Delirium hos ældre: hurtigguide

Delirium hos ældre: hurtigguide

Hurtigguide til afdelings- og vagtlæger: genkend det hypoaktive delirium, stabilisér patienten, arbejd systematisk de mulige årsager igennem, gennemfør flere ikke-farmakologiske tiltag samtidig, og anvend kun lægemidler ved svær agitation eller udtalt lidelse.

Delirium er et akut neuropsykiatrisk syndrom og en klinisk diagnose, ofte beskrevet som akut hjernesvigt. Det udløses af somatisk sygdom, lægemidler, forgiftning, abstinens, kirurgi eller flere samtidige faktorer. Diagnosen delirium er derfor begyndelsen på udredningen, ikke afslutningen. Hos en skrøbelig ældre patient kan en tilsyneladende lille belastning (for eksempel søvnmangel, urinretention eller et nyt sederende lægemiddel) være tilstrækkelig til at udløse tilstanden [1,2].

Delirium er almindeligt, men overses ofte. På medicinske og geriatriske sengeafsnit rammes en betydelig andel af de ældre patienter, og forekomsten er særligt høj efter hoftefraktur, større kirurgi og intensivbehandling [1,2]. Tilstanden er forbundet med fald, aspiration, tryksår, funktionstab, længere indlæggelse, plejebolig, genindlæggelse, kognitiv forværring og øget mortalitet [3,4].

Gør dette først

1. Vurder omgående vitalparametre og bevidsthedsniveau.
2. Kontrollér saturation og kapillærglukose.
3. Udeluk umiddelbart behandlelige trusler: hypoksi, hypoglykæmi, kredsløbssvigt, sepsis, apopleksi, intrakraniel blødning, epileptisk anfald, forgiftning og alvorlig abstinens.
4. Fastlæg, om tilstanden er nytilkommen eller tydeligt forværret fra baseline. Kontakt pårørende, hjemmepleje, plejebolig eller det tidligere behandlingssted.
5. Bekræft delirium med et struktureret instrument, for eksempel 4AT eller CAM efter lokal rutine.
6. Led efter flere samtidige årsager. Hos ældre er delirium ofte multifaktorielt.
7. Start ikke-farmakologisk behandling med det samme, parallelt med udredningen.
8. Dokumentér diagnosen, og kommunikér den ved hver overlevering.

Genkend det

Kernekriterier

Opmærksomhedsforstyrrelsen er central. En enkel kontrol er at bede patienten remse årets måneder op baglæns. Et normalt resultat udelukker dog ikke delirium, og et unormalt resultat er ikke specifikt for delirium.

Symptomerne er ofte værre om aftenen og natten, men døgnvariationen er ikke et diagnostisk krav. Hallucinationer, sædvanligvis visuelle, forstyrret søvnrytme, uro, angst og vrangforestillinger er almindelige, men ikke obligatoriske.

Psykomotoriske former

Det er forkert at antage, at hyperaktivt delirium altid opdages, eller at hypoaktivt delirium altid har den dårligste prognose i alle populationer. Hypoaktivt delirium er dog konsekvent underdiagnosticeret, og flere studier har koblet formen til høj mortalitet, især på intensivafdeling [5].

Mistænk hypoaktivt delirium, når en ældre patient

• pludselig bliver mere tavs eller mere passiv
• holder op med at spise, drikke eller tage sin medicin
• har brug for mere hjælp end sædvanligt
• falder i søvn under samtalen
• svarer langsomt eller slet ikke
• ikke længere kan følge instruktioner
• får nytilkommen inkontinens eller faldtendens
• beskrives som "ikke sig selv"

Behandl en nytilkommen uforklaret sænkning af aktivitet og opmærksomhed som muligt delirium, indtil det modsatte er vist.

Fastlæg baseline

Spørg ikke blot, om patienten "plejer at være forvirret". Stil konkrete spørgsmål:

• Hvordan fungerede patienten for en uge siden?
• Genkendte patienten sine pårørende?
• Kunne patienten føre en sammenhængende samtale?
• Kunne patienten selv spise, gå på toilettet og tage sin medicin?
• Hvornår blev patienten sidst set i sin sædvanlige tilstand?
• Har symptomerne skiftet i løbet af dagen?
• Foreligger der en tidligere demensdiagnose eller et tidligere delirium?

Demens og delirium forekommer ofte samtidig. Demens er en stærk prædisponerende faktor, men en akut forværring hos en person med demens må ikke afskrives som "grundsygdommen". Delirium hos personer med demens er almindeligt, underdiagnosticeret og forbundet med yderligere funktionstab og kognitiv forværring [6].

Anvend et struktureret instrument

4AT

4AT tager sædvanligvis mindre end to minutter og vurderer:

1. vågenhedsgrad
2. orientering
3. opmærksomhed
4. akut ændring eller fluktuation

I en metaanalyse af 17 studier havde 4AT en samlet sensitivitet og specificitet på 0,88 hver [7]. Instrumentet er egnet til hurtig initial vurdering, men erstatter ikke anamnese, klinisk undersøgelse eller årsagsudredning. Specificiteten er lavere hos patienter med demens, hvorfor en positiv vurdering altid skal tolkes sammen med oplysninger om en akut ændring fra baseline.

CAM

CAM bygger på:

1. akut debut eller fluktuerende forløb
2. uopmærksomhed
3. usammenhængende tankegang
4. ændret bevidsthedsniveau

For CAM taler kriterium 1 og 2 samt enten kriterium 3 eller 4. CAM fungerer bedst, når bedømmeren først har foretaget et struktureret interview og en kognitiv undersøgelse. At udfylde CAM alene ud fra almindelig observation giver dårligere sensitivitet [1].

Klinisk intuition kan identificere de åbenlyse tilfælde, men er utilstrækkelig til at udelukke delirium. I akutmedicinske studier har læger overset en stor andel af tilfældene. 4AT har den bredeste validering i akutmodtagelsen, mens visse CAM-baserede instrumenter har høj specificitet, men færre valideringsstudier [8].

Gentag vurderingen

En negativ test ved en enkelt lejlighed udelukker ikke et fluktuerende delirium. Gentag vurderingen ved klinisk mistanke, ændret adfærd eller ændret bevidsthedsniveau. Dokumentér klokkeslæt, og om patienten havde briller, høreapparat og relevant sproglig bistand.

Prædisposition og udløsende faktorer

Tænk i to led:

1. Hvor sårbar var hjernen før den aktuelle hændelse?
2. Hvilke akutte belastninger er kommet til?

Jo større prædisposition, desto mindre akut belastning skal der til, for at delirium opstår [1,2].

Almindelige prædisponerende faktorer

• demens eller let kognitiv svækkelse
• tidligere delirium
• høj alder
• skrøbelighed
• nedsat ADL-funktion
• synsnedsættelse eller høretab
• underernæring
• multimorbiditet
• nyresvigt eller leversvigt
• tidligere apopleksi eller anden neurologisk sygdom
• depression
• alkoholafhængighed
• polyfarmaci

Skrøbelighed er ikke blot en markør for høj alder. I en metaanalyse havde skrøbelige ældre patienter omkring dobbelt så høj risiko for postoperativt delirium som ikke-skrøbelige patienter [9].

Årsagslisten: gå den systematisk igennem

Delirium har sjældent kun én årsag. Find og behandl samtlige rimelige medvirkende faktorer.

Medicingennemgangen er obligatorisk

Gennemgå ordinationslisten, pn-medicin, nyligt seponerede lægemidler, naturlægemidler og håndkøbspræparater. Sammenhold med, hvad patienten faktisk har taget derhjemme.

Særligt vigtige lægemiddelgrupper er:

• antikolinerge lægemidler, for eksempel visse blæremidler, tricykliske antidepressiva og sederende antihistaminer
• benzodiazepiner og andre hypnotika
• opioider
• antiepileptika
• kortikosteroider
• dopaminerge lægemidler
• antipsykotika
• lithium
• digoxin
• lægemidler, der giver hypoglykæmi
• lægemidler, der giver hyponatriæmi
• lægemidler, der akkumuleres ved nedsat nyrefunktion
• kombinationer af flere sederende præparater

Antipsykotika kan selv bidrage til sedation, urinretention, ortostatisme og andre komplikationer. Læg ikke refleksmæssigt et lægemiddel til, før du har overvejet, hvad der kan seponeres eller dosisreduceres. Postoperative retningslinjer anbefaler særligt at undgå benzodiazepiner, antikolinerge lægemidler og andre stærkt sederende præparater hos risikopatienter [10].

Afslut ikke kronisk benzodiazepinbehandling brat. Seponering kan udløse abstinens og forværre deliriet.

Infektion og urinprøve

Urinvejsinfektion er associeret med delirium hos ældre, men asymptomatisk bakteriuri er meget almindelig og har ikke vist sig at være en tilstrækkelig forklaring på delirium [11,12]. En positiv urinstiks, pyuri eller bakterievækst betyder derfor ikke automatisk symptomgivende urinvejsinfektion.

Vurder:

• nytilkomne urinvejssymptomer
• feber eller hypotermi
• kredsløbspåvirkning
• flankesmerter eller suprapubiske smerter
• inflammatorisk billede
• anden sandsynlig infektionskilde

Undgå at afslutte årsagsudredningen, når urinstiksen er positiv. Dette er en almindelig årsag til både overdiagnostik af urinvejsinfektion og til at overse pneumoni, lægemiddelbivirkning, urinretention eller anden sygdom.

Smerter

Ubehandlede smerter er en vigtig og ofte undervurderet udløsende faktor. I en metaanalyse var smerter i hvile associeret med omkring dobbelt så høj risiko for delirium og svære smerter med mere end tredoblet risiko [13]. Vurder smerter, også ved hypoaktivt delirium og demens. Anvend et observationsbaseret smerteinstrument, hvis patienten ikke kan selvrapportere.

Undgå både underbehandling og unødigt høje opioiddoser. Følg sedationsgrad, respiration, tarmfunktion og urinretention. Regional analgesi kan være relevant ved visse frakturer og postoperative tilstande.

Urinretention og obstipation

Foretag abdominalundersøgelse, og spørg aktivt til seneste vandladning og afføring. Hav lav tærskel for blærescanning ved:

• uafklaret agitation eller hypoaktivitet
• suprapubiske smerter
• små hyppige vandladninger
• overløbsinkontinens
• kendt prostataforstørrelse
• lægemidler med antikolinerg effekt
• opioidbehandling
• nyligt fjernet urinkateter
• postoperativ tilstand

Blærescanning behøver ikke at foretages rutinemæssigt hos enhver patient uanset klinisk billede, men urinretention skal aktivt overvejes hos alle med delirium. Undgå permanent kateter, hvis intermittent kateterisation er tilstrækkelig.

Basisudredning

Udredningen skal styres af anamnese, objektive fund, vitalparametre og klinisk sandsynlighed. Et omfattende standardpanel uden klinisk problemstilling kan belaste patienten og give svært tolkelige bifund.

Anamnese

• præcist tidsforløb og seneste sikre normale tilstand
• aktuelle symptomer fra luftveje, urinveje, abdomen, hjerte og nervesystem
• smerter, fald eller traume
• mad- og væskeindtag
• seneste vandladning og afføring
• alkohol og andre stoffer
• fuldstændig medicinanamnese
• tidligere kognition og ADL-funktion
• tidligere delirium
• nylig operation, narkose eller ændring af plejemiljø

Objektiv undersøgelse

• ABCDE
• temperatur, blodtryk, puls, respirationsfrekvens og saturation
• bevidsthedsniveau og opmærksomhed
• fuldstændig neurologisk undersøgelse inklusive fokalneurologi
• hjerte- og lungestetoskopi
• abdominalundersøgelse og vurdering af blærefyldning
• hud, sår, tryksår og tegn på traume
• mundhule og tegn på dehydrering
• smertevurdering
• tegn på abstinens eller forgiftning

Almindelige initiale prøver og undersøgelser

Følgende er ofte rimelige, men skal tilpasses situationen:

• hæmatologi
• CRP
• natrium, kalium og calcium
• kreatinin og beregnet nyrefunktion
• glukose
• levertal
• EKG
• blærescanning ved mistanke eller lav tærskel som ovenfor
• gasanalyse ved hypoksi, mistænkt hyperkapni, syre-baseforstyrrelse eller almenpåvirkning

Overvej efter det kliniske billede:

• troponin
• bloddyrkning
• røntgen af thorax
• urinstiks og urindyrkning
• TSH og frit T4
• vitamin B12 og folat
• lægemiddelkoncentration, for eksempel lithium eller digoxin
• toksikologisk analyse
• CK
• ammoniak
• vurdering af tiaminmangel
• EEG
• lumbalpunktur
• CT af cerebrum

TSH, vitamin B12, urinstiks og urindyrkning behøver ikke at blive taget rutinemæssigt hos alle. Thyreoideaforstyrrelse og vitaminmangel er mulige årsager eller medvirkende faktorer, men er sjældent den eneste forklaring på en dramatisk fluktuerende tilstand, der har udviklet sig på få timer.

Hvornår skal der foretages CT af cerebrum?

CT af cerebrum skal ikke foretages rutinemæssigt ved ukompliceret delirium med en tydelig ekstracerebral årsag. Overvej akut billeddiagnostik ved:

• nytilkommen fokalneurologi
• kranietraume eller mistænkt fald
• antikoagulansbehandling sammen med traume eller neurologisk mistanke
• nytilkommen svær hovedpine
• sløret bevidsthed uden forklaring
• mistanke om apopleksi, intrakraniel blødning eller subduralt hæmatom
• vedvarende uforklaret delirium trods initial udredning

I uselekterede grupper er det diagnostiske udbytte af cerebral billeddiagnostik lavt. Selve transporten, immobiliseringen og en eventuel sedation kan desuden forværre tilstanden [2].

Hvornår skal EEG eller lumbalpunktur overvejes?

Overvej EEG ved:

• mistanke om non-konvulsivt status epilepticus
• episodiske stereotype symptomer
• uforklaret fluktuation med subtile motoriske fænomener
• vedvarende bevidsthedspåvirkning efter et anfald

Overvej lumbalpunktur ved mistanke om meningitis, encefalitis eller anden neuroinflammation, især ved feber, nakkestivhed, kramper, nytilkommen fokalneurologi eller uforklaret vedvarende bevidsthedspåvirkning.

Behandling: afhjælp årsagen, og giv støtte samtidig

At identificere og behandle den udløsende årsag er central behandling, men det er sjældent nok at behandle en enkelt faktor. Patienten har samtidig brug for beskyttelse mod komplikationer og støtte til orientering, søvn, ernæring, mobilitet og kommunikation.

Praktisk tiltagspakke

Multikomponentprogrammer er mere effektive end isolerede enkelttiltag. I en Cochrane-oversigt mindskede sådanne indsatser incidensen af delirium fra 18,4 til 10,5 procent, svarende til en relativ risiko på 0,57 [14]. Evidensen er stærkere for forebyggelse end for behandling af et allerede etableret delirium, men de samme tiltag er rimelige for at modvirke forværring og komplikationer.

Hospital Elder Life Program, HELP, kombinerer blandt andet orientering, søvnstøtte, mobilisering, syns- og hørestøtte, ernæring og væske. I en metaanalyse var programmet associeret med lavere deliriumincidens og færre fald [15]. Oversigter over flere systematiske oversigter bekræfter, at multikomponentindsatser mindsker risikoen, mens effekten af enkeltstående isolerede indsatser og effekten på varigheden af et etableret delirium er mere usikker [16,17].

Søvn

Forsøg først med:

• dagslys og fysisk aktivitet om dagen
• begrænsning af lange middagslure
• mindre støj og lys om natten
• koordinerede kontroller og prøvetagninger
• toiletbesøg og smertebehandling før natten
• briller og høreapparat i den vågne tid
• undgåelse af koffein sent på dagen

Indled ikke rutinemæssigt hypnotika for at "vende døgnet". Lægemidlet kan give sedation uden at behandle deliriet og kan øge faldrisikoen.

Fysiske tvangsforanstaltninger

Undgå bælte, bakkebord eller andre fastholdende foranstaltninger, hvis det er muligt. De kan øge angst, agitation, skader og deliriets varighed [1,2]. Brug i stedet:

• tæt tilsyn
• pårørende
• fast vagt
• lav seng
• mobilisering med hjælp
• fjernelse af unødigt udstyr
• behandling af smerter, retention og andet ubehag

Vurderes en akut tvangsforanstaltning som absolut nødvendig, skal den være proportional, tidsbegrænset, ordineret og følges op efter det gældende regelsæt og den lokale rutine.

Lægemidler: sidste udvej

Intet lægemiddel har vist sig at kunne helbrede delirium eller pålideligt forkorte forløbet. Antipsykotika skal ikke anvendes rutinemæssigt, ikke som sovemiddel og ikke alene, fordi patienten er desorienteret.

En Cochrane-oversigt fandt ikke støtte for, at antipsykotika mindsker deliriets sværhedsgrad, fremskynder symptomophør eller mindsker mortaliteten hos patienter uden for intensivafdeling [18]. En senere systematisk oversigt fandt heller ingen forbedring af deliriets varighed, indlæggelsestiden eller mortaliteten sammenlignet med placebo [19].

Hvornår lægemidler kan overvejes

Overvej kun kortvarig symptomlindring, når:

• patienten trods deeskalering udgør en umiddelbar risiko for alvorlig skade på sig selv eller andre
• livsnødvendig behandling ikke kan gennemføres
• udtalte hallucinationer eller vrangforestillinger medfører svær lidelse
• agitationen er så svær, at årsagsudredning eller nødvendig behandling ellers ikke er mulig

Målet er ro og sikker medvirken, ikke dyb sedation.

Før et antipsykotikum gives

1. Kontrollér glukose, saturation og vitalparametre.
2. Vurder smerter, urinretention, obstipation, tørst og abstinens.
3. Forsøg verbal deeskalering, miljøtilpasning og støtte fra pårørende.
4. Kontrollér den aktuelle medicinliste.
5. Vurder QTc, elektrolytter, arytmirisiko og interaktioner.
6. Spørg til Parkinsons sygdom og Lewy body-demens.
7. Definér, hvilket målsymptom der skal behandles.
8. Ordinér evaluering og en stopdato.

Præparatvalg

Clozapin kræver særlig monitorering og er ikke et rutinepræparat til akut vagtbehandling. Også quetiapin kan give sedation, ortostatisme og QT-påvirkning.

Risici ved haloperidol og andre antipsykotika

• QT-forlængelse og arytmi
• ekstrapyramidale symptomer
• akatisi
• dysfagi og aspiration
• sedation
• ortostatisme og fald
• urinretention
• malignt neuroleptikasyndrom
• øget risiko for cerebrovaskulære hændelser og mortalitet hos ældre med demens

Ved haloperidol skal QTc, elektrolytter, interaktioner og øvrige risikofaktorer vurderes. Intravenøs administration indebærer særlige risici og skal følge den lokale rutine. Forbedrer lægemidlet ikke tydeligt det definerede målsymptom, skal det seponeres.

Benzodiazepiner

Benzodiazepiner skal undgås ved almindeligt delirium, da de kan give:

• dybere sedation
• paradoks agitation
• fald
• respirationsdepression
• dårligere opmærksomhed
• forlænget eller forværret delirium

Cochranes oversigt giver ingen støtte for rutinemæssig benzodiazepinbehandling ved delirium uden for intensivafdeling og uden for abstinensindikationen [20]. Undtagelserne er først og fremmest alkoholabstinens, benzodiazepinabstinens og visse særlige palliative situationer.

Gør ikke dette

• Giv ikke et antipsykotikum alene, fordi patienten er desorienteret.
• Behandl ikke hypoaktivt delirium med stimulerende eller antipsykotiske lægemidler.
• Indled ikke benzodiazepin mod søvnbesvær eller uro uden en særlig indikation.
• Tolk ikke en positiv urinstiks som en sikker årsag.
• Foretag ikke rutinemæssigt CT af cerebrum uden en klinisk problemstilling.
• Anlæg ikke permanent urinkateter alene for at lette plejen.
• Fasthold ikke patienten i sengen, hvis der findes sikrere alternativer.
• Væk ikke patienten gentagne gange om natten til kontroller, der kan koordineres.
• Flyt ikke patienten mellem stuer og afdelinger uden god grund.
• Udskriv ikke patienten med et midlertidigt antipsykotikum uden en aktiv stillingtagen.

Røde flag

Følgende kræver omgående målrettet vurdering og ofte akut handling:

• saturation, der er lav eller faldende
• hypoglykæmi
• hypotension eller andet kredsløbssvigt
• feber, hypotermi eller mistanke om sepsis
• nytilkommen fokalneurologi
• pludselig svær hovedpine
• krampeanfald eller mistænkt non-konvulsivt status
• hovedtraume, især ved antikoagulansbehandling
• udtalt nakkestivhed
• hurtigt faldende bevidsthedsniveau
• mistænkt forgiftning
• alkohol- eller benzodiazepinabstinens
• brystsmerter, nytilkommen arytmi eller mistænkt myokardieinfarkt
• svære mavesmerter, ileus eller urinretention
• delirium uden identificerbar årsag, der består trods initial udredning

Ældre kan præsentere alvorlig sygdom atypisk. Myokardieinfarkt, sepsis, pneumoni og apopleksi kan debutere med delirium uden klassiske lokalsymptomer.

Almindelige faldgruber

At overse det hypoaktive delirium

En tavs patient skaber mindre arbejdsbelastning, men kan være mere alvorligt syg. Nytilkommen passivitet, madvægring eller somnolens skal udredes aktivt.

At kalde delirium for demens

Demens udvikles sædvanligvis over måneder eller år. Delirium udvikles over timer eller dage. Lewy body-demens kan fluktuere, men en tydelig akut forværring skal alligevel håndteres som muligt delirium.

At kalde delirium for depression

Hypoaktivitet, mindsket tale og dårligt fødeindtag kan ligne depression. Akut debut, fluktuation, uopmærksomhed og ændret bevidsthedsniveau taler for delirium.

At udrede en enkelt årsag

En pneumoni udelukker ikke samtidig dehydrering, opioidbivirkning, smerter, obstipation eller retention. Fortsæt årsagsgennemgangen, også når en mulig udløser er fundet.

At gøre medicinlisten længere

Søg først efter lægemidler, der kan seponeres, pauseres eller dosisreduceres. Tilpas doserne til nyre- og leverfunktionen.

At oversedere

At agitationen ophører, betyder ikke, at deliriet er behandlet. Dyb sedation kan omdanne en synlig hyperaktiv tilstand til en svært opdagelig hypoaktiv tilstand og øge risikoen for aspiration og immobilisering.

At glemme stopdatoen

Antipsykotika, der er indledt under et akut delirium, følger ofte med til det næste behandlingsniveau, selv om indikationen er ophørt. Postoperative retningslinjer beskriver dette som en vigtig patientskade [10].

Dokumentation og overlevering

Dokumentér:

• at patienten har delirium eller mistænkt delirium
• resultatet af 4AT, CAM eller tilsvarende
• tidligere kognitiv og funktionel baseline
• sandsynlige årsager, og hvilke der er udredt
• de ikke-farmakologiske tiltag
• hvilke lægemidler der er seponeret eller ændret
• eventuelle antipsykotiske lægemidlers målsymptom, effekt og bivirkninger
• planlagt revurdering og stopdato
• behov for opfølgning efter udskrivelsen

Skriv ikke blot "urolig", "konfus" eller "dement". Deliriumdiagnosen skal fremgå tydeligt, for at tiltagene kan fortsætte gennem hele patientforløbet.

Forløb og opfølgning

Delirium er ikke altid kortvarigt. Symptomerne kan bestå ved udskrivelsen, og restitutionen kan tage uger eller måneder [1]. Informér de pårørende om, at:

• fluktuationer kan fortsætte, efter at årsagen er behandlet
• patienten kan have brug for mere hjælp end før sygdomsepisoden
• søvn, opmærksomhed og hukommelse kan restituere sig langsomt
• en ny forværring kan tale for recidiv eller ny somatisk sygdom

Delirium er associeret med langsigtet kognitiv forværring. En metaanalyse af 23 studier fandt dårligere kognitiv funktion mindst tre måneder efter episoden hos patienter, der havde haft delirium [21]. En større senere oversigt fandt også øget risiko for demens, funktionsnedsættelse, plejebolig, genindlæggelse og død efter udskrivelsen [4]. Sammenhængene påvirkes delvist af, at patienter med delirium fra begyndelsen er mere syge og mere skrøbelige, men de er stærke nok til at begrunde en struktureret opfølgning.

Planlæg før udskrivelsen

• Sammenhold kognition og funktion med den tidligere baseline.
• Sikr medicinafstemning.
• Seponér midlertidige antipsykotika, hvis det er muligt.
• Skal et antipsykotikum fortsætte, dokumentér da den præcise indikation, den planlagte behandlingstid og den ansvarlige for revurderingen.
• Vurder faldrisiko, ernæring, mobilitet og behov for hjælpemidler.
• Informér almen praksis, den kommunale pleje og de pårørende.
• Planlæg opfølgning af vedvarende symptomer.

En formel demensdiagnose skal sædvanligvis ikke stilles under et igangværende delirium. Den kognitive vurdering bør foretages, efter at den akutte tilstand er stabiliseret, ofte efter nogle uger, og gentages, hvis der fortsat er usikkerhed. Tidspunktet skal tilpasses restitutionen, den tidligere funktion og det kliniske behov.

Særlige situationer

Postoperativt delirium

Postoperativt delirium må ikke afskrives som en normal følge af anæstesien. Led efter:

• blødning og anæmi
• hypoksi
• infektion
• smerter
• opioidbivirkning
• urinretention
• obstipation eller ileus
• væske- og elektrolytforstyrrelse
• abstinens
• kirurgisk komplikation

Optimér smertebehandlingen, mobilisér tidligt, og fjern katetre og adgange, så snart de ikke længere er nødvendige. Multikomponentindsatser anbefales til risikopatienter [10].

Intensivbehandling

På intensivafdeling anvendes sædvanligvis CAM-ICU eller et andet valideret intensivinstrument. Vurder sedationsdybde, analgesi, respiratorbehandling, søvn, immobilisering og eksponering for sederende lægemidler. Haloperidol har ikke vist sig at forebygge intensivdelirium eller forbedre mortaliteten [22]. Intensivbehandlingen, herunder sedationsstrategi og eventuel dexmedetomidinbehandling, følger særlige lokale protokoller og kan ikke direkte overføres til et almindeligt sengeafsnit.

Parkinsons sygdom og Lewy body-demens

Patienter med Lewy body-demens kan have udtalt følsomhed over for antipsykotika med svær rigiditet, bevidsthedssvækkelse og autonom påvirkning. Undgå haloperidol. Behandl udløsende årsager og miljøfaktorer, og drøft en eventuel farmakologisk behandling med geriater, neurolog eller psykiater.

Alkoholabstinens

Alkoholabstinens kan give hyperaktivt delirium med tremor, svedtendens, takykardi, hypertension, hallucinationer og kramper. Dette er en særskilt diagnose, hvor benzodiazepiner er førstevalgsbehandling efter det lokale abstinensprotokol. Vurder samtidig behovet for tiamin og behandling af elektrolytforstyrrelser.

Palliativ behandling

Ved livets afslutning kan målet være lindring snarere end fuldstændig reversering. Vurder alligevel behandlelige årsager som urinretention, obstipation, smerter og lægemiddelbivirkninger. Lægemiddelvalg og accepteret sedationsgrad skal tage udgangspunkt i behandlingsmålene og den palliative plan.

Sammenfatning til vagten

Kilder

1. Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 29020579
2. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014. PMID: 23992774
3. Iglseder B, Frühwald T, Jagsch C. Delirium in geriatric patients. Wiener Medizinische Wochenschrift 2022. PMID: 35006521
4. Tesfaye Y m.fl. Long-term clinical outcomes of delirium after hospital discharge: a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2025. PMID: 40627690
5. Krewulak KD m.fl. Risk factors and outcomes among delirium subtypes in adult ICUs: A systematic review. Journal of Critical Care 2020. PMID: 31986369
6. Fong TG, Inouye SK. The inter-relationship between delirium and dementia: the importance of delirium prevention. Nature Reviews Neurology 2022. PMID: 36028563
7. Tieges Z m.fl. Diagnostic accuracy of the 4AT for delirium detection in older adults: systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2021. PMID: 33951145
8. Carpenter CR m.fl. Delirium detection in the emergency department: A diagnostic accuracy meta-analysis of history, physical examination, laboratory tests, and screening instruments. Academic Emergency Medicine 2024. PMID: 38757369
9. Gracie TJ m.fl. The Association of Preoperative Frailty and Postoperative Delirium: A Meta-analysis. Anesthesia and Analgesia 2021. PMID: 34257192
10. American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults. American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2015. PMID: 25495432
11. Shenvi C m.fl. Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Annals of Emergency Medicine 2020. PMID: 31563402
12. Krinitski D m.fl. Associations of delirium with urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in adults aged 65 and older: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2021. PMID: 34448496
13. White N m.fl. Understanding the association between pain and delirium in older hospital inpatients: systematic review and meta-analysis. Age and Ageing 2024. PMID: 38610062
14. Burton JK m.fl. Non-pharmacological interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34280303
15. Hshieh TT m.fl. Hospital Elder Life Program: Systematic Review and Meta-analysis of Effectiveness. American Journal of Geriatric Psychiatry 2018. PMID: 30076080
16. Zhao Q m.fl. Non-pharmacological interventions to prevent and treat delirium in older people: An overview of systematic reviews. International Journal of Nursing Studies 2023. PMID: 37826889
17. Kim YH, Kim NY, Ryu S. Effects of non-pharmacological interventions for preventing delirium in general ward inpatients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2022. PMID: 35522654
18. Burry L m.fl. Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29920656
19. Nikooie R m.fl. Antipsychotics for Treating Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31476770
20. Li Y m.fl. Benzodiazepines for treatment of patients with delirium excluding those who are cared for in an intensive care unit. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32108325
21. Goldberg TE m.fl. Association of Delirium With Long-term Cognitive Decline: A Meta-analysis. JAMA Neurology 2020. PMID: 32658246
22. Herling SF m.fl. Interventions for preventing intensive care unit delirium in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30484283