Korrigeret QT-interval (QTc)

Klinisk baggrund

QT-intervallet måler den samlede varighed af ventriklernes depolarisation og repolarisation og varierer med hjertefrekvensen: ved takykardi bliver det kortere, ved bradykardi længere. For at vurdere, om QT er patologisk forlænget, kræves en frekvenskorrigeret størrelse, QTc. Uden korrektion kan et normalt QT ved høj hjertefrekvens fejltolkes som forlænget, og en patologisk forlængelse ved lav frekvens kan overses.

QTc-vurderingen er central i flere kliniske beslutninger: opstart eller optrapning af QT-forlængende lægemidler, monitorering ved elektrolytforstyrrelser som hypokaliæmi og hypomagnesiæmi, udredning af synkope med mistanke om medfødt langt QT-syndrom og behandling med antiarytmika. Valget af korrektionsformel har direkte betydning for, om en patient fejlagtigt klassificeres som høj- eller lavrisiko, og dermed for, om en behandling seponeres eller unødigt fortsættes.

Beregning af korrigeret QT-interval (QTc)

Alle fire formler tager udgangspunkt i, at RR-intervallet i sekunder beregnes som:

$$\text{RR} = \frac{60}{\text{HR}}$$

hvor HR er hjertefrekvensen i slag per minut. QT angives i millisekunder og RR i sekunder. De fire korrektioner er:

$$\text{QTc}_{\text{Bazett}} = \frac{\text{QT}}{\sqrt{\text{RR}}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Fridericia}} = \frac{\text{QT}}{\sqrt[3]{\text{RR}}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Framingham}} = \text{QT} + 154 \times (1 - \text{RR})$$

$$\text{QTc}_{\text{Hodges}} = \text{QT} + 1{,}75 \times (\text{HR} - 60)$$

Bazetts formel, publiceret i 1920, anvender en kvadratrodskorrektion, som bygger på antagelsen om, at QT stiger lineært med $\sqrt{\text{RR}}$. Fridericias formel, fra samme periode, anvender i stedet en kubikrod, hvilket giver en svagere korrektion ved ekstreme hjertefrekvenser. Framingham- og Hodges-formlerne er lineære korrektioner, som blev udviklet senere for at mindske Bazetts frekvensafhængighed. AHA/ACCF/HRS-standardiseringsdokumentet fra 2009 sammenfattede og formaliserede anbefalingerne for QT-måling og hjertefrekvenskorrektion [1].

Beregneren indeholder køn som felt, men ingen af de fire formler inddrager køn i beregningen. Feltet findes for at lette fortolkningen i forhold til kønsspecifikke referenceværdier, da kvinder i gennemsnit har et lidt længere QTc end mænd.

Fortolkning i praksis

QTc-fortolkningen styres af den kliniske kontekst og kønsspecifikke tærskler. Risikograderingen efter international praksis er:

En stigning på mere end 60 ms fra patientens eget udgangs-QTc markerer en væsentligt øget risiko for torsades de pointes uanset den absolutte værdi [5]. En stigning på 30 ms fra udgangsværdien betragtes af FDA som klinisk betydningsfuld og bør føre til omhyggelig monitorering [5].

I en populationsbaseret kohorte af voksne over 55 år (Rotterdam-studiet, 7.983 personer) var et abnormt forlænget QTc (>450 ms for mænd, >470 ms for kvinder) associeret med en 2,5 gange øget risiko for pludselig hjertedød efter justering for alder, køn og kardiovaskulær komorbiditet (HR 2,5, 95 % KI 1,3 til 4,7) [6].

Validering og performance

Bazetts formel er den ældste og mest udbredte i klinisk praksis, men også den mest kritiserede. I et sammenlignende studie af 22.063 raske personer (gennemsnitsalder 34,9 år, 16.170 mænd og 5.893 kvinder) viste Bazett den dårligste overensstemmelse mellem QTc og hjertefrekvens med en Pearson-korrelation på r = 0,483 og en regressionshældning på b = 1,12. Fridericia præsterede betydeligt bedre med r = 0,018 og b = 0,04, efterfulgt af Hodges (r = −0,182) og Framingham (r = 0,200) [2].

Et andet studie analyserede 452.440 EKG-målinger fra 539 raske frivillige (259 kvinder, gennemsnitsalder 33,3 år) og fandt, at Bazett-korrektionen gav en signifikant højere intraindividuel variabilitet end alle andre formler (p < 0,00001). Fridericia og Framingham havde den laveste variabilitet og adskilte sig ikke signifikant fra hinanden. Konklusionen var entydig: Bazett-korrektionen bør ikke længere anvendes i klinisk praksis, og Fridericia eller Framingham bør erstatte den [3].

Et modelleringsstudie baseret på 751 raske personer (gennemsnitsalder 34,2 år, 335 kvinder) undersøgt i thorough QT-studier viste, at Fridericia giver fejlmarginer under 8 ms for $\Delta$QTc, forudsat at hjertefrekvensen ikke ændrer sig mere end $\pm 10$ slag per minut. Framinghams fejlmarginer var i praksis på niveau med Fridericias. De øvrige formler, herunder Bazett, gav større fejl [4].

I en klinisk population af 920 patienter i behandling med antipsykotika var andelen med forlænget QTc 12,0 % ved maskinmålt Bazett mod 2,2 % ved manuelt målt Fridericia (p < 0,001). Gennemsnitligt QTc var 435 ms med Bazett mod 394 ms med Fridericia. Overvurderingen var særligt udtalt hos patienter med takykardi, som er en hyppig bivirkning til antipsykotika med antikolinerg og adrenerg blokerende effekt [5].

Begrænsninger

Bazetts systematiske fejl. Bazett overkorrigerer ved høj hjertefrekvens (>100/min) og underkorrigerer ved lav (<60/min), hvilket kan føre til både falske alarmer og overset risiko. Mange EKG-apparater bruger Bazett som standard, og en normal, rask patient med takykardi kan fejlagtigt klassificeres som højrisiko [2, 3, 5]. Fridericia er den korrektion, der anbefales ved vurdering af lægemiddelsikkerhed, og bør generelt foretrækkes.

Grenblok og ventrikulær pacing. Ved bred QRS på grund af grenblok eller pacing er QT per definition forlænget som følge af den forlængede depolarisation og ikke som følge af abnorm repolarisation. QTc afspejler da en afvigende depolarisation snarere end en repolarisationsforstyrrelse og overdriver risikoen for torsades de pointes. Alternativer er JT-intervallet (fra slutningen af QRS til slutningen af T) eller en QT-korrektion, som justerer for QRS-varighed, for eksempel Bogossians formel. Ingen metode er universelt accepteret, men data understøtter brug af JT-intervallet eller Hodges/Framingham-korrektion efter QRS-justering [7].

Frekvensstabilitet. Alle faste formler forudsætter, at hjertefrekvensen er nogenlunde stabil på måletidspunktet. Ved store frekvenssvingninger, som ved atrieflimren eller autonom ustabilitet, bliver korrektionen upålidelig. Individuel korrektion baseret på patientens egen QT/RR-profil er overlegen, men sjældent tilgængelig i klinisk praksis [4].

Manuel vs. automatisk måling. EKG-apparaternes automatiske QT-måling kan være upræcis, særligt når T-takken er bifasisk eller flad eller overlapper en U-tak. AHA anbefaler, at QT måles manuelt i den afledning, som viser det længste QT-interval, med medianen af gentagne målinger i flere afledninger [1, 5].

Køn og alder. Kvinder har i gennemsnit 10 til 20 ms længere QTc end mænd, og de kønsspecifikke tærskler tager højde for dette. Kønsfeltet i beregneren påvirker ikke beregningen, men skal minde om, at tærsklen for forlænget QTc er højere for kvinder (>470 ms) end for mænd (>440 ms).

Kilder

1. Rautaharju PM m.fl. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV. J Am Coll Cardiol. 2009;53(11):982–91. PMID: 19281931
2. Hoek LJ m.fl. A comparison of the four most commonly used formulae to adjust the QT-interval for heart rate in 22,000 healthy subjects. J Electrocardiol. 2025;92:154091. PMID: 40829441
3. Andršová I m.fl. Influence of heart rate correction formulas on QTc interval stability. Sci Rep. 2021;11:3720. PMID: 34253795
4. Hnatkova K m.fl. Errors of fixed QT heart rate corrections used in the assessment of drug-induced QTc changes. Front Physiol. 2019;10:635. PMID: 31275152
5. Andric T m.fl. Estimation of cardiac QTc intervals in people prescribed antipsychotics: a comparison of correction factors. Ther Adv Psychopharmacol. 2022;12:20451253221104947. PMID: 35747226
6. Straus SM m.fl. Prolonged QTc interval and risk of sudden cardiac death in a population of older adults. J Am Coll Cardiol. 2006;47(2):362–7. PMID: 16412861
7. Funk MC m.fl. Assessment of QTc and risk of torsades de pointes in ventricular conduction delay and pacing: a review of the literature and call to action. J Acad Consult Liaison Psychiatry. 2021;62(5):501–510. PMID: 34489062