Akut eksacerbation af KOL: hurtigguide

Kernebudskab

To ting adskiller KOL-eksacerbationen fra mange andre akutte dyspnøtilstande: ilttilskuddet skal titreres forsigtigt, og blodgassen styrer behovet for ventilationsstøtte. Samtidig er eksacerbation en klinisk syndromdiagnose og ikke en tilstrækkelig forklaring på al akut dyspnø hos en patient med KOL. Pneumoni, hjertesvigt, lungeemboli, pneumothorax og akut koronart syndrom skal aktivt overvejes [1].

Gør følgende tidligt:

1. Vurdér luftvej, respirationsarbejde, bevidsthedsniveau og kredsløb.
2. Giv kontrolleret ilt med mål 88 til 92 procent, indtil risikoen for hyperkapni er vurderet.
3. Tag arteriel blodgas ved påvirket respiration, lav saturation, mistanke om kuldioxidretention, bevidsthedspåvirkning eller overvejelse af NIV.
4. Giv korttidsvirkende bronkodilatator.
5. Giv systemisk kortikosteroid, hvis eksacerbationen er mere end let.
6. Vurdér antibiotikaindikationen ud fra sputumpurulens, de øvrige kardinalsymptomer og sygdommens sværhedsgrad.
7. Start NIV uden unødig forsinkelse ved persisterende hyperkapnisk respiratorisk acidose, hvis invasiv ventilation ikke er umiddelbart påkrævet.
8. Dokumentér tidligt behandlingsniveau og stillingtagen til intubation.

Indledende vurdering

Bekræft at tilstanden passer med eksacerbation

En KOL-eksacerbation er en akut eller subakut forværring af først og fremmest dyspnø, hoste og ekspektoration, som overstiger patientens normale variation og medfører behov for ændret behandling. Hyppige udløsende faktorer er virusinfektion, bakteriel infektion og luftforurening, men en sikker udløsende årsag kan ofte ikke identificeres [1,2].

Spørg særligt til:

• Debut og tidsforløb.
• Øget dyspnø sammenlignet med sædvanligt.
• Øget sputummængde og nytilkommen sputumpurulens.
• Feber, kulderystelser og luftvejssymptomer.
• Brystsmerter, hæmoptyse, synkope og palpitationer.
• Ortopnø, vægtøgning og perifere ødemer.
• Tidligere hyperkapni, NIV eller invasiv ventilation.
• Hjemmeilt og patientens sædvanlige saturation.
• Tidligere eksacerbationer og hospitalsindlæggelser.
• Aktuel inhalationsbehandling og adhærens.
• Opioider, benzodiazepiner og andre sederende lægemidler.
• Tromboembolisk risiko, for eksempel immobilisering, cancer og tidligere venøs tromboemboli.
• Dokumenteret beslutning om behandlingsniveau.

Tegn på alvorlig tilstand

Iltmål

Giv ilt, hvis patienten er hypoksæmisk. Ilt er ikke i sig selv en behandling mod dyspnø og skal ikke gives ukontrolleret alene fordi patienten oplever åndenød.

For rigeligt ilttilskud kan hæve pCO₂. De vigtigste mekanismer er forringet ventilations-perfusionstilpasning, øget fysiologisk dead space og Haldane-effekten. Det er altså misvisende at forklare hele fænomenet med, at patientens hypoksiske respirationsdrive sættes ud af kraft.

I et randomiseret præhospitalt studie var mortaliteten 9 procent med højflow-ilt og 4 procent med titreret ilt. Blandt patienter med spirometriverificeret KOL var den tilsvarende mortalitet henholdsvis 9 og 2 procent. Titreret ilt reducerede desuden hyperkapni og respiratorisk acidose [3]. En Cochrane-oversigt fandt samme retning, men vurderede evidensen som begrænset, fordi konklusionen hovedsageligt hvilede på ét studie [4].

Praktisk udførelse

• Begynd sædvanligvis med Venturi-maske, for eksempel 24 eller 28 procent, eller iltbrille med lavt flow.
• Titrér til 88 til 92 procent, mens blodgassen afventes.
• Brug om muligt trykluft og ikke ilt til at drive forstøveren hos patienter med risiko for hyperkapni. Giv separat titreret ilt.
• Reducér ikke ilt brat til nul hos en svært hypoksæmisk patient. Nedtrap kontrolleret og følg saturationen.
• Tag ny blodgas efter cirka 30 til 60 minutter efter en klinisk betydende ændring af iltbehandlingen, tidligere ved forværring.
• Hvis pCO₂ stiger, men pH er stabil, så vurdér om det svarer til kronisk kompenseret hyperkapni.
• Hvis pH falder samtidig med at pCO₂ stiger, foreligger der forringet alveolær ventilation. Overvej NIV omgående.

Blodgas

Hvornår er arteriel blodgas nødvendig?

Tag arteriel blodgas på alle med tydeligt påvirket respiration og især ved:

• Saturation under målet.
• Behov for ilt.
• Udtalt takypnø eller brug af accessorisk respirationsmuskulatur.
• Træthed, konfusion eller anden bevidsthedspåvirkning.
• Tidligere hyperkapnisk respirationssvigt.
• Mistanke om metabolisk komponent.
• Overvejelse af NIV eller invasiv ventilation.
• Klinisk forværring trods behandling.

Arteriel blodgas er referencemetoden, når oxygenering, ventilationssvigt og NIV-indikation skal vurderes. Venøs blodgas kan bruges som en første screeningsprøve for pH og hyperkapni hos visse mere stabile patienter, men venøs pO₂ kan ikke bruges til at vurdere oxygeneringen. En normal venøs pCO₂ og en normal venøs pH gør udtalt hyperkapnisk acidose mindre sandsynlig, mens afvigende værdier skal verificeres arterielt. Evidensen for venøs blodgas som fuldgod erstatning er usikker, og specificiteten for hyperkapni er lav [5].

Tolkningshuskeseddel

Sammenlign om muligt med tidligere blodgasser. En enkeltstående høj pCO₂ er mindre alarmerende hos en vågen patient med kendt kronisk forhøjet pCO₂ og normal pH end en hurtigt stigende pCO₂ med faldende pH.

Akut behandling

Bronkodilatatorer

Giv inhaleret korttidsvirkende beta-2-agonist. Tilføj sædvanligvis ipratropium ved moderat eller svær eksacerbation. Doser og gentagelsesintervaller skal følge den lokale akutinstruks.

Forstøver er praktisk ved svær dyspnø, dårlig koordination eller behov for samtidig NIV. Spray med spacer er et fuldgodt alternativ til patienter, der kan medvirke. En Cochrane-oversigt fandt ingen sikker klinisk betydende forskel mellem forstøver og spray med spacer, men datagrundlaget var lille og af lav kvalitet [6].

Vær opmærksom på følgende:

• Iltdrevet forstøvning kan give utilsigtet høj iltkoncentration. Brug trykluft om muligt.
• Takykardi, tremor og hypokaliæmi kan udløses eller forværres af gentagne beta-2-agonister.
• Følg kalium og EKG ved hyppige doser, arytmi eller samtidig diuretikabehandling.
• Pulverinhalator er uegnet, hvis patienten ikke kan skabe tilstrækkeligt inspiratorisk flow.
• Methylxanthiner anbefales ikke rutinemæssigt på grund af begrænset gavn og risiko for toksicitet.
• Intravenøst magnesium er ikke standardbehandling ved KOL-eksacerbation. Evidensen er utilstrækkelig [7].

Systemisk kortikosteroid

Systemiske kortikosteroider reducerer behandlingssvigt og recidiv og fremskynder bedring af lungefunktion og symptomer. I en Cochrane-oversigt skulle omkring ni patienter behandles for at forebygge ét behandlingssvigt. Behandlingen reducerede derimod ikke korttidsmortaliteten og øgede risikoen for bivirkninger, især hyperglykæmi [8].

Peroral behandling er førstevalg, når tarmabsorptionen er pålidelig. Intravenøs behandling har ikke vist sig mere effektiv end peroral behandling og kan give mere hyperglykæmi [8]. Intravenøs behandling forbeholdes derfor først og fremmest patienter, der ikke kan synke, kaster op, har mistænkt malabsorption eller er kritisk syge.

Fem døgn er sædvanligvis tilstrækkeligt. I REDUCE-studiet var prednison 40 mg dagligt i 5 døgn ikke ringere end 14 døgn med hensyn til ny eksacerbation i de følgende 6 måneder, samtidig med at den samlede steroideksponering blev betydeligt mindre [9]. En senere Cochrane-oversigt fandt heller ingen sikker fordel ved 10 til 14 døgn sammenlignet med omkring 5 døgn [10].

Den præcise dosis kan variere mellem regionale rekommandationer og mellem valg af prednisolon og betamethason. Følg derfor lokal instruks. Nedtrapning er normalt ikke nødvendig efter en kort femdøgnskur, men individuel vurdering er påkrævet ved langvarig steroidbehandling eller mistanke om binyrebarksuppression.

Kontrollér især:

• Blodglukose.
• Delirium, søvnforstyrrelse og psykiske bivirkninger.
• Væskeretention og blodtryk.
• Samlet steroideksponering ved hyppige eksacerbationer.

Eosinofilstyret steroidbehandling kan reducere steroideksponeringen. I CORTICO-COP faldt medianbehandlingstiden fra 5 til 2 døgn uden forskel i det primære effektmål, men strategien er endnu ikke selvfølgelig rutine i akutmedicinen og egner sig bedst inden for et valideret lokalt protokol [11]. Inhalerede kortikosteroider kan ikke generelt anbefales som erstatning for systemisk behandling ved svær eksacerbation, da evidensen fortsat er usikker [12].

Antibiotikaindikation

Antibiotika skal ikke gives rutinemæssigt ved enhver KOL-eksacerbation. Bakteriel ætiologi er mere sandsynlig ved nytilkommen sputumpurulens, især sammen med øget dyspnø eller øget sputummængde.

Antibiotika gives sædvanligvis ved:

• Øget dyspnø, øget sputummængde og purulent sputum.
• Purulent sputum plus ét af de to øvrige kardinalsymptomer.
• Behov for invasiv eller non-invasiv ventilationsstøtte.
• Pneumoni, som da behandles efter pneumonirekommandation.
• Anden stærk klinisk mistanke om bakteriel infektion hos en svært syg patient.

Den samlede gavn er størst ved meget svære eksacerbationer og behov for intensiv terapi. I en Cochrane-oversigt reducerede antibiotika behandlingssvigt hos ambulante patienter, mens effekten hos øvrige indlagte patienter var usikker. Hos intensivpatienter sås tydelig reduktion af behandlingssvigt og mortalitet, men denne analyse hvilede på ét lille studie [13]. En nyere metaanalyse fandt samlet set lavere risiko for behandlingssvigt med antibiotika, men ingen sikker mortalitetsgevinst [14].

Empirisk behandling

Valget af antibiotikum styres af det lokale resistensmønster og eksacerbationens sværhedsgrad. Behandlingen skal dække de hyppigste luftvejspatogener Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae og Moraxella catarrhalis. Ifølge GOLD består den initiale empiriske behandling sædvanligvis af et aminopenicillin med eller uden clavulansyre, et tetracyklin eller et makrolid og hos udvalgte patienter et quinolon. Den anbefalede behandlingsvarighed er 5 til 7 døgn [15].

Amoxicillin og doxycyclin er rimelige førstevalg ved ukompliceret eksacerbation. Valget mellem dem kan vejledes af resistensmønsteret. I regionale dyrkningsdata var Haemophilus influenzae følsom for doxycyclin i 96 procent og for amoxicillin i 79 procent, mens Streptococcus pneumoniae var følsom for amoxicillin i 95 procent og for doxycyclin i 79 procent. Moraxella catarrhalis danner ofte betalaktamase og var følsom for amoxicillin i kun 17 procent, men for doxycyclin i 94 procent. Ved manglende bedring er et skift mellem disse førstevalgsmidler derfor rimeligt, og ved svær eksacerbation med risiko for indlæggelse er amoxicillin med clavulansyre et bedre valg [16]. Dosis, formulering og nøjagtig behandlingsvarighed følger lokal instruks og produktresuméet, under hensyntagen til allergi, nyrefunktion, dyrkningssvar og den regionale resistenssituation.

Purulent sputum alene hos en i øvrigt lungerask patient er ikke i sig selv en antibiotikaindikation. Hos en patient med verificeret KOL er purulens derimod en vigtig del af antibiotikavurderingen, især sammen med øget dyspnø, øget sputummængde eller ventilationsbehov.

Hvornår er dyrkning nødvendig?

Tag sputumdyrkning før antibiotika, når det er muligt, ved:

• Svær eksacerbation eller behov for intensiv terapi.
• Bronkiektasier.
• Hyppige eksacerbationer eller gentagne antibiotikakure.
• Nylig hospitalsindlæggelse.
• Tidligere fund af resistente gramnegative bakterier eller Pseudomonas aeruginosa.
• Behandlingssvigt.
• Immunsuppression.

Bloddyrkning tages ved sepsis, høj feber, kulderystelser eller svær pneumoni. Virusdiagnostik kan være relevant i sæsonen og kan påvirke isolation og antiviral behandling, men en positiv virusprøve udelukker ikke samtidig bakteriel infektion.

CRP kan understøtte helhedsvurderingen, men må ikke alene afgøre antibiotikabehandlingen. En CRP-styret strategi har reduceret antibiotikaforbruget ved KOL-eksacerbation uden at forværre det kliniske forløb, både i almen praksis og på hospital. Prokalcitonin er foreslået til samme formål, men resultaterne er modstridende, og en enkelt biomarkør erstatter ikke den kliniske vurdering [17].

Non-invasiv ventilation

NIV med to trykniveauer er førstevalg ved akut hyperkapnisk respirationssvigt på grund af KOL-eksacerbation, hvis patienten ikke har behov for umiddelbar intubation.

NIV reducerer både mortalitet og behov for intubation. I en Cochrane-oversigt af 17 randomiserede studier faldt mortaliteten med 46 procent og intubationsbehovet med 65 procent. Omkring 12 patienter skulle behandles for at forebygge ét dødsfald og 5 for at forebygge én intubation [18].

Start og opfølgning

• Start NIV i overvåget miljø med personale, der kan justere behandlingen og hurtigt intubere ved behov.
• Sæt patienten op.
• Vælg en maske, der giver så lidt lækage som muligt uden at give unødigt tryk eller klaustrofobi.
• Begynd med tolerable tryk og titrér den inspiratoriske støtte efter tidalvolumen, respirationsfrekvens, komfort, lækage og blodgas.
• Titrér tilstrækkeligt eksspiratorisk tryk til at modvirke luftvejskollaps og intrinsic PEEP, men undgå for højt tryk og hyperinflation.
• Giv ilt gennem systemet og fasthold målet 88 til 92 procent.
• Fortsæt bronkodilatatorer, kortikosteroid og øvrig årsagsrettet behandling.
• Sørg for kontinuerlig eller tæt monitorering af saturation, respirationsfrekvens, puls, blodtryk og bevidsthedsniveau.
• Tag ny blodgas efter cirka 1 time, senest inden for 2 timer, og omgående ved forværring.

Tegn på respons på NIV er stigende pH, faldende pCO₂, lavere respirationsfrekvens, mindre brug af accessorisk muskulatur og forbedret vågenhed. Bedring af pH kan ses allerede efter en time [18].

Lav pH

Jo lavere pH, desto større er risikoen for NIV-svigt. En pH under 7,25 er ikke i sig selv en absolut grund til at afstå fra NIV, men behandlingen skal da gives et sted, hvor omgående intubation er mulig, hvis intubation indgår i behandlingsmålet. NIV må ikke anvendes på en måde, så en nødvendig intubation forsinkes.

Kontraindikationer og forhindringer

Stærke kontraindikationer eller situationer, hvor invasiv ventilation sædvanligvis skal prioriteres, er:

• Respirationsstop eller agonal respiration.
• Manglende evne til at beskytte luftvejen.
• Aktive opkastninger eller meget høj aspirationsrisiko.
• Svær hæmodynamisk instabilitet.
• Ansigtsforbrænding, omfattende ansigtstraume eller umulig masketilpasning.
• Udrænet pneumothorax.
• Udtalt sekretstagnation, som patienten ikke kan håndtere.
• Umiddelbart behov for intubation af anden årsag.

Bevidsthedspåvirkning er et vigtigt advarselstegn, men ikke altid en absolut kontraindikation. En patient, der er døsig af reversibel hyperkapni, kan svare hurtigt på NIV, forudsat at luftvejen kan beskyttes, og overvågningen er tilstrækkelig.

Tegn på NIV-svigt

• Faldende pH eller udeblivende bedring i pH.
• Fortsat stigende pCO₂.
• Tiltagende hypoksæmi.
• Tiltagende træthed eller faldende bevidsthedsniveau.
• Hæmodynamisk instabilitet.
• Manglende evne til at tolerere masken trods korrigerbare tiltag.
• Store lækager, der ikke kan afhjælpes.
• Sekretproblemer eller aspiration.
• Nytilkommen pneumothorax.

Ved udeblivende bedring inden for 1 til 2 timer skal masketilpasning, lækage, trykindstillinger, sekret, pneumothorax og differentialdiagnoser revurderes. Træf derefter aktivt beslutning om fortsat NIV, intubation eller symptomlindrende behandling inden for et dokumenteret behandlingsmål.

Højflow-næsekateter

Højflow-næsekateter kan være mere komfortabelt end NIV og kan reducere dead space, men skal ikke rutinemæssigt erstatte NIV ved hyperkapnisk respiratorisk acidose. En metaanalyse af ni randomiserede studier fandt ingen sikker forskel i mortalitet eller intubation, men højflow-næsekateter havde tendens til mere behandlingssvigt, 24,4 procent mod 15,4 procent, trods bedre tolerance [19]. NIV forbliver derfor førstevalg ved acidotisk hyperkapnisk KOL-eksacerbation.

Invasiv ventilation

Overvej intubation ved:

• Respirationsstop.
• Svær bevidsthedspåvirkning med ubeskyttet luftvej.
• Refraktær hypoksæmi.
• Svær eller hurtigt progredierende acidose trods adækvat NIV.
• Hæmodynamisk instabilitet.
• NIV-intolerance, hvor der fortsat er behov for ventilationsstøtte.
• Kraftig sekretstagnation eller aspiration.
• Anden samtidig diagnose, der kræver invasiv ventilation.

Svær KOL er ikke i sig selv en grund til at afstå fra invasiv ventilation. Beslutningen skal bygge på reversibilitet, funktionsniveau før forværringen, komorbiditet, skrøbelighed, tidligere forløb, patientens ønsker og sandsynligheden for at vende tilbage til en acceptabel livssituation.

Beslutning om behandlingsniveau

Træf og dokumentér stillingtagen til intensiv terapi, intubation og genoplivning tidligt, sammen med patienten når det er muligt. Søg efter tidligere dokumenterede beslutninger, og inddrag pårørende, hvis patienten mangler beslutningsevne.

En beslutning om at afstå fra intubation betyder ikke automatisk, at NIV skal undlades. NIV kan bruges som højeste behandlingsniveau, hvis målet er at behandle et potentielt reversibelt hyperkapnisk svigt. Hvis NIV ikke bedrer tilstanden, og intubation ikke indgår i behandlingsmålet, skal fokus skifte til effektiv symptomlindring og god kommunikation.

Røde flag og differentialdiagnoser

En patient kan både have KOL-eksacerbation og en anden akut sygdom.

Lungeemboli er særlig vigtig ikke at afvise. I en metaanalyse var den samlede forekomst omkring 18 procent blandt undersøgte patienter med mistænkt KOL-eksacerbation, men estimatet varierede kraftigt med udvælgelse og udredningsstrategi. Når CT blev udført først efter klinisk selektion, var prævalensen betydeligt lavere, end når alle blev undersøgt [20]. Resultatet taler for klinisk sandsynlighedsvurdering frem for rutinemæssig CT-angiografi af lungearterierne på alle.

Udredning

Basisudredning ved hospitalskrævende eksacerbation

Overvej eller tag sædvanligvis:

• Arteriel blodgas.
• Hæmatologisk status.
• CRP.
• Elektrolytter og kreatinin.
• Glukose.
• EKG.
• Røntgen af thorax.
• Virusprøve efter sæson og klinik.
• Sputumdyrkning ved svær eller kompliceret eksacerbation.
• Troponin ved mistanke om myokardieskade eller iskæmi.
• NT-proBNP ved mistanke om hjertesvigt.

D-dimer skal anvendes efter klinisk sandsynlighedsvurdering. KOL-eksacerbation, inflammation og høj alder kan give uspecifikt forhøjede værdier. Brug en valideret diagnostisk strategi efter lokal instruks.

Røntgen af thorax kan påvise pneumoni, pneumothorax, lungestase og pleuravæske. Et normalt røntgenbillede af thorax udelukker ikke lungeemboli. Lungeultralyd kan være et værdifuldt supplement ved pneumothorax, interstitielt ødem og pleuravæske, hvis kompetencen findes.

Spirometri skal ikke bruges til at gradere den akutte eksacerbation. Hvis KOL-diagnosen aldrig er bekræftet, skal spirometri planlægges, når patienten igen er klinisk stabil.

Indlæggelse eller udskrivelse

Faktorer der taler for indlæggelse

• Udtalt eller persisterende dyspnø efter initial behandling.
• Nyt eller øget iltbehov.
• Respiratorisk acidose eller behov for NIV.
• Nytilkommen konfusion.
• Kredsløbspåvirkning eller betydende arytmi.
• Pneumoni, pneumothorax, hjertesvigt eller anden alvorlig samtidig diagnose.
• Utilstrækkelig evne til at spise, drikke, gå eller håndtere medicin.
• Betydende komorbiditet eller skrøbelighed.
• Gentagne akutbesøg eller nylig hospitalsindlæggelse.
• Utilstrækkelig støtte i hjemmet.

Tidligere hospitalsindlæggelse er en af de tydeligste risikomarkører for ny indlæggelse. Rapporterede genindlæggelsesfrekvenser varierer kraftigt mellem populationer og sundhedssystemer, men genindlæggelse er gennemgående forbundet med dårligere overlevelse og livskvalitet [21].

Udskrivelse kan overvejes når

• Dyspnøen er bedret til et håndterbart niveau.
• Saturationen er stabil på atmosfærisk luft eller patientens sædvanlige ilt.
• Der ikke foreligger respiratorisk acidose.
• Patienten kan gå, spise og sove på acceptabelt niveau.
• Inhalationsbehandlingen kan tages korrekt.
• Medicin og opfølgning er tilrettelagt.
• Patienten forstår, hvornår og hvor der skal søges ny behandling.
• Alvorlige differentialdiagnoser er vurderet tilstrækkeligt.

Før udskrivelse

Brug en struktureret udskrivelseskontrol. Udskrivelsespakker omfatter sædvanligvis rygestop, optimeret behandling, rehabilitering og kontinuitet i opfølgningen, selv om studiernes resultater vedrørende genindlæggelse ikke er helt entydige [22,23].

Kontrollér følgende:

• Inhalationsteknikken er observeret, korrigeret og demonstreret.
• Patienten har adgang til fungerende inhalatorer og spacer, når en sådan er nødvendig.
• Vedligeholdelsesbehandlingen er genoptaget eller optimeret.
• Indikationen for inhalationssteroid er vurderet over for eksacerbationshistorik, eosinofiler og pneumonirisiko.
• Rygestop er tilbudt med rådgivning og medicinsk støtte.
• Der er udleveret en skriftlig eksacerbationsplan.
• Eventuel reserverecept på kortikosteroid eller antibiotika følger lokal rutine og kombineres med tydelige startkriterier.
• Vaccinationsstatus er vurderet.
• Ernæring, fysisk funktion, faldrisiko og skrøbelighed er vurderet ved behov.
• Patientens psykiske helbred og kognitive funktion er tilgodeset.
• Iltbehovet er vurderet, uden at der ordineres langtidsiltbehandling alene på grundlag af forbigående hypoksæmi under eksacerbationen.
• Beslutning om behandlingsniveau er dokumenteret, når det er relevant.
• Opfølgning og kontaktveje er booket, ikke blot anbefalet.

En selvbehandlingsplan efter udskrivelse har alene ikke vist sikker reduktion af mortalitet eller af alle hospitalsindlæggelser, men kan forbedre den sygdomsspecifikke livskvalitet. Støtten skal derfor tilpasses patientens formåen og kombineres med aktiv klinisk opfølgning [24].

Opfølgning og rehabilitering

Planlæg tidlig klinisk opfølgning efter hospitalskrævende eksacerbation, ofte inden for få uger og tidligere for skrøbelige patienter, patienter med nyt iltbehov eller høj risiko for genindlæggelse.

Ved opfølgningen bør følgende vurderes:

• Symptomer og restitution.
• Saturation og eventuel persisterende hyperkapni.
• Inhalationsteknik og adhærens.
• Vedligeholdelsesbehandling.
• Rygning og eksponeringer.
• Eksacerbationsfrekvens.
• Komorbiditet, især hjertesygdom, angst og depression.
• Behov for spirometri, hvis diagnosen ikke er sikkert bekræftet.
• Indikation for langtidsiltbehandling, når patienten er stabil.
• Behov for langvarig NIV ved persisterende udtalt hyperkapni, efter specialistvurdering.
• Behandlingsniveau og fremtidige behandlingsønsker.

Tilbyd lungerehabilitering efter hospitalskrævende eksacerbation. En metaanalyse af 20 randomiserede studier fandt færre genindlæggelser, forbedret gangdistance, mindre dyspnø og bedre livskvalitet, når rehabiliteringen blev påbegyndt under indlæggelsen eller inden for 4 uger efter udskrivelsen. Nogen sikker mortalitetsgevinst kunne ikke påvises, og flere studier havde høj risiko for bias [25]. En tidligere metaanalyse fandt tillige lavere mortalitet og færre genindlæggelser, men resultaterne skal fortolkes med hensyn til små studier og varierende programmer [26].

Langtidsiltbehandling

Vurdering med henblik på langtidsiltbehandling skal foretages i stabil fase. Hypoksæmi under en akut eksacerbation kan bedres efter behandling. Patienter, der udskrives med midlertidig ilt, har derfor behov for planlagt revurdering. Ilt skal ordineres efter blodgas og etablerede kriterier, ikke alene ud fra dyspnø.

Alternativ behandlingsform

Hospitalsbehandling i hjemmet kan være et alternativ for nøje udvalgte patienter uden acidose, ustabil komorbiditet, behov for invasiv udredning eller med utilstrækkelig social støtte. Programmerne kræver hurtig adgang til klinisk revurdering og tydelige kriterier for tilbagetransport [27].

Almindelige fejl

• At give højflow-ilt uden ordineret saturationsmål.
• At tolke normal saturation efter rigeligt ilttilskud som tegn på, at patienten er stabil.
• At overse respiratorisk acidose, fordi patienten ser forholdsvis rolig ud.
• At lade iltdrevet forstøvning hæve den inspirerede iltfraktion ukontrolleret.
• At give intravenøs kortikosteroid rutinemæssigt trods fungerende peroral behandling.
• At forlænge steroidkuren uden særlig grund.
• At give antibiotika ved alle eksacerbationer.
• At forsinke NIV, når pH falder og pCO₂ stiger.
• At fortsætte virkningsløs NIV så længe, at en nødvendig intubation forsinkes.
• At bruge højflow-næsekateter som rutinemæssig erstatning for NIV ved respiratorisk acidose.
• At antage at al akut dyspnø hos en patient med KOL skyldes KOL.
• At overse pneumothorax, lungeemboli, hjertesvigt eller akut koronart syndrom.
• At udskrive uden kontrolleret inhalationsteknik, rehabiliteringsplan og booket opfølgning.
• At nyordinere langtidsiltbehandling i ustabil fase uden planlagt revurdering.
• At vente med beslutning om behandlingsniveau, til patienten ikke længere kan deltage i samtalen.

Kilder

1. Doğan NÖ m.fl. 2021 Guideline for the Management of COPD Exacerbations: Emergency Medicine Association of Turkey and Turkish Thoracic Society Clinical Practice Guideline Task Force. Turkish Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 34849428
2. Crisafulli E m.fl. Management of severe acute exacerbations of COPD: an updated narrative review. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2018. PMID: 30302247
3. Austin MA m.fl. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010. PMID: 20959284
4. Kopsaftis Z m.fl. Oxygen therapy in the pre-hospital setting for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 31934729
5. Byrne AL m.fl. Peripheral venous blood gas analysis for the diagnosis of respiratory failure, hypercarbia and metabolic disturbance in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40557830
6. van Geffen WH m.fl. Bronchodilators delivered by nebuliser versus pMDI with spacer or DPI for exacerbations of COPD. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27569680
7. Ni H m.fl. Magnesium sulfate for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35616126
8. Walters JAE m.fl. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25178099
9. Leuppi JD m.fl. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013. PMID: 23695200
10. Walters JAE m.fl. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29553157
11. Sivapalan P m.fl. Eosinophil-guided corticosteroid therapy in patients admitted to hospital with COPD exacerbation: the CORTICO-COP trial. Lancet Respiratory Medicine 2019. PMID: 31122894
12. Papadopoulou E m.fl. Inhaled versus systemic corticosteroids for acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2024. PMID: 38508668
13. Vollenweider DJ m.fl. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30371937
14. Suzuki Y m.fl. Antibiotic treatment for patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Respiratory Investigation 2024. PMID: 38761481
15. Agustí A m.fl. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2023. PMID: 36856433
16. Bathoorn E m.fl. Real-life data on antibiotic prescription and sputum culture diagnostics in acute exacerbations of COPD in primary care. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017. PMID: 28144133
17. Cardoso J m.fl. Treatable Traits in COPD: A Proposed Approach. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2021. PMID: 34824530
18. Osadnik CR m.fl. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28702957
19. Zhong Z m.fl. Comparison of clinical outcomes between high-flow nasal cannula and non-invasive ventilation in acute exacerbation of COPD: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Pulmonary Medicine 2025. PMID: 40859250
20. Li M m.fl. The prevalence and risk factors of pulmonary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis Journal 2025. PMID: 40301960
21. Njoku CM m.fl. Risk factors and associated outcomes of hospital readmission in COPD: a systematic review. Respiratory Medicine 2020. PMID: 33190738
22. Miravitlles M m.fl. Implementing an Evidence-Based COPD Hospital Discharge Protocol: A Narrative Review and Expert Recommendations. Advances in Therapy 2023. PMID: 37537515
23. Salvi S m.fl. A 7-point evidence-based care discharge protocol for patients hospitalized for exacerbation of COPD: consensus strategy and expert recommendation. NPJ Primary Care Respiratory Medicine 2024. PMID: 39706845
24. Majothi S m.fl. Supported self-management for patients with COPD who have recently been discharged from hospital: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2015. PMID: 25995625
25. Lu HY m.fl. Effects of Early Pulmonary Rehabilitation on Hospitalized Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2023. PMID: 37215744
26. Ryrsø CK m.fl. Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPD-exacerbations: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulmonary Medicine 2018. PMID: 30219047
27. McCurdy BR. Hospital-at-home programs for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: an evidence-based analysis. Ontario Health Technology Assessment Series 2012. PMID: 23074420