Klinisk baggrund
Blodgasanalysen ved sengekanten understøtter to beslutninger: at identificere den primære syre-base-forstyrrelse og at vurdere, om kompensationen er tilstrækkelig, eller om en yderligere forstyrrelse skjuler sig bag en tilsyneladende balanceret pH. Uden en systematisk metode risikerer blandede forstyrrelser at blive overset, særligt når pH ligger inden for referenceintervallet, men hvor en metabolisk acidose og en metabolisk alkalose ophæver hinanden. En struktureret, trinvis fortolkning har vist sig at fordoble fundet af blandede forstyrrelser sammenlignet med uformel fortolkning ved sengekanten [2].
Beregning af blodgasanalysen
Fortolkningen bygger på tre målte værdier og to beregnede størrelser. De arterielle referenceintervaller er pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg og bikarbonat 22–26 mmol/L.
For at vurdere, om den respiratoriske kompensation ved metabolisk acidose er tilstrækkelig, anvendes Winters' formel:
Ligger den målte PaCO₂ inden for dette interval, er kompensationen passende. Ligger den højere, foreligger der en samtidig respiratorisk acidose; ligger den lavere, en samtidig respiratorisk alkalose.
Aniongappet beregnes som:
Referenceintervallet er 8–12 mmol/L [3]. Et aniongap over 12 taler for en metabolisk acidose med højt gap (HAGMA), og et aniongap på 20 mmol/L eller derover betyder, at der foreligger en metabolisk acidose, uanset hvad pH eller bikarbonat viser [3].
Den systematiske fremgangsmåde med forudsigelsesformler for kompensationen blev udledt og formaliseret af Narins og Emmett i en oversigt fra 1980, hvor de præsenterede sammenhængene mellem de primære forstyrrelser og den forventede kompensation for samtlige enkle syre-base-forstyrrelser [1]. Rammen bygger på fysiologiske principper for, hvordan nyrer og lunger kompenserer for hinanden, og har siden været standard i lærebøger og kliniske retningslinjer.
Fortolkning i praksis
Fortolkningen sker trinvis: fastlæg først den primære forstyrrelse ud fra pH-retningen, og hvilken parameter (PaCO₂ eller HCO₃⁻) der bevæger sig i samme retning som pH, vurdér derefter kompensationen, og beregn til sidst aniongappet.
| Primær forstyrrelse | pH | PaCO₂ | HCO₃⁻ | Vurdering af kompensationen | Handling |
|---|---|---|---|---|---|
| Metabolisk acidose | ↓ | ↓ (kompenserende) | ↓ | Winters' formel; ligger PaCO₂ uden for intervallet: blandet forstyrrelse | Behandl grundårsagen; overvej buffer ved pH < 7,1 |
| Metabolisk alkalose | ↑ | ↑ (kompenserende) | ↑ | Forventet PaCO₂ = 0,7 × HCO₃⁻ + 20 ± 5 | Korrigér volumenmangel og hypokaliæmi; afklar, om den er kloridresponsiv eller -resistent |
| Respiratorisk acidose | ↓ | ↑ | ↑ (kompenserende ved kronisk) | Akut: HCO₃⁻ stiger ~1 mmol/L per 10 mmHg PaCO₂; kronisk: ~4 mmol/L | Sikr luftvej og ventilation; behandl grundårsagen |
| Respiratorisk alkalose | ↑ | ↓ | ↓ (kompenserende ved kronisk) | Akut: HCO₃⁻ falder ~2 mmol/L per 10 mmHg; kronisk: ~5 mmol/L | Identificér og behandl hypoksi, smerte, angst, sepsis |
Når pH er normal, men både PaCO₂ og HCO₃⁻ afviger, foreligger der en blandet forstyrrelse, hvor acidose og alkalose ophæver hinanden. Her er beregningen af aniongappet afgørende: et forhøjet gap afslører en skjult metabolisk acidose, også når pH ser velkompenseret ud [3].
Validering og performance
Den systematiske, trinvise metode er evalueret over for uformel fortolkning ved sengekanten i en kohorte af 31 intensivbehandlede patienter med kronisk nyresygdom, en population med høj forekomst af komplekse syre-base-forstyrrelser [2]. Den systematiske metode identificerede blandede forstyrrelser hos 50 % af patienterne mod 12,9 % ved uformel fortolkning. I samme studie kunne fundene ved systematisk analyse i de fleste tilfælde relateres til patientens kliniske billede og foreløbige diagnose, hvilket ikke gjaldt for fortolkningen ved sengekanten.
Aniongappets evne til at opdage okkulte vævsanioner (laktat og andre umålte anioner) er undersøgt prospektivt hos 55 børn i shock med 93 blodprøver [4]. Hypoalbuminæmi forelå hos 76 % af patienterne. Det ukorrigerede aniongap opdagede kun 48 % af tilfældene med klinisk signifikante stigninger i vævsanioner (> 5 mmol/L), mens det albuminkorrigerede gap opdagede 87 %. Det ukorrigerede gap undervurderede vævsanionerne med en bias på 10,2 mmol/L (grænser 4,1–16,1) mod 5,3 mmol/L (grænser 0,4–10,2) for det korrigerede. Den optimale cutoff for det korrigerede gap var > 15,5 mmol/L i denne population.
Albuminkorrektionen foretages efter Figges ligning:
det vil sige, at der lægges 0,25 mmol/L til for hvert g/L, albumin ligger under 40 g/L [3,4].
Begrænsninger
Winters' formel gælder udelukkende metabolisk acidose og skal ikke anvendes ved metabolisk alkalose eller ved respiratoriske forstyrrelser. Den forudsætter desuden, at patienten ikke har en samtidig respiratorisk forstyrrelse, hvilket netop er det, formlen skal hjælpe med at udelukke. Ved svær acidose (HCO₃⁻ < 8 mmol/L) bliver formlen mindre pålidelig, fordi den lineære tilnærmelse bryder sammen i yderpunkterne.
Aniongappet påvirkes kraftigt af albuminkoncentrationen. Ved hypoalbuminæmi, som er hyppig hos intensivbehandlede patienter, kan et normalt eller kun moderat forhøjet gap skjule en betydelig metabolisk acidose [4]. Er albumin ikke tilgængeligt, bør fortolkningen af et "normalt" aniongap ske med forsigtighed hos kritisk syge patienter.
Præanalytiske fejl er hyppige og kan føre til forkert fortolkning. Prøver bør analyseres inden for 15 minutter ved stuetemperatur eller inden for 1 time, hvis de køles [3,5]. Luftbobler i prøven sænker PaCO₂ og hæver PaO₂. Ved forsinket analyse forbruger trombocytter og leukocytter ilt, hvilket kan give en falsk lav PaO₂, særligt ved leukocytose. Salicylat kan give et falsk forhøjet klorid og dermed et lavt aniongap, mens ethylenglykol kan give et falsk forhøjet laktat [5].
Referenceintervallerne gælder for voksne ved havoverfladen. Ved graviditet skal referenceintervallet for både PaCO₂ og HCO₃⁻ sænkes, og ved hypotermi kan temperaturkorrektion af blodgassen overdrive PaCO₂ [5].
Kilder
- Narins RG, Emmett M. Simple and mixed acid-base disorders: a practical approach. Medicine (Baltimore). 1980;59(3):161–87. PMID: 6774200
- Ghatak I, Dhat V, Tilak MA m.fl. Analysis of Arterial Blood Gas Report in Chronic Kidney Diseases, Comparison between Bedside and Multistep Systematic Method. J Clin Diagn Res. 2016;10(10):BC01–BC05. PMID: 27656429
- Habib T, Nair A, Murphy S m.fl. Mastering blood gas interpretation: A practical guide for primary care providers. S Afr Fam Pract. 2025;67(1):6058. PMID: 40336441
- Hatherill M, Waggie Z, Purves L m.fl. Correction of the anion gap for albumin in order to detect occult tissue anions in shock. Arch Dis Child. 2002;87(6):526–529. PMID: 12456555
- Carlton H, Shipman KE. Pitfalls in the diagnosis and management of acid-base disorders in humans: a laboratory medicine perspective. J Clin Pathol. 2024;77(11):772–778. PMID: 39025490
