Iltbehandling

Ilt er et lægemiddel og skal ordineres som sådant: med indikation, administrationsmåde og et målinterval for saturationen. Det, der oftest går galt, er ikke, at patienten får for lidt ilt, men at ordinationen mangler et mål: brillen bliver siddende i dagevis, uden at nogen spørger hvorfor, eller også får den kuldioxidretinerende patient 15 liter på reservoirmaske og sover ind i en respiratorisk acidose. Behandlingen styres af saturation og blodgas, ikke af diagnosen alene.

Indikationer

• Hypoksæmi: saturation under målintervallet eller PaO2 under 8 kPa i arteriel blodgas.
• Akut kritisk sygdom under den initiale stabilisering (hjertestop, shock, sepsis, større traume, bevidstløshed) indtil saturationen kan måles pålideligt.
• Tilstande, hvor ilt gives uanset saturationen (se nedenfor).

Ilt lindrer ikke dyspnø hos den, der ikke er hypoksæmisk. Åndenød uden hypoksæmi er ikke en indikation for ilt; led efter årsagen i stedet.

Tilstande, hvor der gives højest mulig ilt uanset saturationen

• Kulilteforgiftning. Pulsoximetret skelner ikke karboxyhæmoglobin fra oxyhæmoglobin og viser en falsk normal værdi. Giv 100 % ilt på reservoirmaske; det forkorter kuliltens halveringstid betydeligt. Kontakt Giftlinjen (telefon 82 12 12 12) med henblik på stillingtagen til trykkammerbehandling.
• Klyngehovedpine. Højflowilt på reservoirmaske er førstevalgsbehandling i anfaldet og kuperer størstedelen af anfaldene inden for 15–20 minutter.
• Pneumothorax, der ikke er drænet. En høj iltkoncentration vasker kvælstof ud af pleuraluften og fremskynder resorptionen.

Øvrige tilstande, hvor der efter internationale retningslinjer gives højflowilt uafhængigt af saturationen, er dykkersyge og seglcellekrise.

Kontraindikationer

Der findes ingen absolutte kontraindikationer ved hypoksæmi. Vær særlig forsigtig ved:

• Risiko for hyperkapnisk respirationssvigt: KOL, svær adipositas med hypoventilation, neuromuskulær sygdom, udtalt brystkassedeformitet, svær bronkiektasi og cystisk fibrose. Her gælder et lavere målinterval og kontrolleret tilførsel, ikke at ilt holdes tilbage.
• Bleomycinbehandling i anamnesen: hyperoksi øger risikoen for lungetoksicitet. Hold saturationen i den nedre del af målintervallet.
• Paraquatforgiftning: ilt forværrer lungeskaden. Drøft det med Giftlinjen (telefon 82 12 12 12).
• Åben ild eller rygning i rummet: brandfare.

Forberedelser og udstyr

• Pulsoximeter og mulighed for arteriel blodgas.
• Iltkilde med flowmåler samt udstyr til befugtning ved høje flow og langvarig behandling.
• Iltbrille, simpel maske, maske med reservoir, venturimaske med ventilsæt samt højflowbrille, hvor en sådan findes.
• Maske og pose til den, der ikke trækker vejret adækvat.

Valg af system

Iltbrille, simpel maske og reservoirmaske giver en FiO2, der varierer med patientens minutventilation: en kraftigt hyperventilerende patient trækker rumluft ind rundt om masken og får en lavere FiO2, end tabellen angiver. Venturimasken er det eneste lavflowsystem, der giver en forudsigelig iltkoncentration; det er derfor, den anvendes, når det er kuldioxiden, der bekymrer.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Omtrentlig FiO2 som funktion af iltflow for forskellige systemer",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"system": "Iltbrille", "flode": 1, "fio2": 24},
      {"system": "Iltbrille", "flode": 2, "fio2": 28},
      {"system": "Iltbrille", "flode": 3, "fio2": 32},
      {"system": "Iltbrille", "flode": 4, "fio2": 36},
      {"system": "Iltbrille", "flode": 5, "fio2": 40},
      {"system": "Iltbrille", "flode": 6, "fio2": 44},
      {"system": "Simpel maske", "flode": 5, "fio2": 40},
      {"system": "Simpel maske", "flode": 6, "fio2": 45},
      {"system": "Simpel maske", "flode": 8, "fio2": 55},
      {"system": "Simpel maske", "flode": 10, "fio2": 60},
      {"system": "Maske med reservoir", "flode": 10, "fio2": 60},
      {"system": "Maske med reservoir", "flode": 12, "fio2": 75},
      {"system": "Maske med reservoir", "flode": 15, "fio2": 90},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 2, "fio2": 24},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 4, "fio2": 28},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 6, "fio2": 31},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 8, "fio2": 35},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 10, "fio2": 40},
      {"system": "Venturimaske", "flode": 15, "fio2": 50}
    ]
  },
  "mark": {"type": "line", "point": true},
  "encoding": {
    "x": {
      "field": "flode",
      "type": "quantitative",
      "title": "Iltflow (l/min)",
      "scale": {"domain": [0, 16]}
    },
    "y": {
      "field": "fio2",
      "type": "quantitative",
      "title": "Omtrentlig FiO2 (%)",
      "scale": {"domain": [20, 100]}
    },
    "color": {"field": "system", "type": "nominal", "title": "System"}
  }
}

Figur 2. Omtrentlig indåndet iltkoncentration ved forskellige flow. Værdierne for iltbrille, simpel maske og reservoirmaske er vejledende ved normal minutventilation og kan afvige betydeligt hos den, der trækker vejret hurtigt og dybt. Venturimaskens punkter er i stedet ventilernes mærkede værdier ved det pågældende anbefalede flow og gælder uafhængigt af respirationsmønsteret. Højflowbrillen er udeladt, fordi FiO2 dér indstilles direkte og er uafhængig af flowet.

Målsaturation

Ved kendt risiko for kuldioxidretention gælder 88–92 % allerede præhospitalt og i akutmodtagelsen. Tag en arteriel blodgas så hurtigt som muligt; stiger PaCO2, og falder pH, er svaret sjældent mindre ilt i sig selv, men non-invasiv ventilation.

Ved myokardieinfarkt skal ilt kun gives ved hypoksæmi. Rutinemæssig ilt til den normoksæmiske infarktpatient forbedrer ikke udfaldet, og det svenske DETO2X-AMI-studie viste ingen forskel i mortalitet. Tilsvarende gælder ved apopleksi: ilt til den, der ikke er hypoksæmisk, gavner ikke patienten.

Udførelse

1. Mål saturationen på en varm, velperfunderet ekstremitet. Kold periferi, neglelak, bevægelse og udtalt anæmi giver upålidelige værdier; ved tvivl, arteriel blodgas.
2. Fastlæg målintervallet, før ilten tilsluttes: 94–98 % eller 88–92 %.
3. Ved akut kritisk sygdom med usikker saturation: begynd med reservoirmaske 15 l/min, og titrér ned, så snart der foreligger måleværdier.
4. Vælg system efter, hvor meget ilt der er behov for, og hvor sikker FiO2 skal være. Ved risiko for hyperkapni: begynd med venturimaske 24 eller 28 % eller iltbrille 1–2 l/min.
5. Kontrollér, at udstyret fungerer som tilsigtet: reservoirposen skal være fyldt og ikke falde helt sammen ved indånding, masken skal slutte tæt over næseryggen, og brillens prongs skal ligge i næseborene.
6. Dokumentér ordinationen med system, flow og målinterval i medicinlisten.
7. Kontrollér saturationen efter 5 minutter, og tag en arteriel blodgas inden for 30–60 minutter ved risiko for hyperkapni, ved et uklart billede, eller når flowet har måttet øges.
8. Titrér aktivt ned. Så snart saturationen ligger over målintervallet, skal flowet sænkes, ikke bevares for en sikkerheds skyld.
9. Seponér ilten, når patienten holder sig inden for målet på atmosfærisk luft, og kontrollér saturationen 5 minutter efter seponeringen.

Komplikationer

• Kuldioxidretention med respiratorisk acidose hos den hyperkapnifølsomme patient. Viser sig som tiltagende somnolens, hovedpine, flapping tremor og til sidst bevidstløshed, ikke som åndenød.
• Hyperoksi. Vasokonstriktion i koronarkar og cerebrale kar, oxidativt stress og øget mortalitet i observationelle data hos kritisk syge.
• Absorptionsatelektaser ved høj FiO2 gennem længere tid.
• Tørre slimhinder, næseblødning og tryksår af brille, maskekant og slanger bag ørerne.
• Forsinket diagnose: ilten normaliserer saturationen, men skjuler den forværring, der foregår under.
• Brandfare ved rygning eller åben ild.

Efterbehandling og opfølgning

• Revurdér iltordinationen mindst én gang i døgnet: er den fortsat nødvendig, og ligger patienten i sit målinterval?
• Skift brille eller maske efter lokal rutine, og inspicér huden bag ørerne, over næseryggen og på kinderne.
• Befugt ved flow over 4 l/min på brille gennem længere tid og altid ved højflowbrille.
• Patienter, der har været hypoksæmiske under indlæggelsen, bør kontrolleres med saturation eller blodgas i en rolig fase, før der tages stilling til ilt i hjemmet. Langtidsiltbehandling ordineres af lungemedicinsk afdeling efter gentagne blodgasser i stabil fase, aldrig ud fra en enkelt måling under en forværring.
• Patienter med KOL, der har været tæt på hyperkapnisk svigt, bør få et skriftligt iltkort med deres målinterval, som de kan vise i ambulancen og i akutmodtagelsen.

Almindelige faldgruber

• Ilt uden et ordineret målinterval. Uden et mål er der intet at titrere mod.
• At holde ilt tilbage fra en hypoksæmisk KOL-patient af frygt for kuldioxidretention. Hypoksi dræber hurtigere end hyperkapni; sigt mod 88–92 %, mål blodgas, men giv ilt.
• Simpel maske med lavt flow (under 5 l/min): patienten genindånder sin egen kuldioxid fra masken.
• Reservoirmaske uden fyldt pose eller med for lavt flow, så posen falder sammen ved hvert åndedrag.
• Rutinemæssig ilt ved myokardieinfarkt uden hypoksæmi. Ingen gavn, mulig skade.
• At stole på pulsoximetret ved kulilteforgiftning. Det viser en normal værdi, mens patienten er svært hypoksisk på vævsniveau.
• At glemme at titrere ned. Den hyppigste iatrogene hyperoksi opstår, efter at patienten er stabiliseret.
• At tolke faldende saturation trods øget flow som et iltproblem. Det er oftest et ventilations- eller shuntproblem, der kræver et andet tiltag.