Aniongap (med albuminkorrektion)

Klinisk baggrund

Aniongap bruges til at klassificere metabolisk acidose i højt henholdsvis normalt aniongap, hvilket er et afgørende trin i den diagnostiske algoritme. Et højt aniongap peger mod ophobning af umålte syrer (laktat, ketoner, toksiner, urinsyre), mens et normalt aniongap taler for hyperkloræmisk acidose. Problemet er, at aniongappet i sin umodificerede form forudsætter en normal albuminkoncentration i plasma. Albumin er den kvantitativt vigtigste buffrende anion i plasma, og ved hypoalbuminæmi, som er hyppig hos intensivpatienter, falder aniongappet med cirka 2,5 mmol/L per 1 g/dL fald i albumin. Det kan maskere en betydelig acidose og føre til, at en acidose med højt aniongap fejlagtigt klassificeres som normal [1].

Den albuminkorrigerede variant blev netop udviklet for at føre aniongappet tilbage til den skala, der gælder ved normalt albumin, så de klassiske referenceintervaller kan bruges også ved udtalt hypoalbuminæmi [1].

Beregning af aniongap

Det målte aniongap beregnes som:

$$\text{Aniongap} = \text{Na}^+ - (\text{Cl}^- + \text{HCO}_3^-)$$

Ved albuminkorrektion adderes et korrektionsled baseret på afvigelsen fra normalt albumin:

$$\text{Aniongap}_{\text{korr}} = \text{Aniongap} + 2{,}5 \times (4{,}0 - \text{Albumin [g/dL]})$$

Her er 4,0 g/dL referenceværdien for normalt plasmaalbumin og 2,5 den korrektionsfaktor, som Figge m.fl. udledte. Faktoren angiver, hvor mange mmol/L aniongappet ændrer sig per g/dL afvigelse i albumin. Angives albumin i g/L i stedet for g/dL, bliver faktoren 0,25 og referenceværdien 40 g/L, hvilket giver det samme resultat [1].

Udledningskohorten bestod af 9 raske forsøgspersoner og 152 intensivpatienter på et universitetshospital i Albany, New York, med i alt 265 målinger på arterielle blodprøver. Blandt de inkluderede intensivpatienter havde 49 % et plasmaalbumin under 20 g/L. Figge m.fl. fandt en lineær sammenhæng, hvor hvert g/L fald i albumin førte til, at det målte aniongap undervurderede den samlede koncentration af gap-anioner med 0,25 mEq/L (r² = 0,94) [1].

Fortolkning i praksis

Referenceintervallet for det albuminkorrigerede aniongap er som regel 8 til 12 mmol/L, hvilket svarer til det klassiske interval for det ukorrigerede gap ved normalt albumin. Korrektionen har til formål at genoprette denne skala.

Et albuminkorrigeret aniongap under 10 mmol/L tyder på, at der ikke foreligger betydende hyperlaktatæmi, med høj negativ prædiktiv værdi, forudsat at prøverne er taget samtidig [2]. Det kan være en hjælp til at prioritere i en bred udredning, men det erstatter ikke en direkte laktatmåling, når der er mistanke om shock.

Validering og performance

Flere studier har valideret den albuminkorrigerede metode, særligt med hensyn til evnen til at påvise hyperlaktatæmi som surrogat for umålte anioner.

Chawla m.fl. (2008) studerede 143 intensivpatienter med 497 samtidige arterielle prøveserier (311 med albumin). Gennemsnitsalbuminet var 2,5 g/dL, det ukorrigerede aniongap i gennemsnit 9,0 mmol/L og det korrigerede aniongap 14,1 mmol/L. Til påvisning af hyperlaktatæmi (laktat > 2,5 mmol/L) var AUC 0,70 for det ukorrigerede aniongap og 0,72 for det korrigerede, mens base excess præsterede bedst (AUC 0,79). Ved en tærskel på cirka 12 mmol/L havde det korrigerede aniongap en sensitivitet på 94 %, men en specificitet på kun 29 %. Ved svær hyperlaktatæmi (laktat > 4,0 mmol/L) steg sensitiviteten til 100 %, men specificiteten forblev lav (30 %). Den negative prædiktive værdi var tilfredsstillende (> 88 %). Konklusionen var, at det korrigerede aniongap kan udelukke hyperlaktatæmi, men ikke bekræfte den, og at albumin og elektrolytter skal måles i samme prøve, for at sammenhængen gælder [2].

Dinh m.fl. (2006) gennemgik retrospektivt 639 prøveserier fra venøse prøver på et hospital i Hawaii. Ved tærsklen ≥ 12 mmol/L havde det ukorrigerede aniongap en sensitivitet på 39 % og en specificitet på 89 %, mens det korrigerede aniongap havde en sensitivitet på 75 % og en specificitet på 59 %. AUC var næsten identisk: 0,757 for det ukorrigerede og 0,750 for det korrigerede. Forfatterne fandt, at korrektionen ikke gav nogen diagnostisk fordel ved påvisning af hyperlaktatæmi. Dette studie anvendte venøse prøver, hvilket kan have påvirket resultaterne gennem regionale effekter ved prøvetagningen [3].

Mallat m.fl. (2013) studerede 341 intensivpatienter i Lens, Frankrig, med en modelleringsgruppe (n = 161) og en valideringsgruppe (n = 180). De fandt, at aniongap korrigeret for albumin og laktat var et fremragende surrogat for strong ion gap (SIG) med R² = 0,96. AUC for at påvise SIG-acidose (> 8 mEq/L) var 0,974 (95 % KI: 0,936 til 0,993). Ved en optimal tærskel på > 17 mmol/L var sensitiviteten 95 % og specificiteten 93 %. Resultaterne blev valideret i den uafhængige gruppe med god overensstemmelse (bias 0,2 ± 1,8 mEq/L). Studiet viser, at den korrigerede metode fungerer godt til at identificere umålte anioner, når laktat indgår i korrektionen, men at den almindelige albuminkorrektion uden laktatkorrektion har dårligere performance [4].

En oversigt af Morris og Low (2008) anbefaler base excess og albuminkorrigeret aniongap som de klinisk mest anvendelige metoder til syre-base-vurdering, frem for både det ukorrigerede gap og den mere komplekse Stewart-metode [5].

Begrænsninger

Albumin skal måles samtidig. Analyseres albumin og elektrolytter på forskellige tidspunkter eller i forskellige prøver, ophører korrelationen mellem korrigeret aniongap og den faktiske syre-base-status. Chawla m.fl. fandt, at denne forudsætning er afgørende; i deres tidligere studie med ikke-samtidige prøver var performance betydeligt dårligere [2].

Lav specificitet for hyperlaktatæmi. Selv om albuminkorrektionen forbedrer sensitiviteten for at påvise umålte anioner, er specificiteten lav. Det skyldes, at de umålte anioner hos intensivpatienter ofte udgøres af mere end laktat. Chawla m.fl. fandt, at det resterende aniongap selv efter korrektion for både albumin og laktat var forhøjet (i gennemsnit 12,6 mmol/L), hvilket indikerer betydelige mængder af andre umålte anioner [2]. Aniongappet er derfor et screeningsværktøj og ikke en diagnostisk test for specifikke ætiologier.

Gælder ikke ved primær respiratorisk acidose. Aniongappet vurderer den metaboliske komponent af syre-base-forstyrrelser og skal ikke bruges til at klassificere respiratoriske forstyrrelser.

Kalium og fosfat indgår ikke. Den klassiske formel inddrager ikke kalium, hvilket er standard i klinisk praksis, men kan medføre en lille undervurdering ved udtalt hyperkaliæmi. Fosfatkorrektion kan overvejes ved udtalt hyperfosfatæmi, særligt ved nyresvigt, men indgår ikke i denne beregner.

Venøse prøver kan afvige. Dinh m.fl. anvendte venøse prøver og fandt ingen fordel ved korrektion, til forskel fra studier med arterielle prøver. Forskellen kan delvis forklares af regionale variationer ved venøs prøvetagning [3].

Kilder

1. Figge J, Jabor A, Kazda A, Fencl V. Anion gap and hypoalbuminemia. Crit Care Med. 1998;26(11):1807–10. PMID: 9824071
2. Chawla LS, Shih S, Davison D, Junker C, Seneff MG. Anion gap, anion gap corrected for albumin, base deficit and unmeasured anions in critically ill patients: implications on the assessment of metabolic acidosis and the diagnosis of hyperlactatemia. BMC Emerg Med. 2008;8:18. PMID: 19087326
3. Dinh CH, Ng R, Grandinetti A, Joffe A, Chow DC. Correcting the anion gap for hypoalbuminaemia does not improve detection of hyperlactataemia. Emerg Med J. 2006;23(8):627–9. PMID: 16858097
4. Mallat J, Barrailler S, Lemyze M, Pepy F, Gasan G, Tronchon L, Thevenin D. Use of sodium-chloride difference and corrected anion gap as surrogates of Stewart variables in critically ill patients. PLoS One. 2013;8(2):e56635. PMID: 23418590
5. Morris CG, Low J. Metabolic acidosis in the critically ill: part 1. Classification and pathophysiology. Anaesthesia. 2008;63(3):294–301. PMID: 18289237