Framingham Risk Score for hård koronarsygdom

Klinisk baggrund

Framingham Risk Score for hård koronarsygdom blev udviklet for at samle de etablerede risikofaktorer i ét kønsspecifikt pointsystem og dermed give et estimat af den absolutte 10-årsrisiko for myokardieinfarkt eller koronardød. Instrumentet dækker et behov i den primære profylakse: beslutningen om at iværksætte lipidsænkende eller blodtrykssænkende behandling hos en patient uden kendt hjerte-kar-sygdom hviler på en afvejning mellem den absolutte risiko og behandlingsgevinsten, og den afvejning er svær at foretage intuitivt, når flere risikofaktorer spiller sammen.

Pointsystemet var det historiske grundlag for NCEP ATP III's risikokategorier og kom til at dominere den primærprofylaktiske praksis i Nordamerika i 2000-tallet. I Europa er det i vid udstrækning afløst af SCORE og i de nordamerikanske retningslinjer af Pooled Cohort Equations, men det er fortsat et referenceinstrument, som mange klinikere kender, og som indgår i flere ældre, men stadig anvendte retningslinjer.

Beregning af Framingham Risk Score

Scoren bygger på kønsspecifikke pointtabeller, hvor hver risikofaktor bidrager med et antal point afhængigt af køn og, for totalkolesterol og rygning, tillige af aldersgruppe. De variable, der indgår, er:

• Køn: mand eller kvinde (særskilte pointtabeller)
• Alder: 20 til 79 år
• Totalkolesterol: aldersstratificerede point
• HDL-kolesterol: point efter køn
• Systolisk blodtryk: særskilte point for ubehandlet og for behandlet blodtryk
• Igangværende antihypertensiv behandling: ja eller nej
• Aktuel ryger: ja eller nej

Den samlede score fås som:

$$\text{Samlet score} = P_{\text{alder}} + P_{\text{totalkolesterol}} + P_{\text{HDL}} + P_{\text{systolisk blodtryk}} + P_{\text{rygning}}$$

hvor $P_{\text{systolisk blodtryk}}$ vælges fra kolonnen for behandlet eller ubehandlet blodtryk, alt efter om patienten er i antihypertensiv behandling. Den samlede score omsættes derefter til en estimeret 10-årsrisiko for hård koronarsygdom via en kønsspecifik tabel.

Udledningskohorten bestod af 2.489 mænd og 2.856 kvinder i alderen 30 til 74 år rekrutteret fra Framingham Heart Study [1]. Opfølgningstiden var 12 år, og i denne periode udviklede 383 mænd og 227 kvinder koronarsygdom, defineret som myokardieinfarkt, koronardød eller ustabil angina. Kohorten var overvejende hvid og midaldrende. Forfatterne fandt, at den kategoriske pointmetode (med JNC-V-blodtrykskategorier og NCEP-kolesterolkategorier) præsterede på niveau med en model baseret på kontinuerte variable, hvilket begrundede det tabelbaserede format [1].

Fortolkning i praksis

Den forudsagte 10-årsrisiko omsættes til klinisk handling efter de gældende retningslinjer og ikke efter en fast regel i selve instrumentet. De tærskler, som historisk er anvendt, og som NCEP ATP III byggede på, kan sammenfattes således:

Det er vigtigt at bemærke, at disse intervaller stammer fra NCEP ATP III og ikke er en iboende egenskab ved Framingham-scoren. De moderne retningslinjer, særligt de nordamerikanske fra 2018, er i stedet gået over til Pooled Cohort Equations og en behandlingstærskel for statin på 7,5 % 10-årsrisiko for aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom, hvilket ikke direkte kan overføres til Framingham-scoren for hård koronarsygdom.

Validering og performance

Framingham Risk Score er et af de mest eksternt validerede risikoinstrumenter i klinisk medicin. En systematisk oversigt fra 2024 identificerede 98 studier, som havde evalueret Wilson-reglen, hvoraf 40 var eksterne valideringsstudier [2]. Af disse vurderede 67,5 %, at instrumentet præsterede utilstrækkeligt i den undersøgte population, men kun fire studier forsøgte at opdatere modellen ved rekalibrering eller genestimering af parametrene [2].

En tidligere systematisk oversigt fra 2007, baseret på 25 valideringskohorter med i alt cirka 128.000 deltagere, fandt, at kalibreringen varierede kraftigt mellem populationerne [3]. For kohorter fra USA, Australien og New Zealand var kalibreringen god med forudsagt/observeret-ratioer mellem 0,87 og 1,08 for de fem største kohorter. For 18 europæiske kohorter forelå der derimod en systematisk overestimering af den absolutte risiko med en regressionskoefficient på 0,58 (95 % KI 0,39 til 0,77), hvilket betyder, at scoren forudsagde omtrent dobbelt så mange hændelser, som der blev observeret [3].

Et stort canadisk studie fra 2020 med 84.617 personer i Ontario uden kendt hjerte-kar-sygdom bekræftede mønstret [4]. Ved 5 års opfølgning var den observerede hændelsesfrekvens 2,6 %, mens Framingham-scoren forudsagde 5,78 %, altså en overestimering på cirka 101 %. C-statistikken var 0,74, hvilket var på niveau med Pooled Cohort Equations (0,73). Overestimeringen varierede med alder og etnicitet [4].

En individbaseret metaanalyse fra Emerging Risk Factors Collaboration med data på 360.737 deltagere i 86 prospektive studier fra 22 lande sammenlignede Framingham-scoren med SCORE, Pooled Cohort Equations og Reynolds Risk Score [5]. Før rekalibrering overestimerede Framingham-scoren risikoen med i gennemsnit 10 %, hvilket var mindre end SCORE (52 %) og PCE (41 %). Diskriminationen var ensartet for alle fire algoritmer. Efter en enkel rekalibrering tilpasset målpopulationens risikofaktorprofil og hændelsesincidens blev forskellene i performance næsten udlignet, og andelen af personer klassificeret som højrisiko faldt fra 29-39 % til 22-24 % for samtlige algoritmer [5].

Sammenfattende: diskriminationen er moderat og stabil på tværs af populationer med en c-statistik i intervallet 0,69 til 0,74 i de større eksterne valideringer [2, 4, 5]. Kalibreringen er derimod populationsafhængig og kræver rekalibrering for at give korrekte absolutte risikoestimater uden for den oprindelige Framingham-kohorte.

Begrænsninger

Instrumentet forudsiger kun hård koronarsygdom, defineret som myokardieinfarkt og koronardød. Det omfatter ikke stroke, hjertesvigt eller perifer karsygdom. Den senere Framingham-score for generel hjerte-kar-risiko (D'Agostino et al. 2008) har et bredere effektmål, men er ikke den, denne beregner udregner.

Udledningskohorten var overvejende hvid og midaldrende, rekrutteret i et amerikansk forstadssamfund i en periode, hvor incidensen af koronarsygdom var højere end i dag. Det forklarer en del af den systematiske overestimering, som er set i europæiske og moderne nordamerikanske populationer [3, 4, 5]. Diabetes indgik i den oprindelige Wilson-model, men udgør ikke et felt i beregneren, hvilket kan føre til en undervurdering af risikoen hos diabetikere.

De hyppigste fejlanvendelser er: at anvende scoren på patienter med allerede kendt hjerte-kar-sygdom, hvor den ikke er beregnet til brug; at fortolke den absolutte risikoprocent som populationsuafhængig uden rekalibrering; og at bruge den til beslutninger om strokeprofylakse, hvor den ikke har prædiktiv dækning.

Kilder

1. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, m.fl. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97(18):1837-47. PMID: 9603539
2. Ban JW, Abel L, Stevens R, m.fl. Research inefficiencies in external validation studies of the Framingham Wilson coronary heart disease risk rule: A systematic review. PLoS One. 2024;19(9):e0310321. PMID: 39269949
3. Eichler K, Puhan MA, Steurer J, m.fl. Prediction of first coronary events with the Framingham score: a systematic review. Am Heart J. 2007;153(5):722-31. PMID: 17452145
4. Ko DT, Sivaswamy A, Sud M, m.fl. Calibration and discrimination of the Framingham Risk Score and the Pooled Cohort Equations. CMAJ. 2020;192(17):E442-E449. PMID: 32392491
5. Pennells L, Kaptoge S, Wood A, m.fl. Equalization of four cardiovascular risk algorithms after systematic recalibration: individual-participant meta-analysis of 86 prospective studies. Eur Heart J. 2019;40(7):621-631. PMID: 30476079