Overdosis (forgiftning) med salicylater (acetylsalicylsyre, Trombyl): vurdering og behandling

Sammenfatning

Salicylatforgiftning er en livstruende metabolisk forgiftning, som i Sverige oftest skyldes acetylsalicylsyre (for eksempel Trombyl 75 og 160 mg), men også metylsalicylat i salver og olier. Salicylat afkobler den oxidative fosforylering, øger stofskiftet og stimulerer åndedrætscentret direkte. Resultatet er en blandet syre-base-forstyrrelse: respiratorisk alkalose som følge af hyperventilation, efterfulgt af metabolisk acidose med højt anion-gap [1, 2]. Det klassiske billede er sjældent i ren form: i en serie på 67 voksne havde kun 25 procent udelukkende respiratorisk alkalose, og samtidigt indtag af CNS-depressive lægemidler gav mindre respiratorisk alkalose og mere respiratorisk acidose [3].

Beslutningsreglerne i korthed:

• Tag P-salicylat med det samme og gentag hver 2.-4. time, indtil værdien med sikkerhed falder. Toppen kan komme sent, og en lav tidlig værdi udelukker intet [1, 4]. Done-nomogrammet bør ikke styre behandlingen [1, 5].
• Aktivt kul 50 g gives også efter en times tid, og svenske kilder anbefaler gentagne doser (12,5 g hver anden time) [4, 6]. Internationale konsensusanbefalinger fra 2026 anbefaler i stedet én enkelt ekstra dosis [7].
• Alkaliser med isotonisk natriumbikarbonat sammen med kalium og glukose, også når patienten har respiratorisk alkalose: blod-pH 7,50-7,55 (aldrig over 7,55), urin-pH 7,5-8,5, P-kalium 3,5-4,0 mmol/L, B-glukose 6-10 mmol/L [4, 8]. Blodgas kontrolleres før hver bolus: er blod-pH allerede 7,55 eller højere, gives ingen bolus, infusionen pauseres, og dialysevurdering og samråd med Giftinformationscentralen prioriteres [8].
• Intubation er en farlig foranstaltning: udeblevet hyperventilation giver acidæmi og mere salicylat i hjernen [1, 9].
• Hæmodialyse anbefales ifølge EXTRIP 2015 ved nedsat bevidsthed, ARDS med iltbehov, mislykket standardbehandling og P-salicylat over 7,2 mmol/L (over 6,5 mmol/L ved nedsat nyrefunktion), og foreslås ved pH 7,20 eller lavere [10]. Svenske kilder angiver, at dialyse kan overvejes allerede fra 5,5-5,7 mmol/L [4, 6].
• Giftinformationscentralen angiver mindst 6 timers observation og symptomfrihed med P-salicylat under 1,5 mmol/L [4]. Ved stort indtag, enterotabletter, mistænkt bezoar eller samtidig sedering forlænges observationen og prøvetagningen: den amerikanske konsensusretningslinje angiver cirka 12 timer efter almindelige og cirka 24 timer efter enterotabletter [14].
• Kronisk forgiftning hos ældre overses ofte, giver alvorlig klinik ved lavere koncentrationer og har højere dødelighed [11, 12].

Baggrund og epidemiologi

Kilder til salicylat

Den hyppigste kilde i voksensundhedsvæsenet er acetylsalicylsyre: Trombyl som tabletter 75 mg og 160 mg [13]. Pakningsstørrelserne varierer, og større pakninger og dosisdispenserede pakninger forekommer, så den største mængde, en patient har haft adgang til, kan være betydeligt større end tabellens eksempler [13]. Giftinformationscentralen nævner tabletter, brusetabletter og suppositorier samt salicylatbaserede salver og peger på metylsalicylat som den mest toksiske form [4]. Også hudapplikation kan give forgiftning, og produktresuméet beskriver hudabsorption efter gentagen applikation hos patienter med psoriasis og ichthyose [4, 13]. Syre-base-billedet ved kronisk indtag kan afvige fra det klassiske: Giftinformationscentralen har beskrevet fire patienter med langvarigt indtag af brusetabletter, der indeholdt salicylat, koffein og natriumbikarbonat, og som kom med forvirring, svær hypokaliæmi (kalium 1,8-2,4 mmol/L) og udtalt metabolisk alkalose (pH 7,52-7,73) [25]. I internationale oversigter nævnes desuden bismutsubsalicylat i mavemidler, kombinationspræparater mod forkølelse og hovedpine samt vortemidler [1].

Et indtag på omkring hundrede tabletter Trombyl er nok til en alvorlig forgiftning. Regneeksemplet nedenfor tager udgangspunkt i tabletantal og i den dosisgrænse for akut henvisning, som den amerikanske konsensusretningslinje angiver (150 mg/kg eller 6,5 g, det laveste) [14].

Tabellen er en egen omregning af tabletantal. Den siger intet om, hvor meget der faktisk er taget, og en patient, der oplyser "nogle få tabletter", kan have taget en hel pakning. Tabletantal bør derfor kontrolleres mod pakninger, apotekets udleveringer og pårørendes oplysninger.

Forekomst og udfald

Der er ikke identificeret nogen svensk incidensundersøgelse i gennemgangen. Det største publicerede hospitalsmateriale er en amerikansk registerundersøgelse af 13 805 indlæggelser med salicylatforgiftning som hoveddiagnose i årene 2003-2014, svarende til 147,8 tilfælde pr. million indlæggelser. Gennemsnitsalderen var 34 år (SD 19), 65,4 procent havde taget salicylat i selvmordsøjemed, 5,5 procent blev behandlet med invasiv ventilator og 5,9 procent med nyreerstatning [2]. Dødeligheden på hospital var 1,0 procent (132 patienter), og 20,0 procent udviklede mindst ét organsvigt [2]. Tallene bygger på diagnosekoder, mangler salicylatkoncentrationer og omfatter kun indlagte patienter, så de beskriver de sværere tilfælde og ikke alle eksponeringer.

Dødeligheden steg stejlt med antallet af organsvigt: 0,1 procent uden organsvigt, 2,3 procent ved ét, 7,5 procent ved to og 14,3 procent ved tre eller flere. Justerede odds ratioer for død var 12,77 (95 % KI 6,75-24,17), 33,96 (17,01-67,80) og 54,16 (25,07-116,98) [2].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"organsvikter": "Ingen", "dodlighet": 0.1},
    {"organsvikter": "Ét", "dodlighet": 2.3},
    {"organsvikter": "To", "dodlighet": 7.5},
    {"organsvikter": "Tre eller flere", "dodlighet": 14.3}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.dodlighet + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "x": {"field": "organsvikter", "type": "nominal", "title": "Antal organsvigt under indlæggelsen", "sort": ["Ingen", "Ét", "To", "Tre eller flere"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}},
    "y": {"field": "dodlighet", "type": "quantitative", "title": "Dødelighed på hospital (%)", "scale": {"domain": [0, 18]}, "axis": {"titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "color": "#b0442c"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "center", "baseline": "bottom", "dy": -4, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisX": {"grid": false}}
}

Figur: Hospitalsdødelighed ved salicylatforgiftning efter antal organsvigt, 13 805 amerikanske indlæggelser 2003-2014 [2].

Uafhængige sammenhænge med død i den multivariable analyse:

Respiratorisk svigt og ventrikulær arytmi er i vid udstrækning følger af forgiftningens sværhedsgrad og ikke uafhængige risikofaktorer i årsagsmæssig forstand. Tallene viser først og fremmest, hvad der kendetegner de patienter, der dør, og de bør læses som en advarsel om, at de sene komplikationer kommer af ufuldstændigt behandlet acidæmi, hypokaliæmi og hypoksi.

Farmakokinetik og patofysiologi

Absorption og elimination

Acetylsalicylsyre hydrolyseres hurtigt til salicylsyre. Elimineringen af salicylat er koncentrationsafhængig, fordi de to vigtigste metaboliske veje (dannelse af salicylursyre og af fenolisk glukuronid) har begrænset kapacitet. Steady state-koncentrationen stiger derfor mere end proportionalt med døgndosis, og proteinbindingen er koncentrationsafhængig [15]. Ved toksiske doser mættes metabolismen, og elimineringen går over i et forløb med fast mængde pr. tidsenhed. Halveringstiden forlænges, og en større andel udskilles uændret via nyren [1, 12]. Det er den renale fraktions øgede betydning, der gør urinalkalinisering effektiv netop ved forgiftning.

Absorptionen kan forsinkes af pylorospasme og langsom mavetømning, enterotabletter, bezoardannelse og fortsat hudoptagelse [1]. I et beskrevet tilfælde nåedes topkoncentrationen først efter 35 timer [1]. Produktresuméet for Trombyl angiver, at symptomerne kan forudgås af nogle timers latenstid [13], og den amerikanske konsensusretningslinje anbefaler opfølgning i cirka 12 timer efter indtag af ikke-enterodragerede præparater og cirka 24 timer efter enterodragerede præparater [14].

Cellulær toksicitet

Salicylat afkobler den oxidative fosforylering, hæmmer enzymer i citronsyrecyklussen og øger dannelsen af ketosyrer, hvilket mindsker ATP-dannelsen og giver varmeproduktion [1]. Det øgede stofskifte forklarer sandsynligvis hypertermi, svedtendens og tørst. Den irreversible COX-hæmning bidrager til ørepåvirkning, maveirritation og trombocytdysfunktion [1]. Se citronsyrecyklussen for den normale cyklus.

Syre-base: tre komponenter

1. Respiratorisk alkalose. Salicylat stimulerer åndedrætscentret i den forlængede marv direkte, så patienten hyperventilerer allerede, når koncentrationen er moderat forhøjet [1, 2]. Hos voksne dominerer denne komponent indledningsvis [13].
2. Metabolisk acidose med højt anion-gap. Afkoblingen af den oxidative fosforylering, ketosyrer og mælkesyre giver metabolisk acidose, og en mindre del udgøres af selve salicylatet. Desuden øges nyrens bikarbonatudskillelse som svar på den respiratoriske alkalose [2]. Hos små børn og ved kraftig eksponering dominerer acidosen tidligt [13].
3. Iatrogen alkalose. Bikarbonatbehandling kan alene skabe en alkalæmi, som kombineres med respiratorisk alkalose [2].

Fordi komponenterne trækker i hver sin retning, kan pH være næsten normalt trods udtalte afvigelser, og det er blodgassens pCO2 og bikarbonat, ikke pH, der afslører billedet. Se vurdering af syre-base-forstyrrelser, blodgasfortolkning og lungernes regulering af syre-base-balancen for baggrund samt anion-gap og Winters formel til beregning.

Den onde cirkel. Salicylsyre er en svag syre med pKa 2,97. Når blodets pH falder fra 7,4 til 7,1, fordobles omtrent den uladede, lipidopløselige andel, som let passerer membraner og blod-hjerne-barrieren. Acidæmi øger derfor distributionsvolumenet og flytter salicylat fra blodet til vævene, især hjernen, selv om serumkoncentrationen kan være uændret eller falde [1]. Det forklarer, at patientens tilstand kan forværres, samtidig med at P-salicylat ser betryggende ud. Omvendt flytter alkalisering af blodet salicylat ud af vævene [1].

Kalium

Hypokaliæmi er den hyppigste biokemiske komplikation (25,4 procent) [2]. Alkalæmien driver kalium ind i cellerne og øger den distale renale kaliumudskillelse [2]. Hypokaliæmi øger risikoen for arytmi og gør det umuligt at alkalisere urinen, fordi nyren da udskiller brintioner i stedet for kalium [2, 16]. Bikarbonatbehandling forværrer hypokaliæmien, hvilket er grunden til, at kalium gives parallelt [16]. Se hypokaliæmi og kaliumhomøostase.

Glukose og hjernen

Tidligt kan blodsukkeret stige (adrenalinrespons), sent falder det på grund af hæmmet glukoneogenese [1]. Hjernens glukoseforsyning kan være utilstrækkelig allerede tidligere. I et klassisk musestudie (700-800 mg/kg natriumsalicylat intraperitonealt) faldt glukoseindholdet i hjernen til en tredjedel eller mindre af kontrollernes trods normal plasmaglukose, og samtidig glukosetilførsel hævede hjerneglukosen og forbedrede overlevelsen [17]. Hos mennesker beskrives tilsvarende hypoglykorrhaki, altså lav glukose i spinalvæsken trods normal eller høj serumværdi, som et bidrag til encefalopati, og dextrose har forbedret delirium hos patienter med normalt blodsukker i case reports [1]. Grundlaget er altså dyredata og case reports, men indgrebet er enkelt og har lav risiko (se Behandling). Se hypoglykæmi.

Lunge, nyre, blod og muskel

• Ikke-kardiogent lungeødem. Komplikationen går tilbage, når salicylatniveauet sænkes, men kan være svær: den spænder fra moderat påvirkning til ARDS med behov for PEEP-ventilation [18]. I en retrospektiv gennemgang af 36 indlagte patienter med P-salicylat over 2,2 mmol/L (30 mg/dL) fik 8 lungeødem. Fælles for dem var højere alder, kronisk salicylatindtag, rygning, neurologiske afvigelser, proteinuri og koncentrationer over 2,9 mmol/L (40 mg/dL) [18]. Se akut lungeødem.
• Nyre. Hypovolæmi som følge af opkastninger, perspiratio og hyperventilation er hyppigst, men salicylat kan også give akut tubulær nekrose, interstitiel nefritis og papilnekrose [2]. Nyresvigt var det hyppigste organsvigt (9,3 procent) [2]. Se akut nyreskade.
• Koagulation og blødning. Trombocytdysfunktion, forhøjet INR og blødning, især fra mave-tarm-kanalen, forekommer [1, 4, 6]. Se gastrointestinal blødning.
• Lever og muskel. Leverpåvirkning, ammoniakstigning, rabdomyolyse og nyresvigt angives i produktresuméet [13]. Se rabdomyolyse.
• Hjerne. Kramper, koma og hjerneødem kan forekomme ved svær forgiftning [4, 13].

Akut og kronisk forgiftning

Forskellen mellem akut og kronisk (eller akut på kronisk) forgiftning styrer både diagnostik og fortolkning af koncentrationen.

Praktisk konklusion: P-salicylat bør måles hos enhver ældre patient med uforklaret acidose, hyperventilation, delirium eller forringet almentilstand, også når salicylatindtag benægtes [12, 20]. Lungeødem sås oftere hos ældre patienter med kronisk indtag [18]. Se også delirium og almindelige toksidromer.

Klinisk billede

Symptomerne følger koncentrationen, men med stor individuel variation og tidsforsinkelse. Tinnitus forekom hos 78 procent i en sammenstilling og optræder ved koncentrationer omkring 30 mg/dL (2,2 mmol/L), i intervallet 19,6-30 mg/dL (1,4-2,2 mmol/L) [1]. Se tinnitus for differentialdiagnoser.

I en gennemgang af dødsfald var 31,5 procent komatøse ved ankomsten, og flertallet af de døde havde en topkoncentration under 100 mg/dL (7,2 mmol/L) [1]. Det er et argument for, at dialyseindikationen hviler på klinik og ikke kun på koncentration (se Dialyse).

Samtidigt indtag. Blandt 67 voksne havde 33 procent taget yderligere lægemidler, oftest CNS-depressive. Hos dem var respiratorisk alkalose signifikant sjældnere og respiratorisk acidose hyppigere (P < 0,005 for begge), mens en øget forekomst af acidæmi ikke nåede signifikans (P < 0,25). Acidæmi hang sammen med neurologiske symptomer [3]. En sederet patient hyperventilerer ikke, hvilket fjerner den kompensation, der beskytter mod acidæmi [1, 3]. Mål altid paracetamol sammen med salicylat [1].

Udredning

Anamnese

Spørg efter præparat (Trombyl, andre acetylsalicylsyrepræparater, brusetabletter, suppositorier, salver, olier), mængde, tidspunkt, enterotablet eller almindelig tablet, hensigt, samtidige lægemidler og alkohol samt om patienten tidligere har taget salicylat regelmæssigt [4, 14]. Ved forsætligt indtag eller mistænkt forgiftning af en anden person henviser den amerikanske konsensusretningslinje til akutmodtagelse uanset angiven dosis [14]. Andre grænser for akut henvisning er akut indtag over 150 mg/kg eller 6,5 g (det laveste) og typiske symptomer (blodige opkastninger, hyperpnø, tinnitus, døvhed, kramper, uforklaret forvirring) [14]. For metylsalicylat gælder, at mere end en slurk hos børn under 6 år og mere end 4 mL ren olie (98 procent metylsalicylat) hos større børn og voksne kan give systemisk toksicitet [14].

Kontakt Giftinformationscentralen ved P-salicylat fra 3,5 mmol/L (fra 2,5 mmol/L hos børn) eller ved symptomer fra centralnervesystemet [4]. Giftinformationscentralen henviser ved livstruende tilstand til 112, og et særskilt telefonnummer til sundhedspersonale er angivet hos dem (se Svensk tilgængelighed) [4]. Se akut forgiftning, indledende håndtering og almene toksikologiske principper.

Prøvetagning

Fælden med kloridanalysen. Salicylat kan interferere med kloridmåling på visse analyseinstrumenter og give falsk forhøjet klorid og dermed falsk normalt eller lavt anion-gap. I en undersøgelse, som omtales i en oversigt, steg klorid med cirka 15 procent ved salicylat over 60 mg/dL (4,3 mmol/L) [1]. Analysens egenskaber er forskellige fra laboratorium til laboratorium, så et normalt anion-gap hos en patient med klinisk mistanke bør ikke afskrive diagnosen. Kontrollér med laboratoriet, om instrumentet er påvirket.

Enheder. Svenske laboratorier rapporterer P-salicylat i mmol/L, mens international litteratur oftest bruger mg/dL. Omregning: 1 mmol/L svarer til cirka 13,8 mg/dL (138 mg/L), med molvægt 138 g/mol for salicylsyre.

Produktresuméet for Trombyl giver en grov inddeling af initiale værdier: over 2,5 mmol/L kan betyde let, 3,5-4,5 mmol/L moderat, 4,5-6,0 mmol/L alvorlig og over 6,0 mmol/L meget alvorlig forgiftning. Samme tekst påpeger, at dette gælder omtrentlige initiale værdier, og at relativt lave salicylatværdier senere kan ses ved svær forgiftning, og at værdien altid skal relateres til tidsfaktor og klinisk billede [13].

Done-nomogrammet og dets begrænsninger

Done publicerede i 1960 en undersøgelse af betydningen af salicylatmåling i blod ved akut indtag [21]. Det efterfølgende nomogram graderer forgiftningen (symptomfri, let, moderat, svær) ved at sætte en enkelt serumkoncentration i relation til tiden efter indtaget [5]. I modsætning til paracetamol findes der intet pålideligt nomogram for salicylat [1]. Årsagerne:

• Nomogrammet præsterede svagt, da det blev prøvet mod klinisk vurdering. I en retrospektiv sammenligning af 55 akutte voksenforgiftninger var dets prædiktive indeks 0,42 mod tre erfarne lægers gradering. Det overgraderede moderat og svær forgiftning og fungerede bedst for prøver, der var taget 6-12 timer efter indtaget, mens enterodragerede præparater og almindelige præparater henholdsvis blandede og rene indtag ikke adskilte sig signifikant [5].
• Det forudsætter et kendt tidsvindue efter et enkelt indtag. Ved kronisk forgiftning og gentagne indtag mangler et meningsfuldt nulpunktstidspunkt, og ved forsinket absorption (bezoar, tilbageværende tabletter) siger en enkelt værdi lidt om toppen (egen vurdering med støtte i [1]).
• Produktresuméet angiver, at koncentrationen altid skal relateres til tid og klinik [13]. Nyere oversigter betragter nomogrammet som ugyldigt til håndtering [1].

Praktisk betyder det, at beslutninger baseres på serier af prøver, trend, blodgas og klinik. Dargans evidensbaserede flowchart bygger på tre trin: forebyg yderligere absorption, vurdér sværhedsgrad og øg elimination, hvor det er begrundet [22].

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsrækkefølge

flowchart TD
A["Mistænkt salicylatindtag<br>eller uforklaret<br>syre-base-forstyrrelse"] --> B["ABCDE, blodgas, glukose<br>P-salicylat, P-paracetamol<br>kalium, EKG"]
B --> C["Symptomer eller P-salicylat<br>3,5 mmol/L eller mere?"]
C -->|Nej| D["Observér mindst 6 timer,<br>længere ved enterotabletter<br>eller stort indtag<br>P-salicylat hver 2.-4. time<br>indtil faldende og symptomfri"]
C -->|Ja| E["Kontakt Giftinformations-<br>centralen<br>Aktivt kul 50 g<br>væske, kalium, glukose"]
E --> E2["Blodgas før bolus<br>Blod-pH 7,55 eller mere?"]
E2 -->|Ja| E3["Ingen bolus, pausér<br>infusionen<br>Dialysevurdering<br>og samråd med GIC"]
E2 -->|Nej| F["Alkalisering<br>isotonisk bikarbonat<br>med kalium<br>blod-pH 7,50-7,55<br>aldrig over 7,55<br>urin-pH 7,5-8,5"]
E3 --> G
F --> G["Dialyseindikation?<br>bevidsthedspåvirkning, ARDS,<br>pH 7,20 eller lavere,<br>over 7,2 mmol/L<br>eller behandlingssvigt"]
G -->|Ja| H["Hæmodialyse uden ophold<br>alkalisér under ventetiden<br>hvis pH-loftet tillader det"]
G -->|Nej| I["Gentag P-salicylat, blodgas,<br>kalium, glukose, urin-pH<br>hver 1.-2. time"]
H --> J["Behov for ventilationsstøtte?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Bikarbonat før induktion<br>hvis blod-pH under 7,55<br>kortest mulig apnø<br>høj minutventilation"]
J -->|Nej| L["Fortsæt, indtil P-salicylat<br>under 1,5 mmol/L<br>og symptomfri"]
K --> L
D --> L

Figur: Håndtering af salicylatforgiftning. Tærskelværdier og mål følger Giftinformationscentralen, EXTRIP 2015 og oversigtsartiklerne i kildelisten [1, 4, 8, 10].

Doseringstabel

Doserne i tabellen gælder voksne, medmindre andet er angivet. Børnedoser af kul og ondansetron er angivet i parentes ifølge Giftinformationscentralen [4]; børnedoser af bikarbonat, kalium og glukose vurderes sammen med Giftinformationscentralen og pædiatrisk intensiv behandling (se Børn).

Doserne skal ses som udgangspunkter. Grænsen for bikarbonatbehandlingen sættes af blod-pH (højst 7,55) og ikke af en maksimal mængde [8]. Dosisjustering sker altså mod blodgas, og bolus og opladning forudsætter, at blod-pH ligger under loftet. Se natriumbikarbonat for fuld monografi.

Observation og disposition

Giftinformationscentralen angiver, at patienten observeres mindst 6 timer og altid til symptomfrihed, og at P-salicylat bør være under 1,5 mmol/L [4]. Den amerikanske konsensusretningslinje angiver opfølgning i cirka 12 timer efter ikke-enterodragerede præparater og 24 timer efter enterodragerede præparater i forbindelse med telefonrådgivning [14]. Forskellen er rimelig: en patient med enterotabletter eller stor mængde kan have forsinket top, og et første P-salicylat, der ser betryggende ud, er ikke endeligt [1]. Praktisk fortolkning (egen vurdering): en patient med stort indtag, enterodragerede præparater eller symptomer bør have gentagne prøver i mindst 12-24 timer efter indtaget, og den 6-timersregel, som Giftinformationscentralen angiver, bør derfor læses som et minimum. Alkalisering med isotonisk bikarbonat skal ifølge Giftinformationscentralen ske på intensiv- eller intermediæret afsnit i samråd med deres bagvagt [8].

Efter forsætligt indtag kræves psykiatrisk vurdering, i betragtning af at 65,4 procent af de indlagte i den amerikanske undersøgelse havde taget salicylat i selvmordsøjemed [2].

Gastrointestinal dekontaminering

Fremkald ikke opkastning [14]. Maveskylning bør ifølge position paper ikke anvendes rutinemæssigt, om nogensinde, og medfører risici som hypoksi, arytmi, laryngospasme, perforation og aspiration [23]. Giftinformationscentralen nævner maveskylning ved doser over 300 mg/kg [4]. Se maveskylning og aktivt kul.

Aktivt kul anbefales efter indtag af salicylat, og de svenske kilder angiver 50 g efterfulgt af gentagne doser [4, 6, 7, 13]. Anbefalingerne for aktivt kul er forskellige mellem kilderne:

Konklusion: at give 50 g tidligt, med en ekstra dosis hos patienter med igangværende eller forventet absorption, har støtte i såvel svenske som internationale kilder. Den fortsatte serie med 12,5 g hver anden time er svensk praksis med støtte i produktresuméet (som angiver, at gentagne doser kul forkorter halveringstiden betydeligt [13]), men den har svagere støtte i de seneste konsensusanbefalinger. Aspirationsrisikoen og behovet for fri luftvej gælder. Endotrakeal intubation udelukkende for at give kul anbefales ikke hos patienter, som ikke forventes at få klinisk toksicitet [7], og for en salicylatforgiftet patient er en intubation forbundet med særlige risici (se nedenfor). Kul har ingen rolle ved jern-, lithium- eller metforminforgiftning [7]. Se overdosis med jern og metformin.

Væske

Patienterne er typisk hypovolæme efter opkastninger, hyperventilation og hypertermi, med underskud, der kan beløbe sig til 4-6 liter, og enhver krystalloid fungerer, mens bikarbonatholdige væsker foretrækkes [1]. Det svenske regime med glukose 50 mg/ml og bikarbonat tilgodeser både volumen, bikarbonat og glukose [6, 8]. Risikoen er overhydrering, især hos ældre, hos kronisk forgiftede og ved lungeødem [8, 18], så væskebalancen følges time for time, og lungerne auskulteres. Proudfoot et al. understreger, at målet er at ændre urinens pH og ikke at forcere diuresen, og termen forceret alkalisk diurese bør opgives [16].

Alkalisering af blod og urin

Alkalisering gør to ting. Den hæver blodets pH, hvilket mindsker andelen af uladet salicylat og flytter salicylat fra vævene (inklusive hjernen) tilbage til blodet. Den alkaliserer urinen, hvor salicylat bliver ioniseret i tubulusvæsken og ikke kan diffundere tilbage (ionfælde). Se alkalisering af urin for teknik, forberedelser og overvågning samt monografien for natriumbikarbonat.

Den fælles holdning fra AACT og EAPCCT placerer urinalkalisering som førstevalg, når forgiftningen er moderat svær, og dialysekriterierne ikke er opfyldt. Med urinalkalisering menes intravenøst natriumbikarbonat, som giver urin-pH 7,5 eller højere. Bivirkningerne domineres af hypokaliæmi, som kan korrigeres med kalium, mens tetani ses en gang imellem og hypokalcæmi sjældent. Blod-pH op mod 7,70 er dokumenteret, og forfatterne fandt intet, der taler for, at nogle timers alkalæmi er livstruende, hverken hos raske eller ved koronar eller cerebrovaskulær sygdom [16]. Giftinformationscentralen og oversigtsartiklerne fastholder alligevel blod-pH 7,55 som øvre grænse [1, 8].

Alkaliser også ved respiratorisk alkalose, men inden for pH-loftet. Hyperventilationsalkalæmi er i sig selv intet argument for at undlade det: formålet er dels at mindske salicylatet i hjernen (blod-pH), dels at øge nyreelimineringen (urin-pH). Oversigter angiver metabolisk acidose, høj salicylatkoncentration (over cirka 30 mg/dL ved akut forgiftning) og betydelige symptomer som indikationer [1], og Giftinformationscentralens mål blod-pH 7,50-7,55 indebærer, at man behandler mod et pH, som ligger i alkalisk område [4]. Det er kontraintuitivt, men konsistent.

To regler skal dog gælde samtidigt, og den anden sætter grænsen for den første:

1. Målet blod-pH 7,50-7,55 gælder patienter, hvis pH ligger under målet, først og fremmest ved acidæmi.
2. Blodgas kontrolleres før hver bolus. Er blod-pH allerede 7,55 eller højere, hvilket kan ses ved ren respiratorisk alkalose, gives ingen bolus, og infusionen pauseres, da Giftinformationscentralen angiver, at blod-pH ikke må overstige 7,55 [8]. Da prioriteres dialysevurdering og samråd med Giftinformationscentralen (egen vurdering).

Samme grænse angives i artiklen om alkalisering af urin, hvor arterielt pH over 7,55 før start regnes som kontraindikation.

Kalium er en forudsætning. Urinen kan ikke alkaliseres ved hypokaliæmi [8]. Mål P-kalium 3,5-4,0 mmol/L [4]. Kontrollér kalium før bolus, giv kalium parallelt (infusionshastighed som regel højst 10 mmol/time, under EKG-overvågning [8]) og mål hver anden time eller oftere.

Monitorering under alkalisering.

Hypertermi, kramper og blødning

Hypertermien hører til forgiftningen og skyldes sandsynligvis afkobling af den oxidative fosforylering, ikke i første række infektion. Behandlingen er symptomatisk (aktiv køling, væske) [13]. Se hypertermi og hedeslag. Kramper behandles med benzodiazepiner [1]. Eftersom hjernens glukose- og pH-situation kan bidrage [1, 17], bør kramper give anledning til kontrol af glukose og blodgas, bikarbonat og hurtig stillingtagen til dialyse (egen vurdering). Se krampeanfald. Blødning og forhøjet INR behandles som angivet i tabellen ovenfor, og koagulationsstatus følges [6, 13]. Se koagulationsstatus.

Lungeødem

Salicylatlungeødem er ikke-kardiogent og reversibelt, når salicylatniveauet sænkes [18]. Foranstaltninger: stop overhydrering, ilt, og sænk salicylatkoncentrationen med alkalisering eller dialyse. ARDS, der kræver ilt, er en EXTRIP-indikation for dialyse uanset koncentration [10]. Natriumbikarbonat 50 mg/ml indeholder 0,6 mmol natrium pr. ml (100 ml svarer altså til cirka 60 mmol natrium), så bikarbonatbehandling er samtidig en betydelig natrium- og volumenbelastning. Hos en patient med lungeødem taler det for tidlig dialyse frem for mere bikarbonat (egen vurdering). Se akut lungeødem og natriumbikarbonat.

Hjerneødem

Hjerneødem er en af komplikationerne ved svær forgiftning [4, 13]. Der er ikke identificeret nogen særlig evidens for behandlingsstrategier ud over generel neurointensiv behandling i gennemgangen. De foranstaltninger, der synes at virke kausalt, er at normalisere glukose og pH, undgå hypoventilation og mindske salicylatbyrden med dialyse [1, 10]. Nedsat bevidsthed er en dialyseindikation uanset koncentration [10]. Ifølge en oversigt gælder det koma og kramper, mens let encefalopati, som bedres af dextrose og væske, ikke nødvendigvis kræver dialyse, hvis koncentrationen ikke er kraftigt forhøjet [1].

Intubation og ventilation: fælden

Mekanisk ventilation ved salicylatforgiftning er en af de farligste foranstaltninger. Den hyperventilerende patient opretholder sit pH med en høj minutventilation; en intubation med sedering og muskelrelaksation afbryder den, pCO2 stiger, pH falder, mere salicylat trænger ind i hjernen, og patienten kan forværres inden for timer [1, 4].

Stolbach et al. søgte i et amerikansk giftinformationsregister (2001-2007; 3 144 tilfælde) efter patienter med salicylat over 50 mg/dL (3,6 mmol/L), som var blevet ventileret. Kun 11 opfyldte kriterierne, og 7 havde data efter intubation. Hos alle syv var pH efter intubationen under 7,4, og hos fem af seks med registreret pCO2 var det over 50 mm Hg. To patienter døde inden for 3 timer (P-salicylat 85 og 79 mg/dL), én fik svær neurologisk skade, og fire blev udskrevet [9]. Serien er lille og selekteret, men den støtter advarslerne. I den amerikanske registerundersøgelse var respiratorisk svigt forbundet med en justeret odds ratio på 26,61 for død [2], men det kan afspejle forgiftningens sværhedsgrad snarere end selve intubationen.

Trinnene er ekspertråd. Der findes ingen randomiseret eller prospektiv evidens: støtten består af den lille caseserie [9] og af oversigtens anbefalinger [1], og i den sidstnævnte er foranstaltningerne udtrykkeligt formuleret som overvejelser.

Se også blodgas ved respirationssvigt.

Dialyse

Grundlaget for dialyseindikationerne er tyndt. EXTRIP-gruppen (Extracorporeal Treatments in Poisoning) byggede sine anbefalinger i 2015 på en systematisk gennemgang, hvor 84 artikler holdt mål: en kontrolleret klinisk undersøgelse, tre dyreundersøgelser og 80 case reports eller caseserier, med kliniske data på 143 patienter (14 dødsfald). Alle anbefalinger hviler derfor på meget lav evidens, men gruppen fastslog, at salicylat kan fjernes både med hæmodialyse og hæmoperfusion [10].

Den sammenfatning af EXTRIP, som har ligget til grund for tabellen, definerer ikke nedsat nyrefunktion med nogen eGFR-værdi; definitionen er ikke belagt i det læste grundlag, så vurderingen af, hvornår de sænkede tærskelværdier gælder, bliver klinisk (egen vurdering).

Modalitet: intermitterende hæmodialyse foretrækkes (1D). Hæmoperfusion (1D) og kontinuerlige nyreerstatningsbehandlinger (3D) er acceptable alternativer, hvis hæmodialyse mangler, og udskiftningstransfusion hos nyfødte (1D) [10]. Behandlingen fortsætter ifølge oversigten, indtil klinisk bedring, og hvis koncentrationer er tilgængelige, indtil salicylat er under cirka 19 mg/dL (1,4 mmol/L) [1]. Se hæmodialyse.

Svenske tærskelværdier ligger lavere end EXTRIP's anbefalinger:

Forskellene er små i praksis, og kliniske kriterier vejer tungere end koncentrationen. I Sidlaks sammenstilling af EXTRIP's ræsonnement understreges det, at klinisk status er vigtigere end koncentrationen alene, og at dødsfald indtraf ved topværdier under 100 mg/dL [1]. Den, der vurderer dialysebehov ved kombinationen nedsat bevidsthed, acidæmi og stigende koncentration, skal ikke vente på næste prøve. Alkalisering fortsætter under ventetiden på dialyse, mens fortsat behandling under selve dialysen afgøres sammen med nyremedicinsk vagt ud fra blodgas og kalium (ekspertvurdering; ingen læst kilde angiver, hvornår alkaliseringen afsluttes).

Særlige situationer

Børn

Børn under 3 år er særligt følsomme. Trombyl-produktresuméet beskriver i samme afsnit som børns følsomhed, at 150 mg/kg giver let, 150-300 mg/kg let til moderat og over 300 mg/kg alvorlig forgiftning, og acidosen udvikles tidligt hos små børn, nogle gange med hypoglykæmi [4, 13]. Giftinformationscentralen angiver toksisk dosis over 120 mg/kg hos småbørn og kontaktgrænse P-salicylat 2,5 mmol/L hos børn [4]. Aktivt kul gives i lavere dosis (10-25 g efterfulgt af 5-10 g hver 4. time) [4]. Udskiftningstransfusion er et alternativ hos nyfødte [10]. Børnespecifikke doser af bikarbonat og glukose skal vurderes sammen med Giftinformationscentralen og pædiatrisk intensiv behandling.

Ældre

Kronisk forgiftning er først og fremmest de ældres problem, og årsagerne er både praktiske og farmakokinetiske. Dobbeltordination og håndkøbspræparater fører til utilsigtet overdosering [12]. Desuden tyder flere undersøgelser på, at både den metaboliske clearance (primært i leveren) og den renale elimination aftager med alderen. Når metabolismen er mættet ved høje doser, får nyren et større ansvar, og nedsat nyrefunktion øger da risikoen yderligere [12]. Alderen påvirker også prognosen: i en amerikansk serie havde patienter fra 30 år justerede odds ratioer for død på 3,98-5,14 sammenlignet med under 20 år [2]. Mål derfor P-salicylat ved uforklaret forværring [12].

Nedsat nyrefunktion

Ved nedsat nyrefunktion er dialysetærsklerne lavere (EXTRIP) [10]. Urinalkalisering fungerer ikke, hvis urinproduktionen mangler, og natrium- og volumenbelastningen bliver skadelig. Se alkalisering af urin og lægemiddeldosering ved nyresvigt.

Metylsalicylat og hudeksponering

Metylsalicylat er den mest toksiske form, og salicylatpræparater til hudbrug kan forårsage forgiftning [4]. Ved hudeksponering uden symptomer vaskes huden grundigt med sæbe og vand, og patienten kan observeres hjemme med opfordring til at søge læge ved symptomer. Ved øjeneksponering skylles øjet med postevand i 15 minutter [14]. Systemisk absorption kan fortsætte efter påbegyndt behandling [1].

Graviditet

Gravide i sidste trimester, som har taget en dosis under henvisningsgrænsen og ikke har andre henvisningsbetingelser, behøver ifølge den amerikanske konsensusretningslinje ikke rutinemæssigt at sendes til akutmodtagelse, men bør evalueres for risiko for mor og foster [14]. Særlige behandlings- eller dialyseindikationer ved graviditet er ikke identificeret i de kilder, der er læst. Håndteringen udgår derfor fra de samme principper som hos ikke-gravide, med obstetrisk vurdering og fosterovervågning som tillæg og med Giftinformationscentralen som støtte (egen vurdering).

Hjertestop

Hjertestop ved salicylatforgiftning kræver samme korrigering af grundårsagen som ved anden forgiftning. Se hjertestop ved forgiftning.

Opfølgning og prognose

Prognosen afhænger af, om forgiftningen opdages og behandles i tide. Hospitalsdødeligheden var 1,0 procent i den store amerikanske serie, men højere blandt ældre, ved organsvigt og ved arytmi [2]. Ældre rapporter beskriver dødelighed på 4-10 procent [2], hvilket afspejler udvælgelse og ændret behandling. Forsinket diagnose giver højere dødelighed [11, 20].

Ved udskrivning:

• Kontrollér, at P-salicylat er faldet under 1,5 mmol/L, at symptomer og syre-base-forstyrrelse er væk, og at kalium er normaliseret [4].
• Efter forsætligt indtag: psykiatrisk vurdering og planlægning efter lokal rutine.
• Efter kronisk forgiftning: gennemgå, hvorfor patienten tog for meget (dobbeltordination, håndkøbspræparater, nedsat nyrefunktion), og informér om, at acetylsalicylsyre findes i mange håndkøbsprodukter [12].
• Kontrollér nyrefunktion, da salicylat kan forårsage tubulær og interstitiel skade [2].

Omstridte punkter og videnshuller

Svensk tilgængelighed og praktisk håndtering

Acetylsalicylsyre i lav dosis sælges i Sverige blandt andet som Trombyl 75 mg og 160 mg tabletter [13]. Tilgængelighed og pakninger ændres ofte; kontrollér aktuel status hos Läkemedelsverket. Giftinformationscentralen nås via 112 ved livstruende tilstand og døgnet rundt på 010-456 67 00 for offentligheden, med et særskilt nummer til sundhedsvæsenet (010-456 67 19), som er bemandet døgnet rundt [4]. Isotonisk bikarbonat tilberedes af afdelingen efter Giftinformationscentralens recept (se doseringstabellen) [8]. Hæmodialyse og intensivbehandling kræver tæt kontakt med nyremedicinsk vagt og intensivafdeling allerede ved første mistanke om svær forgiftning (ekspertvurdering).

Se også søsterartikler om andre forgiftninger: klorokin og hydroxyklorokin, digoxin samt forgiftning: huskeliste for antidoter.

Kilder

1. Sidlak AM, Spadaro A, Koyfman A et al. Acute Salicylate Toxicity: A Narrative Review for Emergency Clinicians. Cureus 2025. PMID: 41049912
2. Thongprayoon C, Petnak T, Kaewput W et al. Hospitalizations for Acute Salicylate Intoxication in the United States. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32823834
3. Gabow PA, Anderson RJ, Potts DE, Schrier RW. Acid-base disturbances in the salicylate-intoxicated adult. Archives of Internal Medicine 1978. PMID: 708168
4. Giftinformationscentralen. Salicylat, information till läkare. Läst 2026-10-29.
5. Dugandzic RM, Tierney MG, Dickinson GE et al. Evaluation of the validity of the Done nomogram in the management of acute salicylate intoxication. Annals of Emergency Medicine 1989. PMID: 2817562
6. Kunskapsstöd för vårdgivare. Akut internmedicin behandlingshandbok, Förgiftningar speciell del: Salicylat. Läst 2026-10-29.
7. Hoegberg LCG, Gosselin S, Buckley NA et al. Recommendations from the Clinical Toxicology Recommendations Collaborative on the administration of activated charcoal in acute oral overdose. Clinical Toxicology 2026. PMID: 41906697
8. Giftinformationscentralen. Alkalisering med isoton bikarbonat, information till läkare. Läst 2026-10-29.
9. Stolbach AI, Hoffman RS, Nelson LS. Mechanical ventilation was associated with acidemia in a case series of salicylate-poisoned patients. Academic Emergency Medicine 2008. PMID: 18821862
10. Juurlink DN, Gosselin S, Kielstein JT et al. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Annals of Emergency Medicine 2015. PMID: 25986310
11. Anderson RJ, Potts DE, Gabow PA et al. Unrecognized adult salicylate intoxication. Annals of Internal Medicine 1976. PMID: 999110
12. Durnas C, Cusack BJ. Salicylate intoxication in the elderly. Recognition and recommendations on how to prevent it. Drugs and Aging 1992. PMID: 1554971
13. Trombyl 75 mg och 160 mg tabletter. Produktresumé (Läkemedelsverket), översedd 2025-02-03.
14. Chyka PA, Erdman AR, Christianson G et al. Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007. PMID: 17364628
15. Levy G. Clinical pharmacokinetics of salicylates: a re-assessment. British Journal of Clinical Pharmacology 1980. PMID: 7437270
16. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position Paper on urine alkalinization. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 2004. PMID: 15083932
17. Thurston JH, Pollock PG, Warren SK, Jones EM. Reduced brain glucose with normal plasma glucose in salicylate poisoning. Journal of Clinical Investigation 1970. PMID: 4319971
18. Heffner JE, Sahn SA. Salicylate-induced pulmonary edema. Clinical features and prognosis. Annals of Internal Medicine 1981. PMID: 7283290
19. Gittelman DK. Chronic salicylate intoxication. Southern Medical Journal 1993. PMID: 8506493
20. Pearlman BL, Gambhir R. Salicylate intoxication: a clinical review. Postgraduate Medicine 2009. PMID: 19641282
21. Done AK. Salicylate intoxication. Significance of measurements of salicylate in blood in cases of acute ingestion. Pediatrics 1960. PMID: 13723722
22. Dargan PI, Wallace CI, Jones AL. An evidence based flowchart to guide the management of acute salicylate (aspirin) overdose. Emergency Medicine Journal 2002. PMID: 11971828
23. Vale JA, Kulig K. Position paper: gastric lavage. Journal of Toxicology. Clinical Toxicology 2004. PMID: 15641639
24. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology 2005. PMID: 15822758
25. Höjer J, Karlson-Stiber C. Kronisk salicylatintoxikation kan ge uttalad metabol alkalos. Läkartidningen 2010.