens, angst, agitation, perceptionsforstyrrelser, hovedpine og orientering. Den kan anvendes til gentagne vurderinger og symptomstyret behandling hos en kommunikerende og i øvrigt vurderbar patient.

Vigtige begrænsninger:

• CIWA-Ar diagnosticerer ikke alkoholabstinens.
• Skalaen forudsiger ikke med sikkerhed fremtidige kramper eller delirium.
• Den skelner ikke delirium tremens fra delirium af anden årsag.
• Den forudsætter, at patienten kan forstå og besvare spørgsmål.
• Smerter, infektion, angst, psykose, kvalme og traume kan give falsk høje point.
• Den er uegnet ved intubation, udtalt konfusion, sprogbarriere eller sløret bevidsthed.
• Den er ikke velvalideret hos svært somatisk syge eller intensivpatienter [4,10].

Ved delirium tremens eller intensivbehandling er en generel sedationsskala, for eksempel RASS, ofte mere anvendelig end CIWA-Ar.

Valg af behandlingsniveau

Ambulant behandling kan kun overvejes ved

• mild abstinens
• ingen tidligere kramper eller delirium tremens
• ingen alvorlig somatisk eller psykiatrisk komorbiditet
• stabile vitalparametre
• pålidelig patient
• ædru og medicinfri støtteperson
• sikker bolig
• mulighed for daglig opfølgning og hurtig genhenvendelse.

Indlæggelse anbefales ved

• tidligere kompliceret abstinens
• aktuelle kramper, hallucinationer eller delirium
• moderat eller svær abstinens
• udtalt autonom påvirkning
• graviditet
• høj alder eller skrøbelighed
• alvorlig lever-, lunge-, hjerte- eller nyresygdom
• mistænkt infektion, pankreatitis, blødning eller traume
• elektrolytforstyrrelse eller malnutrition
• samtidig abstinens fra andre sedativa
• suicidalrisiko, psykose eller manglende social sikkerhed.

Patienter med dekompenseret cirrose eller betydelig leverdysfunktion er som regel ikke egnede til ambulant afrusning [11].

Benzodiazepiner

Benzodiazepiner er førstevalgsbehandling ved moderat, svær eller kompliceret alkoholabstinens. I en Cochrane-oversigt med 64 studier og 4.309 deltagere mindskede benzodiazepiner risikoen for abstinenskramper sammenlignet med placebo, relativ risiko 0,16, 95 procents konfidensinterval 0,04 til 0,69 [2]. Der er ikke sikker støtte for, at et enkelt benzodiazepin generelt er mere effektivt end de øvrige.

Præparatvalg

Diazepam har aktive metabolitter og kan akkumuleres ved cirrose og hos ældre. Oxazepam og lorazepam metaboliseres hovedsageligt ved glukuronidering og har ingen langtidsvirkende aktive metabolitter, hvilket mindsker, men ikke fjerner, risikoen for oversedation [1,11].

Oxazepam har langsommere anslag end intravenøst diazepam og er derfor ikke førstevalg til hurtig kontrol af kramper eller udtalt agitation.

Symptomstyret behandling

Ved symptomstyret behandling gives en ny dosis efter en struktureret vurdering, efterfulgt af tætte revurderinger. Dette mindsker i studier fra specialiserede afrusningsenheder den samlede benzodiazepindosis og behandlingstiden.

En metaanalyse af seks randomiserede studier med 664 patienter fandt, at symptomstyret behandling afkortede behandlingen med i gennemsnit 60,4 timer og reducerede dosis med 10,5 mg lorazepamækvivalenter. Studierne omfattede hovedsageligt lavrisikopatienter i specialiserede miljøer. Der var utilstrækkeligt grundlag for konklusioner om mortalitet, kramper eller delirium, og overførbarheden til akuthospitaler var begrænset [12].

Symptomstyring er uegnet som eneste strategi, når patienten:

• ikke kan kommunikere pålideligt
• har delirium eller er intuberet
• tidligere har haft abstinenskramper uden tydelige forudgående symptomer
• har sygdomme, der forvrænger scoringsresultatet
• ikke kan vurderes tilstrækkeligt hyppigt.

Frontloading

Frontloading indebærer gentagne doser af et langtidsvirkende præparat under tæt overvågning, indtil abstinensen er under kontrol. Metoden er særligt relevant ved svær abstinens eller høj risiko for komplikationer. Den langvarige effekt giver derefter en farmakologisk selvnedtrapning.

Frontloading kræver gentagen kontrol af respiration, bevidsthedsniveau, blodtryk og klinisk effekt. Risikoen for akkumulation er større ved høj alder, cirrose og samtidig opioid- eller sedativapåvirkning [6].

Fast skema og nedtrapning

Et fast skema kan være hensigtsmæssigt, når:

• scoringsskalaen ikke kan anvendes pålideligt
• bemandingen ikke tillader tilstrækkeligt tætte vurderinger
• patienten har høj risiko for komplikationer
• et symptomstyret protokol suppleres med skemalagt grundbehandling.

Når abstinensen er under kontrol, kan et individuelt oxazepamskema ordineres, ofte fordelt over døgnet. Derefter kan døgndosis sædvanligvis reduceres gradvist, og behandlingen afsluttes inden for omkring 3 til 7 døgn. Længere behandling øger risikoen for akkumulation, fald, konfusion, afhængighed og videresalg.

En generel reduktion på 25 til 40 procent i døgnet kan anvendes i visse lokale skemaer, men skal tilpasses tidligere dosisbehov, præparatets halveringstid, leverfunktion, komorbiditet og resterende symptomer. Efter omfattende frontloading med diazepam er et separat nedtrapningsskema ikke altid nødvendigt.

Overvågning for bivirkninger

Kontrollér især:

• faldende respirationsfrekvens
• hypoventilation eller stigende kuldioxid
• tiltagende somnolens
• aspiration
• ataksi og faldrisiko
• hypotension
• paradoks agitation
• samtidig opioid- eller sedativapåvirkning.

Frygt for respirationsdepression må ikke føre til utilstrækkelig behandling af et igangværende delirium tremens. Løsningen er højere behandlingsniveau og tættere overvågning, ikke at lade den centrale abstinensmekanisme være ubehandlet.

Abstinenskramper

Abstinenskramper er sædvanligvis generaliserede tonisk-kloniske og indtræffer oftest inden for 12 til 48 timer. De kan komme uden udtalte forudgående autonome symptomer. Mere end halvdelen får flere kramper, og en mindre andel udvikler status epilepticus [1,4].

Akut håndtering

• Følg det sædvanlige ABCDE-princip.
• Afbryd et igangværende krampeanfald med benzodiazepin efter den lokale krampeinstruks.
• Kontrollér P-glukose.
• Korrigér hypoksi og relevante elektrolytforstyrrelser.
• Fortsæt abstinensbehandlingen, også efter at krampeanfaldet er ophørt.
• Overvåg for nye kramper og udvikling af delirium tremens.

Intravenøst lorazepam har i et randomiseret studie reduceret risikoen for nyt krampeanfald inden for seks timer sammenlignet med placebo. Benzodiazepiner er den bedst underbyggede lægemiddelgruppe til at forhindre tilbagevendende abstinenskramper [13].

Antiepileptika

Fenytoin forebygger ikke tilbagevendende rene abstinenskramper og bør ikke gives alene på denne indikation [13]. Det kan fortsat være aktuelt, hvis patienten også har epilepsi eller en anden etableret indikation.

En Cochrane-oversigt med 56 studier og 4.076 deltagere fandt ikke tilstrækkelig støtte for rutinemæssigt at erstatte benzodiazepiner med carbamazepin, valproat eller andre antiepileptika [14]. Gabapentin og carbamazepin kan have en rolle i udvalgte tilfælde af mild abstinens, men grundlaget er svagere ved svær eller kompliceret abstinens [15].

Udred krampeanfaldet særligt ved

• førstegangskrampe
• fokal debut
• fokalneurologi
• status epilepticus
• flere kramper end forventet
• krampeanfald mere end 48 timer efter sidste indtag
• feber eller meningisme
• kranietraume
• vedvarende bevidsthedspåvirkning
• mistanke om blandingsforgiftning eller samtidig abstinens fra sedativa.

CT af cerebrum foretages på indikation. EEG bør overvejes ved mistanke om non-konvulsivt status, et nyt krampemønster eller uforklaret vedvarende sløret bevidsthed [1].

Tiamin og Wernickes encefalopati

Hvornår tiamin skal gives

Giv parenteralt tiamin tidligt ved:

• alkoholabstinens hos en malnutrieret patient
• langvarigt højt alkoholindtag
• delirium eller anden konfusion
• gangbesvær eller ataksi
• øjenmotoriske afvigelser eller nystagmus
• langvarige opkastninger
• hypotermi eller hypotension uden tydelig forklaring
• planlagt intravenøs glukose, enteral ernæring eller parenteral ernæring
• mistænkt Wernickes encefalopati.

Peroralt tiamin er utilstrækkeligt som initial behandling ved mistænkt Wernickes encefalopati, fordi absorptionen er usikker.

Dosering

De lokale instrukser varierer. Følg den lokale instruks. Nedenstående er et eksempel på et almindeligt doseringsoplæg og skal sammenholdes med den instruks, der anvendes lokalt:

Det videnskabelige grundlag for den præcist optimale dosis og behandlingsvarighed er svagt. En Cochrane-oversigt fandt utilstrækkeligt randomiseret grundlag til at fastslå den bedste dosis, frekvens eller administrationsvej [16]. I et senere randomiseret studie sås ingen sikker forskel i neurologiske eller kognitive udfald mellem forskellige parenterale dosisniveauer, men betydelige metodeproblemer begrænser konklusionerne [17]. Da ubehandlet Wernickes encefalopati kan give permanent hukommelsesskade, og behandlingen er forholdsvis sikker, anvendes højdosisregimer fortsat ved klinisk mistanke.

Tiamin og glukose

Giv tiamin før eller samtidig med glukose, når det kan gøres uden forsinkelse. Udskyd aldrig akut glukosebehandling ved hypoglykæmi. Grundlaget for, at en enkelt glukosedosis umiddelbart skulle udløse Wernickes encefalopati, består hovedsageligt af kasuistikker. Derimod kan længerevarende kulhydrattilførsel uden tiamin forværre en eksisterende mangel [18].

Praktisk regel:

• ved normalt glukoseniveau gives tiamin først eller samtidig
• ved hypoglykæmi gives glukose omgående og tiamin hurtigst muligt.

Klinisk diagnose

Den klassiske triade (konfusion, ataksi og øjenmotorikforstyrrelse) er komplet hos et mindretal. Mistænk Wernickes encefalopati, hvis mindst to af følgende foreligger:

• ernæringsmangel
• øjenmotoriske tegn
• cerebellar dysfunktion
• ændret mental status eller hukommelsesforstyrrelse.

En normal CT af cerebrum udelukker ikke Wernickes encefalopati. Behandl på klinisk mistanke.

Magnesium

Magnesium er nødvendigt for flere tiaminafhængige enzymreaktioner. Kontrollér og korrigér hypomagnesiæmi, især ved svær abstinens, arytmi, kramper eller utilstrækkeligt respons på tiamin. Magnesium skal derimod ikke gives rutinemæssigt som specifik abstinensbehandling ved normal magnesiumværdi. En Cochrane-oversigt fandt utilstrækkelig støtte for, at magnesium i sig selv forebygger eller behandler alkoholabstinens [19].

Delirium tremens

Diagnose

Delirium tremens er alkoholabstinens med delirium. Patienten har en akut og fluktuerende forstyrrelse af opmærksomhed og bevidsthed sammen med en kognitiv ændring og sædvanligvis tydelige abstinenstegn.

Almindelige fund:

• desorientering
• kraftigt nedsat opmærksomhed
• fluktuerende bevidsthed
• psykomotorisk agitation
• tremor
• svedtendens
• takykardi og hypertension
• feber eller hypertermi
• syns-, høre- eller føleshallucinationer
• forstyrret døgnrytme.

Hypoaktivt delirium forekommer og skal vække særlig mistanke om infektion, metabolisk encefalopati, lægemiddelpåvirkning eller anden samtidig sygdom.

Praktisk håndtering

Sedativa-hypnotika, der er krydstolerante med alkohol, er mere effektive end neuroleptika som hovedbehandling. I en metaanalyse var mortalitetsrisikoen højere ved neuroleptikabaseret behandling end ved sedativa-hypnotika [3].

Antipsykotika

Haloperidol eller et andet antipsykotikum kan i særlige tilfælde anvendes som supplement ved svær hallucinose eller agitation, der består trods tilstrækkelig GABAerg behandling.

Det skal:

• aldrig erstatte benzodiazepin
• anvendes forsigtigt tidligt i forløbet, hvor kramptendensen er høj
• gå forud af en vurdering af QT-tid og elektrolytter, når situationen tillader det
• undgås eller doseres særligt forsigtigt ved parkinsonisme, Lewy body-demens eller udtalt QT-forlængelse.

Antipsykotika kan sænke kramptærsklen, forlænge QT-tiden og maskere en fortsat utilstrækkeligt behandlet abstinens [1].

Terapisvigt og intensivbehandling

Mistænk terapisvigt, når patienten forbliver kraftigt agiteret, autonomt ustabil eller delirøs trods gentagne og adækvate benzodiazepindoser. Begynd altid med at kontrollere:

• at doserne rent faktisk er administreret
• at den rette administrationsvej anvendes
• samtidig infektion eller sepsis
• kranietraume eller intrakraniel blødning
• hypoksi eller hyperkapni
• elektrolyt- og syre-baseforstyrrelse
• leverencefalopati
• anden abstinens eller forgiftning
• smerter, urinretention eller anden behandlelig stressor.

Fenobarbital

Fenobarbital kan anvendes som alternativ eller supplement af læger med erfaring i præparatet og med adækvat overvågning. Det har lang halveringstid, et snævert terapeutisk interval og additiv respirationsdeprimerende effekt sammen med benzodiazepiner.

En metaanalyse af otte akutmodtagelsesstudier med 1.507 patienter fandt ingen sikker reduktion i indlæggelse på intensivafdeling, hospitalsindlæggelse eller bivirkninger sammenlignet med benzodiazepiner. Studiernes metodologiske kvalitet var lav til moderat, og risikoen for bias betydelig [20]. Fenobarbital bør derfor ikke ukritisk betragtes som bedre end benzodiazepiner.

Propofol

Propofol kan anvendes ved svær refraktær abstinens hos en intuberet patient på intensivafdeling. Det påvirker både GABA- og glutamatsystemet, men medfører hypotension og respirationsdepression. En systematisk oversigt over fem retrospektive kohorter fandt varierende tid til symptomkontrol og ofte længere respiratortid og intensivophold. Evidensen er lav og stærkt påvirket af, at propofol gives til de sygeste patienter [21].

Propofol er ikke i sig selv en grund til at intubere. Det er et alternativ, når patienten allerede har brug for eller sandsynligvis får brug for mekanisk ventilation.

Dexmedetomidin

Dexmedetomidin kan mindske sympatikusaktiveringen og give sedation uden udtalt respirationsdepression. Det behandler derimod ikke den GABAerge grundmekanisme og forebygger ikke med sikkerhed kramper eller delirium. Det må derfor kun anvendes som supplement.

En metaanalyse fra 2024 viste ingen statistisk sikker reduktion i intubation, relativ risiko 0,57 med et 95 procents konfidensinterval på 0,25 til 1,30. Risikoen for bradykardi var øget, relativ risiko 2,68 [22]. En tidligere metaanalyse vurderede evidensen som lav til meget lav og fandt ingen sikre overordnede fordele i intensivophold [23].

Clonidin og betablokkere

Clonidin og betablokkere kan dæmpe takykardi og hypertension, men:

• behandler ikke den centrale abstinens
• forebygger ikke kramper
• forebygger ikke delirium tremens
• kan maskere klinisk forværring.

De må kun anvendes som supplement, efter at tilstrækkelig GABAerg behandling er sikret.

Understøttende behandling

Væske og ernæring

Vurder dehydrering klinisk. Takykardi og svedtendens betyder ikke automatisk, at store mængder intravenøs væske er nødvendige. Tag hensyn til hjertesvigt, cirrose, nyresvigt og risiko for hyponatriæmi.

Efter langvarigt dårligt næringsindtag er der risiko for refeeding-syndrom. Kontrollér især fosfat, kalium og magnesium før og under opstart af ernæring. Giv tiamin før eller samtidig med ernæringen.

Miljø og pleje

• Roligt og overskueligt miljø.
• Dæmpet stimulering ved udtalt agitation.
• Normalt lysniveau om dagen og mørke om natten.
• Ur, kalender og gentagen orientering.
• Briller og høreapparat, hvis patienten bruger sådanne.
• Kontinuerligt tilsyn ved risiko for fald eller for at forlade afdelingen.
• Undgå fysisk fastholdelse, hvis der findes sikrere alternativer.

Fysisk fastholdelse kan øge agitation, hypertermi, rabdomyolyse og skadesrisiko. Er den alligevel umiddelbart nødvendig, skal den være kortvarig, dokumenteret og forbundet med aktiv sedation og tæt tilsyn.

Udeluk altid andet

Delirium hos en person med alkoholafhængighed er ikke automatisk delirium tremens. Samtidig sygdom er almindelig og påvirker prognosen. I en intensivkohorte var sepsis, bevidsthedspåvirkning og kramper almindelige indlæggelsesårsager, og flere samtidige organsvigt var forbundet med dårligere udfald [24].

Overvej især:

• subduralt hæmatom eller andet kranietraume
• iskæmisk eller hæmoragisk apopleksi
• meningitis, encefalitis, pneumoni, urinvejsinfektion eller sepsis
• hypoglykæmi
• hyponatriæmi
• hypomagnesiæmi, hypokaliæmi eller hypofosfatæmi
• leverencefalopati
• Wernickes encefalopati
• pankreatitis
• alkoholrelateret ketoacidose
• uræmi
• hypoksi eller hyperkapni
• tyreotoksikose
• forgiftning med eller abstinens fra benzodiazepiner, opioider, GHB, pregabalin eller andre stoffer
• lægemiddelbivirkning eller antikolinergt syndrom
• status epilepticus.

Abstinens og anden sygdom kan forekomme samtidig. Behandling med benzodiazepin må derfor ikke afbryde den fortsatte diagnostik.

Billeddiagnostik og lumbalpunktur

CT af cerebrum bør især overvejes ved:

• førstegangskrampe
• fokalneurologi
• fokalt krampeanfald
• kendt eller mistænkt kranietraume
• behandling med antikoagulantia
• langvarig bevidsthedspåvirkning
• atypisk tidsforløb
• manglende bedring trods adækvat behandling.

Lumbalpunktur foretages ved klinisk mistanke om infektion eller inflammation i centralnervesystemet efter sædvanlig vurdering af kontraindikationer.

Levercirrose og leverencefalopati

Abstinens, delirium tremens og leverencefalopati kan overlappe. Tremor, konfusion og søvnforstyrrelse forekommer ved begge tilstande. Udtalt autonom overaktivitet, hallucinationer og det anamnestiske tidsforløb taler for abstinens, mens asterixis, langsommere psykomotorik og anden dekompensation kan tale for leverencefalopati.

Ved fremskreden leversygdom:

• vælg helst oxazepam eller lorazepam, når den kliniske situation tillader det
• undgå ukritisk gentagen diazepamdosering
• titrér efter klinisk effekt
• behandl mulig leverencefalopati parallelt
• søg efter infektion og gastrointestinal blødning
• overvåg respiration og bevidsthedsniveau tæt.

Højdosis benzodiazepin kan forværre leverencefalopati, men en reel svær abstinens skal fortsat behandles. Ved diagnostisk usikkerhed kræves ofte et højere behandlingsniveau, ikke terapeutisk passivitet [10,11].

Røde flag og almindelige faldgruber

• At underdosere benzodiazepin ved delirium tremens. Ubehandlet central excitation kan give kramper, hypertermi, arytmi og død.
• At give benzodiazepin uden tilstrækkelig overvågning. Høj dosis kræver beredskab til luftvejsstøtte.
• At bruge CIWA-Ar hos en delirøs, intuberet eller ikke-kommunikerende patient.
• At lade en høj CIWA-Ar-score automatisk udløse mere benzodiazepin, selv om smerter, sepsis eller anden sygdom forklarer scoren.
• At bruge antipsykotika som hovedbehandling.
• At bruge clonidin, dexmedetomidin eller betablokkere som erstatning for GABAerg behandling.
• At udskyde glukose ved hypoglykæmi for først at give tiamin.
• At overse Wernickes encefalopati, fordi hele den klassiske triade mangler.
• At give fenytoin som rutinebehandling af en ren abstinenskrampe.
• At afskrive en førstegangskrampe som abstinens uden udredning.
• At overse samtidig infektion, blødning, pankreatitis eller traume.
• At udskrive benzodiazepin til fortsat nedtrapning uden tydelig ordination, støtteperson og opfølgning.
• At afslutte indlæggelsen efter afrusningen uden tilbagefaldsforebyggelse.

Før udskrivelse

Afrusning behandler abstinensen, men ikke alkoholafhængigheden. Før udskrivelse bør følgende være på plads:

• stabile vitalparametre
• ingen nytilkomne kramper eller deliriumtegn
• afsluttet eller tydeligt planlagt kort benzodiazepinnedtrapning
• fortsat tiamin efter risiko og lokal instruks
• ernæringsplan
• medicingennemgang
• vurdering af suicidalrisiko og psykiatrisk komorbiditet
• kontakt til misbrugsbehandling eller anden egnet opfølgning
• information om tilbagefaldsrisiko og ny abstinens
• stillingtagen til lægemidler mod alkoholafhængighed.

Naltrexon og acamprosat er etablerede behandlingsmuligheder ved alkoholafhængighed, mens præparatvalget må tilpasses lever- og nyrefunktion, opioidbehandling, behandlingsmål samt de nationale tilskuds- og praksisforhold. Ved fremskreden leversygdom kræves særlig forsigtighed og ofte samråd med misbrugs- eller leverspecialist [11,25].

En kort intervention under indlæggelsen bør være respektfuld og konkret. Spørg til patientens mål, giv tydelig medicinsk information, tilbyd behandling, og sørg for reel opfølgning. Rådet om at holde op med at drikke er alene sjældent tilstrækkeligt.

Praktisk tjekliste til vagtlægen

1. Bekræft tidspunktet for den seneste tydelige reduktion af alkoholindtaget.
2. Spørg til tidligere delirium tremens og abstinenskramper.
3. Foretag ABCDE, P-glukose og fokalneurologisk undersøgelse.
4. Vurder traume, infektion, anden forgiftning og abstinens fra sedativa.
5. Giv parenteralt tiamin tidligt.
6. Start benzodiazepin efter lokal instruks, hvis der foreligger moderat, svær eller risikofyldt abstinens.
7. Anvendes CIWA-Ar, så sikr, at patienten er kommunikerende, og at scoren reelt afspejler abstinens.
8. Har der været krampeanfald, gives benzodiazepin, og alternative årsager udredes.
9. Ved delirium behandles som muligt delirium tremens, men differentialdiagnostikken fortsættes samtidig.
10. Ved højt dosisbehov, manglende effekt eller faldende bevidsthedsniveau kontaktes anæstesi eller intensivafdeling tidligt.
11. Ordinér gentagne kontroller af respiration, bevidsthed, vitalparametre og elektrolytter.
12. Planlæg behandling af afhængigheden før udskrivelsen.

Kilder

1. Jesse S m.fl. Alcohol withdrawal syndrome: mechanisms, manifestations, and management. Acta Neurologica Scandinavica 2017. PMID: 27586815
2. Amato L m.fl. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20238336
3. Mayo-Smith MF m.fl. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Archives of Internal Medicine 2004. PMID: 15249349
4. Wolf C m.fl. Management of Alcohol Withdrawal in the Emergency Department: Current Perspectives. Open Access Emergency Medicine 2020. PMID: 32256131
5. Mainerova B m.fl. Alcohol withdrawal delirium, diagnosis, course and treatment. Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky Olomouc 2015. PMID: 24399242
6. Kattimani S, Bharadwaj B. Clinical management of alcohol withdrawal: A systematic review. Industrial Psychiatry Journal 2013. PMID: 25013309
7. Ungur AL m.fl. Perioperative Management of Alcohol Withdrawal Syndrome. Visceral Medicine 2020. PMID: 32775345
8. Maldonado JR m.fl. Prospective Validation Study of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale in Medically Ill Inpatients. Alcohol and Alcoholism 2015. PMID: 25999438
9. Maldonado JR m.fl. The Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale: systematic literature review and pilot study. Alcohol 2014. PMID: 24657098
10. Singal AK m.fl. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease. American Journal of Gastroenterology 2018. PMID: 29336434
11. Green EW m.fl. Closing the Care Gap: Management of Alcohol Use Disorder in Patients with Alcohol-associated Liver Disease. Clinical Therapeutics 2023. PMID: 38052695
12. Holleck JL m.fl. Symptom-Triggered Therapy for Alcohol Withdrawal Syndrome: a Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of General Internal Medicine 2019. PMID: 30937668
13. Koh JJ m.fl. Prevention of alcohol withdrawal seizure recurrence and treatment of other alcohol withdrawal symptoms in the emergency department: a rapid review. BMC Emergency Medicine 2021. PMID: 34742248
14. Minozzi S m.fl. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20238337
15. Ghosh A m.fl. The Effectiveness of Non-Benzodiazepine, Non-Barbiturate Medications for Alcohol Withdrawal Syndrome: A Rapid Systematic Review. Alcohol and Alcoholism 2021. PMID: 33264386
16. Day E m.fl. Thiamine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23818100
17. Dingwall KM m.fl. What is the optimum thiamine dose to treat or prevent Wernicke's encephalopathy or Wernicke-Korsakoff syndrome? Results of a randomized controlled trial. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 2022. PMID: 35428992
18. Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. Journal of Emergency Medicine 2012. PMID: 22104258
19. Sarai M m.fl. Magnesium for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23740536
20. Lee CM m.fl. Phenobarbital treatment of alcohol withdrawal in the emergency department: A systematic review and meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2024. PMID: 37923363
21. Shirk L, Reinert JP. The Role of Propofol in Alcohol Withdrawal Syndrome: A Systematic Review. Journal of Clinical Pharmacology 2025. PMID: 39415533
22. Fiore M m.fl. Dexmedetomidine as Adjunctive Therapy for the Treatment of Alcohol Withdrawal Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pharmaceuticals 2024. PMID: 39338290
23. Polintan ETT m.fl. Adjunctive Dexmedetomidine in Alcohol Withdrawal Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis of Retrospective Cohort Studies and Randomized Controlled Trials. Annals of Pharmacotherapy 2023. PMID: 36258676
24. Vigouroux A m.fl. Alcohol withdrawal syndrome in ICU patients: Clinical features, management, and outcome predictors. PLoS One 2021. PMID: 34928984
25. Idalsoaga F m.fl. Current and emerging therapies for alcohol-associated hepatitis. Liver Research 2023. PMID: 39959695