CPAP og non-invasiv ventilation (NIV)

CPAP og NIV er to forskellige behandlinger med forskellig fysiologi, og den hyppigste fejlkilde er, at de blandes sammen. CPAP giver et konstant tryk, der rekrutterer alveoler og aflaster hjertet, mens bilevel-NIV giver en trykstøtte over udåndingstrykket og dermed øger ventilationen og sænker kuldioxiden. Ved lungeødem er det første nødvendigt, ved KOL-eksacerbation med kuldioxidretention det sidste. Behandlingen er desuden tidsbegrænset af natur: den, der ikke har responderet inden for et par timer, skal intuberes, ikke gives endnu en time.

Indikationer

CPAP:

• Akut kardiogent lungeødem med hypoksæmi og udtalt respirationsarbejde: den stærkeste indikation, med hurtig effekt på dyspnø og oxygenering.
• Atelektaser og postoperativ hypoksæmi.
• Hypoksæmisk svigt, hvor højflow-næsekateter ikke er tilstrækkeligt, og kuldioxiden er normal.

Bilevel-NIV:

• Akut eksacerbation af KOL med respiratorisk acidose, det vil sige pH under 7,35 og PaCO₂ over 6,0 kPa trods optimal medicinsk behandling med bronkodilatatorer, steroid og kontrolleret ilt.
• Akut på kronisk hyperkapnisk svigt ved adipositashypoventilation og neuromuskulær sygdom.
• Hyperkapnisk svigt ved kardiogent lungeødem, der ikke bedres af CPAP alene.
• Som behandlingsloft, når intubation er vurderet ikke at være aktuel.

Kontraindikationer

• Respirationsstop, agonal respiration eller hjertestop: intubér.
• Manglende evne til at beskytte luftvejen: bevidsthedssvækkelse, der ikke skyldes hyperkapni, udtalt synkebesvær, opkastning.
• Hæmodynamisk instabilitet eller livstruende arytmi.
• Udrænet pneumothorax.
• Ansigtstraume, forbrænding i ansigtet eller nyligt gennemgået ansigtskirurgi, der gør masken umulig at tætne.
• Nyligt gennemgået kirurgi i esofagus eller den øvre mave-tarm-kanal, ileus og igangværende øvre gastrointestinal blødning.
• Kraftig agitation eller manglende samarbejdsevne.
• Rigelig sekretproduktion uden hostekraft.

Valg af metode og indstillinger

Trykstøtten er forskellen mellem IPAP og EPAP og er det, der udfører ventilations­arbejdet (at hæve både IPAP og EPAP lige meget øger slet ikke ventilationen). Backup-frekvensen sættes sædvanligvis til 12–16 vejrtrækninger i minuttet. De regionale rutiner og apparaternes betegnelser varierer; følg den lokale indstillingsanvisning for det apparat, der findes på afdelingen.

Forberedelser og udstyr

• Apparat med mulighed for både CPAP og bilevel, alternativt flowgenereret CPAP med PEEP-ventil.
• Masker i flere størrelser. Orofacial maske er førstevalg i akutsituationen; nasal maske og helmaske er alternativer ved intolerance.
• Hydrokolloidplaster til næseryggen, før masken sættes på, ikke efter at såret er opstået.
• Befugtning, sug og mulighed for at give inhalationer i kredsløbet.
• Overvågning: kontinuerlig pulsoximetri, EKG, blodtryk, respirationsfrekvens.
• Gasanalyse før start og efter cirka 1 time: uden gasanalyse kan behandlingen ikke styres.
• Beslutning om behandlingsniveau, og om intubation er aktuel, dokumenteret før behandlingen påbegyndes.

Udførelse

1. Behandl grundårsagen parallelt. Nitroglycerin og diuretika ved lungeødem, bronkodilatatorer og steroid ved KOL; NIV erstatter ikke den medicinske behandling.
2. Sæt patienten op, 30–45° eller mere.
3. Tag en arteriel eller kapillær gasanalyse som udgangsværdi, og notér tidspunktet.
4. Vælg den rigtige maskestørrelse med skabelon, og forbered næseryggen med hydrokolloidplaster.
5. Hold masken løst mod ansigtet med hånden de første minutter, mens apparatet kører på et lavt tryk, og patienten vænner sig til det. Forklar løbende, hvad der sker.
6. Spænd først hovedbåndet, når patienten accepterer masken, og kun så hårdt, at lækagen ophører: der skal kunne komme to fingre ind under båndene.
7. Trap trykket op i små trin efter tabellen ovenfor, styret af respirationsfrekvens, respirationsarbejde, tidalvolumen og tolerance.
8. Titrér ilten mod det rette mål. Ved KOL gælder SpO₂ 88–92 %; en højere saturation kan forværre kuldioxidretentionen.
9. Kontrollér lækage, synkronisering, og at patienten trigger apparatet. Ved dyssynkroni: justér trigger, stigetid og inspirationstid, før trykket hæves.
10. Ny gasanalyse efter 1 time og derefter efter cirka 4 timer eller ved enhver klinisk forværring.
11. Evaluér: respirationsfrekvens, respirationsarbejde, bevidsthedsniveau, pH og pCO₂. Bedringen skal vise sig inden for 1–2 timer.

Ved god effekt fortsættes behandlingen så længe som muligt det første døgn med korte pauser til drikke, medicin og mundpleje og trappes derefter ned mod intervalbehandling og natlig anvendelse.

Hvornår NIV skal opgives til fordel for intubation

flowchart TD
  A[NIV eller CPAP påbegyndt, gasanalyse taget] --> B[Kontraindikation eller umiddelbar trussel: bevidstløshed, opkastning, shock?]
  B -- Ja --> C[Intubér nu]
  B -- Nej --> D[Optimér maske, tryk og synkronisering i 1 time]
  D --> E[Gasanalyse efter 1 time: stigende pH og faldende pCO2?]
  E -- Ja --> F[Fortsæt NIV, ny gasanalyse efter cirka 4 timer]
  E -- Nej, pH under 7,25 eller stigende pCO2 --> G[Intubér, hvis der ikke er et behandlingsloft]
  F --> H[Vedvarende respirationsfrekvens over 35 per minut, SpO2 under 88 procent trods maksimal ilt, faldende bevidsthed eller ustabilt kredsløb?]
  H -- Ja --> G
  H -- Nej --> I[Fortsat NIV med tæt overvågning og plan for nedtrapning]

Et svigt, der opdages sent, er farligere end en tidlig beslutning om at intubere. Den patient, der bliver stadig mere udtrættet under masken med faldende bevidsthedsniveau og stigende pCO₂, befinder sig i en kritisk situation, hvor en intubation desuden bliver betydeligt sværere.

Komplikationer

• Tryksår på næseryggen: den hyppigste komplikation og næsten altid undgåelig.
• Lækage med øjenirritation og konjunktivitis.
• Aerofagi, ventrikeldilatation og opkastning med aspirationsrisiko.
• Tørre slimhinder, indtørret sekret og generende næseblødning.
• Hypotension på grund af nedsat venøst tilbageløb ved høje tryk.
• Barotraume og pneumothorax, ualmindeligt, men alvorligt.
• Klaustrofobi og intolerance, der får behandlingen til at blive afbrudt i utide.
• Forsinket intubation.

Efterbehandling og opfølgning

Nedtrapningen styres af gasanalysen og respirationsarbejdet, ikke af uret. Efter afsluttet NIV kræves fortsat overvågning, da nogle forværres, når trykket fjernes.

En patient med KOL, der har haft behov for akut NIV, har en betydelig risiko for nye eksacerbationer og skal vurderes med henblik på optimeret vedligeholdelsesbehandling, rygestop, rehabilitering og stillingtagen til langtidsbehandling med ilt eller NIV i hjemmet ved vedvarende kronisk hyperkapni. Overvej udredning for obstruktivt søvnapnøsyndrom og adipositashypoventilation. Ved kardiogent lungeødem skal hjertesvigtet udredes og behandlingen optimeres før udskrivelsen.

Dokumentér stillingtagen til intubation: hvilket behandlingsniveau der gælder, og hvad der skal ske, hvis NIV ikke er tilstrækkelig. Beslutningen skal være truffet og nedskrevet, før patienten forværres.

Almindelige faldgruber

• At vælge CPAP til en hyperkapnisk KOL-patient. CPAP øger ikke ventilationen og sænker ikke pCO₂.
• At hæve IPAP og EPAP lige meget og tro, at trykstøtten er øget.
• Fri ilt til KOL-patienten med mål for SpO₂ over 94 % i stedet for 88–92 %.
• Ingen gasanalyse efter en time: så mangler grundlaget for at afgøre, om behandlingen virker.
• At spænde hovedbåndet hårdt for at standse lækage i stedet for at skifte til den rigtige maskestørrelse.
• At glemme hydrokolloidplasteret på næseryggen.
• NIV som erstatning for nitroglycerin, diuretika, bronkodilatatorer eller antibiotika.
• At fortsætte med NIV time efter time hos en patient, der bliver stadig mere udmattet.
• At starte NIV uden at have taget stilling til, hvad der skal gøres, hvis den ikke virker.