Natriumdeficit ved hyponatriæmi

Klinisk baggrund

Natriumunderskud ved hyponatriæmi er en beregningsmodel, som omsætter en ønsket stigning i serumnatrium til en konkret natriummængde i milliækvivalenter. Den har to funktioner: dels groft at estimere, hvor meget natrium der kræves for at nå en målværdi, dels at give et udgangspunkt for valg af væske og infusionshastighed. Beslutningen er vanskelig uden et struktureret estimat, fordi hyponatriæmi kan være akut eller kronisk, volumenstatus varierer, og den terapeutiske margin mellem underbehandling og overkorrektion er smal. En for lav korrektionshastighed efterlader patienten i symptomgivende hyponatriæmi; en for høj indebærer risiko for osmotisk demyelinisering, en skade som kan blive permanent.

Beregning af natriumunderskud

Formlen bygger på princippet om, at serumnatriumkoncentrationen bestemmes af forholdet mellem den samlede natriummængde og det totale kropsvand (TBV). Natriumunderskuddet er den mængde natrium, der skal tilføres for at flytte koncentrationen fra det aktuelle niveau til målniveauet ved en uændret vandmængde:

$$\text{Natriumunderskud (mEq)} = \text{TBV} \times (\text{Mål-Na} - \text{P-natrium})$$

$$\text{TBV} = \text{kropsvægt} \times \text{andel kropsvand}$$

Andelen af kropsvand varierer med køn og alder:

Modellen er udledt af Adrogué og Madias' gennemgang af hyponatriæmiens patofysiologi og behandlingsprincipper, publiceret i New England Journal of Medicine i 2000 [1]. Det er ikke en empirisk udledt prædiktionsmodel i moderne forstand, men en fysiologisk udledning baseret på den etablerede sammenhæng mellem natrium, kalium og vand i kroppens væskerum. Artiklen er en oversigt og ikke et kohortestudie med diskriminationsevne eller kalibrering i traditionel forstand, og formlen er derfor aldrig blevet "valideret" i den forstand, at den er testet mod effektmål i en udledningskohorte.

Fortolkning i praksis

Resultatet angiver den samlede natriummængde, som teoretisk kræves for at nå målniveauet. Det angiver ikke hastigheden, og det er hastigheden, der afgør sikkerheden.

Den kliniske nytte ligger i to trin:

1. Estimér det samlede behov. Ved symptomgivende hyponatriæmi, hvor hyperton saltvandsopløsning overvejes, giver formlen en fornemmelse af, hvor stor en natriumdosis der svarer til en rimelig første stigning, for eksempel 4 til 6 mEq/L.
2. Vælg infusion, og kontrollér. Er målet en stigning på 4 til 6 mEq/L i løbet af de første timer, kan man beregne, hvilket volumen 3-procents saltvandsopløsning (513 mEq Na/L) der svarer til denne dosis, og derefter kontrollere P-natrium efter 2 til 4 timer for at bekræfte, at stigningen holder sig inden for sikre grænser.

Korrektionshastigheden skal altid begrænses. De europæiske retningslinjer anbefaler en maksimal stigning på 10 mEq/L per 24 timer [2]. En systematisk gennemgang af publicerede tilfælde af osmotisk demyelinisering viser dog, at skaden kan optræde også ved korrektionshastigheder inden for dette interval, særligt hos patienter med et udgangs-P-natrium under 115 mEq/L. Forfatterne anbefaler derfor, at denne grænse sænkes til under 8 mEq/L per 24 timer for patienter med svær hyponatriæmi og yderligere risikofaktorer [3].

Risikofaktorer for osmotisk demyelinisering, som blev identificeret i samme gennemgang, omfattede alkoholmisbrug, hypokaliæmi, leversygdom og underernæring. Af 21 patienter med osmotisk demyelinisering trods en korrektionshastighed op til 10 mEq/L/24 t havde 12 et udgangsniveau under 115 mEq/L, heraf 7 under 105 mEq/L. Fire patienter døde, og ni havde vedvarende neurologiske udfald [3].

Validering og performance

Da formlen er en fysiologisk udledning og ikke en empirisk prædiktionsmodel, findes der ingen traditionel udledningskohorte med c-statistik eller kalibreringskurve at redegøre for. Derimod er formlens evne til at forudsige den faktiske stigning i serumnatrium efter infusion af hyperton saltvandsopløsning undersøgt i kliniske sammenhænge.

Et prospektivt observationsstudie hos børn med SIAD, som fik 3-procents saltvandsopløsning, sammenlignede Adrogué-Madias-ligningen med Voets' ligning. Studiet fandt, at begge ligninger kunne forudsige retningen af natriumstigningen, men at Adrogué-Madias-ligningen var mindre pålidelig end Voets' ligning i denne population [4]. Det stemmer med tidligere studier hos voksne, som har vist, at Adrogué-Madias-ligningen har tendens til at overvurdere stigningen i serumnatrium, særligt ved euvolæmisk hyponatriæmi, hvor vand- og natriumbalancen ikke er statisk under behandlingen.

Et særskilt spørgsmål, som formlen ikke i sig selv adresserer, er risikoen for overkorrektion. SHOR-scoren (Severe Hyponatremia Overcorrection Risk) blev udviklet for at forudsige, hvilke patienter med svær hyponatriæmi (P-Na under 116 mmol/L) der er i risiko for at blive overkorrigeret uanset den tilsigtede dosering [5]. Scoren bygger på faktorer som nedsat bevidsthedsniveau, opkastning, svær hypokaliæmi, hypoton urin og udgangsnatrium, og den blev udledt i en kohorte på 623 patienter på en akutmodtagelse på et tertiært hospital i Ottawa. Scoren havde en dikotomiseret c-statistik på 0,77 (95 % KI 0,73 til 0,81) i udledningskohorten. Ved ekstern validering hos 95 patienter var associationen med overkorrektion dog ikke statistisk signifikant (P = 0,39), hvilket begrænser generaliserbarheden [5].

Begrænsninger

Formlen bygger på antagelsen om, at det totale kropsvand er kendt og uændret under korrektionen. I praksis kender man hverken TBV nøjagtigt, og det er heller ikke konstant. Ved SIAD foregår der en fri vandretention sideløbende med natriumtilførslen, og ved hypovolæmisk hyponatriæmi forskydes vand ved volumenekspansionen. Det gør, at den faktiske stigning i serumnatrium ofte afviger fra den beregnede, sædvanligvis ved at formlen overvurderer stigningen ved euvolæmisk hyponatriæmi og undervurderer den ved hypovolæmisk hyponatriæmi, hvor volumenerstatningen i sig selv hæver natrium.

Andelen af kropsvand er et groft estimat. Ved adipositas, ødem, ascites eller graviditet afviger den faktiske vandfraktion fra de standardværdier, formlen anvender, hvilket systematisk forvansker beregningen af underskuddet.

Formlen gælder ikke ved akut hyponatriæmi (varighed under 48 timer), hvor korrektionsmålene er anderledes, og en hurtigere stigning er acceptabel, og den gælder ikke som beslutningsstøtte for, om der overhovedet skal korrigeres. Den angiver en mængde og ikke en indikation.

Den hyppigste fejlanvendelse er at behandle den beregnede værdi som en ordination snarere end et udgangspunkt. P-natrium skal altid måles igen efter behandlingens start, og infusionshastighed og væskevalg skal justeres ud fra den faktiske stigning og ikke ud fra den forudsagte.

Kilder

1. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342(21):1581-9. PMID: 10824078
2. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B m.fl. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014;170(3):G1-47. PMID: 24569125
3. Tandukar S, Sterns RH, Rondon-Berrios H. Osmotic Demyelination Syndrome following Correction of Hyponatremia by ≤10 mEq/L per Day. Kidney360 2021;2(9):1415-1423. PMID: 35373113
4. Cherukuri VKR, Nair SG, Pavithran PV m.fl. Comparison of Voets and Adrogué-Madias equations in children with syndrome of inappropriate antidiuresis receiving 3% saline. Pediatr Nephrol 2026;41(10):3489-3496. PMID: 42065738
5. Woodfine JD, Sood MM, MacMillan TE m.fl. Derivation and Validation of a Novel Risk Score to Predict Overcorrection of Severe Hyponatremia: The Severe Hyponatremia Overcorrection Risk (SHOR) Score. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14(7):975-982. PMID: 31189541