TIMI-score for ustabil angina/NSTEMI

Klinisk baggrund

Patienter, som præsenterer sig med ustabil angina eller NSTEMI, udgør en heterogen gruppe med stor spredning i risikoen for død og iskæmiske hændelser. Den beslutning, der skal træffes tidligt i forløbet, er, om patienten skal håndteres invasivt med tidlig koronarangiografi og eventuel revaskularisering eller konservativt med farmakologisk behandling og en afventende holdning. Uden et struktureret risikoestimat træffes beslutningen let ud fra en subjektiv klinisk vurdering med risiko for både underbehandling af højrisikopatienter og unødig invasiv udredning af patienter med lav risiko.

TIMI-risikoscoren for ustabil angina/NSTEMI blev udviklet for at give et enkelt instrument, som kan beregnes ved patienten, og som ikke kræver computer eller laboratorieprøver ud over hjertemarkøren. Scoren har to formål: at stratificere prognosen og at vejlede valget mellem en invasiv og en konservativ strategi.

Beregning af TIMI-risikoscoren

Scoren er summen af syv binære variable, hvor hver variabel giver 0 eller 1 point:

$$\text{TIMI-risikoscore} = x_1 + x_2 + x_3 + x_4 + x_5 + x_6 + x_7$$

hvor $x_i \in {0, 1}$ for:

1. Alder ≥65 år
2. ≥3 risikofaktorer for koronarsygdom (hypertension, hyperkolesterolæmi, diabetes, rygning, arvelig disposition)
3. Kendt koronarsygdom (stenose ≥50 %)
4. Acetylsalicylsyre inden for de seneste 7 dage
5. Svær angina (≥2 episoder inden for 24 timer)
6. ST-afvigelse ≥0,5 mm
7. Forhøjet hjertemarkør

Den maksimale score er 7. Variablerne blev udvalgt ved multivariat logistisk regression i en testkohorte på 1.957 patienter med ustabil angina/NSTEMI fra TIMI 11B-studiet (august 1996 til marts 1998) [1]. Samtlige variable var uafhængige prognostiske markører for det primære effektmål: død af alle årsager, nyt eller recidiverende myokardieinfarkt eller svær recidiverende iskæmi med behov for akut revaskularisering inden for 14 dage fra randomiseringen. Scoren blev valideret i tre kohorter: armen med ufraktioneret heparin i ESSENCE-studiet samt enoxaparinarmene i både TIMI 11B og ESSENCE, i alt over 5.000 patienter [1].

Fortolkning i praksis

I udledningskohorten steg hændelsesfrekvensen gradvis og signifikant med stigende score, fra 4,7 % ved score 0/1 til 40,9 % ved score 6/7 [1]. Den kliniske fortolkning bygger på dette dosis-respons-forhold:

Tærsklen ved score 3 har fået særlig klinisk betydning, fordi udledningsstudiet påviste en signifikant interaktion mellem risikoscore og behandlingsrespons: patienter med højere score havde større relativ gevinst af en mere intensiv behandling [1]. I klinisk praksis bruges en score ≥3 ofte som indikation for at overveje en tidlig invasiv strategi, mens score 0-1 understøtter en mere konservativ holdning. Score 2 udgør en gråzone, hvor der er behov for en individuel klinisk vurdering.

Validering og performance

I en prospektiv spansk kohorte på 317 patienter, som henvendte sig akut med brystsmerter og mistanke om NSTE-AKS, blev AUC for TIMI-risikoscoren målt til 0,717 (95 % KI 0,64-0,79) for forudsigelse af MACE efter seks uger [2]. I samme studie præsterede HEART-scoren lidt bedre (AUC 0,743) og GRACE-scoren dårligere (AUC 0,649). HEART-scoren identificerede lavrisikopatienter med højere sensitivitet og negativ prædiktiv værdi end TIMI [2].

En systematisk oversigt og metaanalyse af valideringsstudier for risikoscorer ved akut koronart syndrom fandt, at GRACE-scoren generelt præsterede bedre end TIMI på både kort og langt sigt [3]. Samme oversigt konstaterede, at TIMI er en af de mest evaluerede risikoscorer, men at dens diskrimination ved NSTEMI/ustabil angina er lavere end ved STEMI, hvor TIMI STEMI-scoren har bedre performance [3].

I en prospektiv validering i en uselekteret akutmodtagelsespopulation med brystsmerter (1.458 patienter) korrelerede TIMI-risikoscoren med udfaldet efter 30 dage, men evnen til at stratificere patienterne i tydeligt adskilte risikogrupper var begrænset [4]. Patienter med score 0 havde en hændelsesfrekvens på 1,7 % efter 30 dage, hvilket er højere end i udledningskohorten og indikerer, at scoren ikke alene kan bruges til med sikkerhed at udelukke iskæmisk risiko i en bred akutmodtagelsespopulation [4].

Begrænsninger

TIMI-risikoscoren er udledt til og gælder patienter med bekræftet eller stærkt mistænkt ustabil angina eller NSTEMI. Den er ikke valideret til uselekterede patienter med brystsmerter på akutmodtagelsen, hvor differentialdiagnostikken er bredere, og hvor forhåndssandsynligheden for koronarsygdom er lavere [4]. At anvende scoren på alle brystsmerter indebærer en risiko for at overdrive sikkerheden ved lave værdier.

Scoren inddrager ikke nyrefunktion, hæmodynamiske variable (blodtryk, hjertefrekvens) eller hjertesvigtsklasse, som alle er kendte prognostiske markører ved NSTE-AKS. Det er en forklaring på, at GRACE-scoren, som inddrager flere af disse variable, konsekvent præsterer bedre i eksterne valideringer [2, 3]. Hos patienter med et komplekst klinisk billede, nedsat nyrefunktion eller hæmodynamisk påvirkning bør GRACE-scoren foretrækkes som supplerende instrument.

Hjertemarkørvariablen er bundet til den analysemetode, som var aktuel på studietidspunktet. Med moderne højsensitive troponinassays kan flere patienter klassificeres som havende "forhøjet hjertemarkør", end det var tilfældet i udledningskohorten, hvilket systematisk kan hæve scoren og potentielt flytte patienter til højere risikokategorier. Det bør indgå i fortolkningen.

Scoren er statisk og indfanger kun situationen ved præsentationen. En patient med initialt lav score kan udvikle nye iskæmiske episoder eller stigende hjertemarkører under indlæggelsen, hvilket berettiger en revurdering.

Kilder

1. Antman EM m.fl. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284(7):835–42. PMID: 10938172
2. Arispe INSR m.fl. Comparison of heart, grace and TIMI scores to predict major adverse cardiac events from chest pain in a Spanish health care region. Scientific Reports 2023;13:17280. PMID: 37828141
3. D'Ascenzo F m.fl. TIMI, GRACE and alternative risk scores in Acute Coronary Syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216,552 patients and of 42 validation studies on 31,625 patients. Contemporary Clinical Trials 2012;33(3):507–14. PMID: 22265976
4. Chase M m.fl. Prospective validation of the Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk Score in the emergency department chest pain population. Annals of Emergency Medicine 2006;48(3):252–9. PMID: 16934646