TIMI-score for STEMI

Klinisk baggrund

TIMI-risikoscoren for STEMI blev udviklet for at give en hurtig risikovurdering ved sengekanten, når patienter med ST-elevationsinfarkt præsenterer sig. Den kliniske beslutning er triage og valg af behandlingsintensitet: hvilke patienter kan håndteres standardiseret, og hvilke kræver hurtigt optrappet behandling, monitorering eller overflytning til et højere behandlingsniveau? Scoren vejer otte kliniske variable sammen, som er umiddelbart tilgængelige ved præsentationen, til forskel fra mere komplekse modeller, som kræver laboratorieværdier eller ekkokardiografi og derfor ikke kan bruges til akut triage.

Beregning af TIMI-risikoscoren

Scoren er en vægtet sum af otte kliniske variable, hvor hver variabel tildeles point ud fra sit relative bidrag til mortalitetsrisikoen i den multivariate model:

$$\text{TIMI} = A + R + B + H + K + W + E + T$$

hvor variablerne og deres point er:

Den maksimale score er 14.

Udledningskohorten var InTIME-II-studiet, et fibrinolytisk forsøg med 14.114 patienter med STEMI, som var kandidater til trombolyse [1]. Gennemsnitsalderen var høj, og den gennemsnitlige 30-dages mortalitet i kohorten var 6,7 %. Scoren blev modelleret mod 30-dages mortalitet med logistisk regression, hvor de otte variable tilsammen stod for 97 % af den fulde models prædiktive kapacitet [1].

Fortolkning i praksis

I udledningskohorten viste scoren en gradvis stigning i mortaliteten fra under 1 % ved 0 point til mere end en 40-fold stigning ved score >8 [1]. Konventionelt fortolkes scoren i tre risikointervaller:

I en taiwansk kohorte af 796 STEMI-patienter behandlet med primær PCI var medianscoren 4, og patienter med en score $<4$ uden leukocytose havde 0 % etårsmortalitet [3]. Det understøtter brugen af en score $<4$ som tærskelværdi til at identificere en patientgruppe med meget lav risiko, også i PCI-æraen.

Validering og performance

I udledningskohorten var c-statistikken 0,779, på niveau med den fulde multivariate model (0,784) [1]. Ekstern validering i TIMI 9-studiet, et andet fibrinolytisk forsøg, viste en c-statistik på 0,746 [1].

I en kohorte fra PCI-æraen fra Taiwan (796 patienter, primær PCI) var TIMI-risikoscorens c-statistik for etårsmortalitet 0,774 [3]. Det kinesiske Henan-STEMI-register (3.939 patienter, primær PCI) fandt, at TIMI-risikoscoren præsterede på niveau med GRACE-scoren for 30-dages mortalitet ved den første lægekontakt, mens en score baseret på forholdene under indlæggelsen, som inddrog kreatinin og venstre ventrikels ejektionsfraktion (LVEF), var bedre end dem begge [4]. I en mindre indisk kohorte (150 patienter, reperfusion med PCI eller trombolyse) var TIMI's AUC 0,74 for mortalitet og 0,69 for 30-dages MACE, mens GRACE præsterede signifikant bedre med en AUC på 0,88 [5].

I en særlig undergruppe af diabetikere med STEMI (455 patienter, Taiwan) var TIMI-scoren dårligere end CADILLAC-scoren, som inddrager LVEF, nyrefunktion og anæmi, til forudsigelse af mortaliteten efter 6, 12 og 24 måneder [2]. Kalibreringen for TIMI var dog god i denne kohorte (Hosmer-Lemeshow $p = 0{,}40$–$0{,}54$) [2].

Begrænsninger

Fibrinolyseæraen som udledningskontekst. Scoren blev udledt i InTIME-II, hvor alle patienter blev behandlet med fibrinolyse [1]. I primær PCI-æraen, hvor hurtig mekanisk reperfusion er standard, er baselinemortaliteten lavere, og scoren må forventes at overvurdere risikoen. Det bekræftes indirekte af, at nyere scorer fra PCI-æraen (CADILLAC, score baseret på forholdene under indlæggelsen) præsterer bedre end TIMI, når der foreligger PCI-data [2, 4].

Manglende variable. Scoren inddrager ikke nyrefunktion, LVEF eller hjertestop ved præsentationen, variable som i flere kohorter har vist sig at tilføre prædiktiv værdi ud over TIMI [2, 3]. I den taiwanske PCI-kohorte øgede tilføjelsen af leukocyttallet c-statistikken fra 0,774 til 0,805 [3].

Vægtgrænsen <67 kg. Denne grænse blev udledt fra en overvejende nordamerikansk population og afspejler sammenhængen mellem lav kropsvægt og øget blødningsrisiko ved fibrinolyse. I populationer med anden kropssammensætning kan denne variabel bidrage mindre til forudsigelsen.

Killip-klasse og blodtryk er dynamiske. Scoren beregnes på ét tidspunkt, men tilstanden ved præsentationen kan ændre sig hurtigt. En patient, som initialt præsenterer sig med Killip I og normalt blodtryk, kan hurtigt udvikle kardiogent shock, og scoren erstatter derfor ikke løbende klinisk observation.

GRACE overgår TIMI i flere kohorter. I direkte sammenligninger præsterer GRACE-scoren, som inddrager kreatinin og hjertestop ved præsentationen, ofte bedre end TIMI for både mortalitet og MACE [5]. GRACE er dog mere kompleks og kræver laboratorieværdier, hvilket vanskeliggør brugen ved akut triage.

Kilder

1. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, m.fl. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. Circulation. 2000;102(17):2031–7. PMID: 11044416
2. Kao YT, Hsieh YC, Hsu CY, m.fl. Comparison of the TIMI, GRACE, PAMI and CADILLAC risk scores for prediction of long-term cardiovascular outcomes in Taiwanese diabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction. PLoS One. 2020;15(2):e0229186. PMID: 32053694
3. Yeh YT, Liu CW, Li AH, m.fl. Rapid early triage by leukocytosis and the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score for ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Medicine (Baltimore). 2016;95(27):e2857. PMID: 26886652
4. Wang S, Zhang Y, Qi D, m.fl. Development and validation of a risk score for predicting 30-day mortality in patients with ST elevation myocardial infarction. Sci Rep. 2025;15:478255. PMID: 40087520
5. Sr A, Lakshmaiah Y, DGSR KM, m.fl. A comparison of TIMI and GRACE scores, myocardial blush grade, and shock index-based indices for predicting outcomes in STEMI patients undergoing reperfusion. Cureus. 2025;17(5):e84938. PMID: 40585749