Oversigt
Akut koronarsyndrom omfatter STEMI, NSTEMI og ustabil angina. Behandlingen indledes parallelt med diagnostikken. Optag et tolkbart 12-aflednings-EKG inden for 10 minutter fra første sundhedsfaglige kontakt, tilslut kontinuerlig rytmeovervågning, sikr intravenøs adgang, vurdér kredsløb og blødningsrisiko, og udeluk farlige differentialdiagnoser [1,2].
STEMI og andre EKG-billeder, der taler for akut koronarokklusion, er tidsafhængige tilstande. Beslutningen om omgående reperfusion træffes på baggrund af symptomer, EKG og hæmodynamik. Vent ikke på troponin. Ved fortsat klinisk mistanke trods et initialt ikke-diagnostisk EKG skal EKG gentages, især ved vedvarende eller tilbagevendende smerter [1,3,4].
Denne hurtigguide angiver internationalt etablerede doser. Præparattilgængelighed, trombolyseregime, nyrefunktionsgrænser og arbejdsdeling mellem ambulance, akutmodtagelse og PCI-laboratorium kan variere mellem regioner. Følg derfor altid den lokale PCI- og trombolyseinstruks, når denne angiver et andet godkendt regime.
De første 10 minutter
- Vurdér luftvej, respiration og kredsløb.
- Optag 12-aflednings-EKG inden for 10 minutter.
- Sæt defibrillatorelektroder på, hvis patienten er ustabil eller har udtalt arytmirisiko.
- Tag hæmatologisk status, elektrolytter, kreatinin, glukose, højsensitivt troponin og efter behov koagulationsprøver. Prøvetagning må ikke forsinke reperfusion.
- Giv acetylsalicylsyre, hvis akut koronarsyndrom er sandsynligt, og der ikke er mistanke om aortadissektion eller aktiv alvorlig blødning.
- Ring til PCI-vagten straks ved STEMI, STEMI-ækvivalent eller NSTEMI med meget høj risiko.
- Dokumentér symptomdebut, første sundhedsfaglige kontakt, diagnostisk EKG, reperfusionsbeslutning, trombolyse og PCI-guidewire. Præcise tidsangivelser er nødvendige for den videre behandling og for kvalitetsopfølgning.
STEMI: tidsgrænser og valg af reperfusion
Primær PCI er førstevalg, hvis PCI kan gennemføres inden for 120 minutter fra STEMI-diagnosen. Ved længere forventet forsinkelse og symptomvarighed under 12 timer anbefales omgående fibrinolyse, hvis der ikke foreligger kontraindikation, efterfulgt af direkte transport til PCI-center [1,5].
| Situation | Praktisk mål |
|---|---|
| EKG efter første sundhedsfaglige kontakt | Inden for 10 minutter |
| STEMI-diagnose til PCI-guidewire på PCI-hospital | Inden for 60 minutter |
| STEMI-diagnose præhospitalt til PCI-guidewire | Inden for 90 minutter |
| STEMI-diagnose på hospital uden PCI til PCI-guidewire | Så hurtigt som muligt, primær PCI hvis den samlede forventede tid er højst 120 minutter |
| Hvis PCI ikke kan gennemføres inden for 120 minutter | Fibrinolyse inden for 10 minutter fra diagnosen, hvis symptomvarigheden er under 12 timer, og der ikke foreligger kontraindikation |
| Efter vellykket fibrinolyse | Transport direkte til PCI-center, angiografi sædvanligvis inden for 2 til 24 timer |
| Efter mislykket fibrinolyse | Omgående rescue-PCI |
Tidsgrænsen på 120 minutter er et loft for valget mellem primær PCI og fibrinolyse, ikke et acceptabelt rutinemål. Jo kortere iskæmitid, desto større mulighed for at redde myokardium. Ring til PCI-vagten parallelt med medicinsk behandling og transportplanlægning [1,5].
Symptomvarighed
- Under 12 timer: reperfusion er indiceret ved persisterende STEMI.
- 12 til 48 timer: primær PCI bør overvejes, selv om symptomerne er aftaget, især ved persisterende iskæmi, hjertesvigt, elektrisk instabilitet eller et stort truet myokardieområde.
- Over 48 timer: akut PCI er fortsat indiceret ved persisterende iskæmi, shock, alvorlig arytmi eller akut hjertesvigt. Rutinemæssig åbning af en fortsat okkluderet infarktrelateret arterie hos en stabil og symptomfri patient anbefales derimod ikke [1,5].
STEMI-kriterier og okklusionsmønstre på EKG
Klassiske ST-elevationskriterier
Ny ST-elevation i J-punktet i mindst to anatomisk sammenhængende afledninger taler for STEMI, når følgende grænser er opfyldt [1,3]:
| Afledninger | Grænse |
|---|---|
| Alle afledninger undtagen V2 og V3 | Mindst 1 mm |
| V2 og V3, mænd mindst 40 år | Mindst 2 mm |
| V2 og V3, mænd under 40 år | Mindst 2,5 mm |
| V2 og V3, kvinder | Mindst 1,5 mm |
Grænseværdierne er en støtte for diagnosen, ikke en erstatning for klinisk vurdering. En mindre ST-elevation kan være patologisk, hvis den er dynamisk eller kombineres med reciprokke forandringer, mens en udtalt ST-elevation kan skyldes for eksempel venstre ventrikelhypertrofi, tidligere infarkt, tidlig repolarisering eller perikarditis [4].
Venstresidigt grenblok og ventrikelpacing
Nytilkomment eller formodet nytilkomment venstresidigt grenblok er ikke i sig selv et STEMI-kriterium. Tidspunktet for grenblokkets opståen har lav diagnostisk præcision. Vurdér i stedet symptomer, hæmodynamik og iskæmiske EKG-tegn, først og fremmest de modificerede Sgarbossa-kriterier [4,6].
Fund, der styrker mistanken om akut koronarokklusion, er:
- konkordant ST-elevation i afledning med positivt QRS
- konkordant ST-depression i V1 til V3
- uforholdsmæssigt stor diskordant ST-elevation i forhold til den forudgående S-tak
De samme principper kan anvendes ved ventrikelpacing. En ustabil patient med stærk klinisk mistanke skal drøftes omgående med PCI-vagten, selv om kriterierne ikke er komplette.
Posterior infarkt
ST-depression i V1 til V3, især sammen med høje R-takker og opretstående T-takker, kan være spejlbillede af posterior ST-elevation. Tag V7 til V9. ST-elevation på mindst 0,5 mm i mindst to posteriore afledninger understøtter diagnosen posterior infarkt. Isoleret posterior infarkt skal håndteres som et akut okklusionssyndrom [1,4].
Højre ventrikelinfarkt
Ved inferior STEMI skal højresidige brystafledninger optages tidligt, først og fremmest V3R og V4R. ST-elevation i V4R understøtter højre ventrikelinfarkt. Fundet påvirker håndteringen af væske, nitrat og anæstesi.
Andre højrisikomønstre
Omgående kontakt til PCI-vagten er også nødvendig ved:
- udbredt ST-depression i mindst seks afledninger med samtidig ST-elevation i aVR eller V1, især ved kredsløbspåvirkning
- forbigående ST-elevationer med tilbagevendende smerter
- hyperakutte T-takker og dynamiske forandringer, der taler for tidlig okklusion
- de Winter-mønster
- vedvarende iskæmi med venstresidigt grenblok, pacing eller svært tolkbart EKG
- refraktær iskæmi trods fravær af klassiske STEMI-grænser
Akutte støddoser ved primær PCI
Trombocythæmning
| Lægemiddel | Støddosis | Vedligeholdelsesdosis efter støddosis | Vigtige kommentarer |
|---|---|---|---|
| Acetylsalicylsyre | 150 til 300 mg peroralt, tygges, eller 75 til 250 mg intravenøst | 75 til 100 mg én gang dagligt | Gives tidligt, hvis der ikke foreligger kontraindikation |
| Ticagrelor | 180 mg peroralt | 90 mg to gange dagligt | Kan gives før PCI efter lokal STEMI-instruks |
| Prasugrel | 60 mg peroralt | Sædvanligvis 10 mg én gang dagligt | Anvendes, når PCI planlægges. Kontraindiceret ved tidligere stroke eller TCI |
| Clopidogrel ved primær PCI | 600 mg peroralt | 75 mg én gang dagligt | Alternativ ved høj blødningsrisiko, behov for oral antikoagulation, eller når ticagrelor og prasugrel er uegnede |
| Cangrelor | 30 mikrogram/kg intravenøs bolus, derefter 4 mikrogram/kg/minut | Infusion under PCI | Kan overvejes, hvis patienten ikke kan tage eller absorbere peroral medicin |
Acetylsalicylsyre skal normalt gives til alle patienter med sandsynligt akut koronarsyndrom. Enterodragerede tabletter er uegnede som støddosis, fordi absorptionen er langsommere. Standardvedligeholdelsesdosis er lavdosis, da en højere langtidsdosis øger blødningsrisikoen uden sikker yderligere iskæmisk gevinst [7].
Prasugrel og ticagrelor giver hurtigere og mere potent trombocythæmning end clopidogrel. I ISAR-REACT 5 indtraf kardiovaskulær død, infarkt eller stroke hos 6,9 procent med prasugrel mod 9,3 procent med ticagrelor, uden statistisk sikker forskel i større blødning [8]. Resultatet har påvirket de europæiske rekommandationer, men præparatvalget skal fortsat tilpasses blødningsrisiko, tidligere stroke, alder, legemsvægt, planlagt operation, behov for oral antikoagulation og lokal PCI-instruks.
Prasugrel må ikke gives ved tidligere stroke eller TCI. Hos patienter, der er mindst 75 år eller vejer under 60 kg, kræves særlig forsigtighed, og lavere vedligeholdelsesdosis kan være relevant. Prasugrel anvendes ikke som rutinemæssig forbehandling ved NSTEMI, før koronaranatomien er kendt [7,9].
Antikoagulation ved primær PCI
| Lægemiddel | Akut dosis | Kommentar |
|---|---|---|
| Ufraktioneret heparin | 70 til 100 IE/kg intravenøs bolus | Standardalternativ, hvis der ikke gives glykoprotein IIb/IIIa-hæmmer |
| Ufraktioneret heparin sammen med glykoprotein IIb/IIIa-hæmmer | 50 til 70 IE/kg intravenøs bolus | Glykoprotein IIb/IIIa-hæmmere anvendes ikke rutinemæssigt |
| Enoxaparin | 0,5 mg/kg intravenøs bolus | Alternativ ved primær PCI efter lokal instruks |
| Bivalirudin | 0,75 mg/kg intravenøs bolus, derefter 1,75 mg/kg/time | Alternativ ved særlig blødningsrisiko eller heparininduceret trombocytopeni, afhængigt af tilgængelighed |
Parenteral antikoagulation gives ud over trombocythæmningen. Ufraktioneret heparin er det hyppigste standardalternativ ved primær PCI [1,5,7].
I ATOLL blev enoxaparin 0,5 mg/kg intravenøst sammenlignet med ufraktioneret heparin hos 910 patienter med STEMI. Det primære kombinerede endepunkt nåede ikke statistisk signifikans, men flere sekundære iskæmiske endepunkter blev forbedret uden øget større blødning [10]. Fondaparinux må derimod ikke anvendes som eneste antikoagulans ved primær PCI, da det kan give katetertrombose [7,11].
Undgå unødige skift mellem forskellige hepariner. Kontrollér altid aktuel eller nyligt givet antikoagulation, nyrefunktion, legemsvægt og tidligere heparininduceret trombocytopeni, før der gives yderligere dosis.
Fibrinolyse når primær PCI ikke kan nås i tide
Fibrinolyse er relevant ved tydelig STEMI med symptomvarighed under 12 timer, når primær PCI ikke forventes at kunne gennemføres inden for 120 minutter fra diagnosen. Den største gevinst ses ved tidlig præsentation. Behandlingen skal gives inden for 10 minutter fra beslutningen om fibrinolyse og må ikke forsinkes af transportplanlægningen [1,5].
En farmakoinvasiv strategi indebærer:
- omgående fibrinolyse
- direkte transport til PCI-center
- omgående rescue-PCI ved mislykket reperfusion
- angiografi inden for 2 til 24 timer ved klinisk vellykket fibrinolyse
I STREAM gav en sådan strategi en tilsvarende hyppighed af død, shock, hjertesvigt eller reinfarkt som primær PCI hos tidligt præsenterende patienter, der ikke kunne nå PCI inden for en time, men med lidt højere risiko for intrakraniel blødning [12].
Tenecteplase
Tenecteplase gives som en vægtbaseret intravenøs enkeltbolus:
| Legemsvægt | Fuld dosis |
|---|---|
| Under 60 kg | 30 mg |
| 60 til under 70 kg | 35 mg |
| 70 til under 80 kg | 40 mg |
| 80 til under 90 kg | 45 mg |
| Mindst 90 kg | 50 mg |
Hos ældre patienter, især fra 75-årsalderen, anvendes reduceret dosis i mange moderne farmakoinvasive protokoller. I STREAM-2 gav halv dosis tenecteplase hos ældre en reperfusionseffekt sammenlignelig med primær PCI, men intrakraniel blødning forekom fortsat og var hyppigere end ved primær PCI [13]. Præcis aldersgrænse og dosisreduktion skal derfor følge den regionale trombolyseinstruks og den aktuelle produktinformation.
Trombocythæmning ved fibrinolyse
| Lægemiddel | Dosis |
|---|---|
| Acetylsalicylsyre | 150 til 300 mg peroralt eller 75 til 250 mg intravenøst |
| Clopidogrel, 75 år eller yngre | 300 mg støddosis, derefter 75 mg dagligt |
| Clopidogrel, over 75 år | 75 mg uden støddosis, derefter 75 mg dagligt |
Clopidogrel er standard-P2Y12-hæmmer i direkte tilslutning til fibrinolyse. Prasugrel må ikke gives sammen med akut fibrinolyse. Skift til ticagrelor eller prasugrel kan senere blive relevant efter PCI-vurdering og efter lokal instruks.
Antikoagulation ved fibrinolyse
Enoxaparin er et almindeligt alternativ:
| Patient | Enoxaparindosis |
|---|---|
| Under 75 år | 30 mg intravenøs bolus, derefter 1 mg/kg subkutant hver 12. time |
| Mindst 75 år | Ingen intravenøs bolus, derefter 0,75 mg/kg subkutant hver 12. time |
| Udtalt nedsat nyrefunktion | Forlænget dosisinterval og særlig dosistilpasning efter produktinformation og lokal instruks |
For de første to subkutane doser gælder sædvanligvis en dosisbegrænsning på 100 mg per dosis under 75 år og 75 mg per dosis fra 75-årsalderen. Kontrollér altid kreatininclearance, ikke blot laboratoriets eGFR.
Ufraktioneret heparin er et alternativ, sædvanligvis 60 IE/kg intravenøs bolus, højst 4 000 IE, efterfulgt af 12 IE/kg/time, højst 1 000 IE/time, med justering efter APTT. Valget styres af trombolysemiddel, alder, nyrefunktion og lokal instruks.
Kontraindikationer mod fibrinolyse
Absolutte eller stærke kontraindikationer omfatter blandt andet:
- tidligere spontan intrakraniel blødning
- iskæmisk stroke inden for de seneste måneder
- kendt intrakraniel tumor, karmalformation eller anden intrakraniel læsion med høj blødningsrisiko
- nyligt gennemgået større hovedtraume eller intrakraniel operation
- aktiv klinisk betydende blødning
- mistanke om aortadissektion
- udtalt ukontrolleret hypertension
- nyligt gennemgået større operation eller større traume, afhængigt af tidspunkt og omfang
- kendt alvorlig koagulationsforstyrrelse eller igangværende antikoagulation med betydende effekt
Hvis fibrinolyse er kontraindiceret, skal patienten transporteres til primær PCI, selv om tidsmålet på 120 minutter ikke kan overholdes.
Tegn på mislykket fibrinolyse
Rescue-PCI er indiceret ved:
- persisterende eller tilbagevendende iskæmiske symptomer
- mindre end 50 procents reduktion af ST-elevationen i den mest afficerede afledning efter 60 til 90 minutter
- hæmodynamisk instabilitet eller kardiogent shock
- akut hjertesvigt
- malign ventrikulær arytmi eller anden elektrisk instabilitet
Giv ikke rutinemæssigt en anden dosis fibrinolyse, når den første er mislykket. Ring til PCI-vagten og arrangér omgående angiografi.
Initial symptomatisk og understøttende behandling
| Behandling | Dosis eller mål | Kommentar |
|---|---|---|
| Nitroglycerin | 0,4 mg sublingualt, kan gentages med cirka 5 minutters interval | Symptomlindring, ingen dokumenteret mortalitetsgevinst |
| Morfin | Små intravenøse doser, titreres efter effekt | Kun ved svære vedvarende smerter |
| Ilt | Titrér ved hypoksæmi | Ikke rutinemæssigt ved saturation på mindst 90 procent |
| Betablokker | Peroralt efter stabilisering | Undgå tidlig intravenøs rutinebehandling |
| Væske | Små bolusdoser med gentagen vurdering | Kan være relevant ved højre ventrikelinfarkt og hypotension uden lungestase |
Nitroglycerin
Giv ikke nitroglycerin ved hypotension, shock, udtalt bradykardi eller mistanke om kritisk preload-afhængighed. Undgå nitrat inden for mindst 24 timer efter sildenafil eller vardenafil og mindst 48 timer efter tadalafil, da kombinationen kan give udtalt hypotension [14].
Ved højre ventrikelinfarkt er nitrat traditionelt blevet betragtet som kontraindiceret. En systematisk oversigt fandt dog ingen statistisk sikker stigning i alvorlige komplikationer efter sublingual nitroglycerin, men evidensen var meget usikker [15]. I praksis bør nitrat undgås ved højre ventrikelinfarkt med hypotension eller tydelig preload-afhængighed. Højre ventrikelinfarkt uden hypotension er snarere en stærk forsigtighedsindikation end en absolut, veldokumenteret kontraindikation.
Morfin
Morfin kan være nødvendigt ved svære smerter, der vedvarer trods reperfusionsplanlægning og anden symptombehandling, men det skal ikke gives rutinemæssigt. Opioider hæmmer den gastrointestinale motilitet og kan forsinke absorptionen af ticagrelor, prasugrel og clopidogrel.
I en metaanalyse var morfin forbundet med højere trombocytreaktivitet to timer efter P2Y12-støddosis og mere end tredoblet risiko for høj persisterende trombocytreaktivitet. Datagrundlaget var dog for lille til at afgøre, om dette øgede dødeligheden eller reinfarkt [16]. Dokumentér altid tidspunkt og dosis, hvis der gives morfin.
Ilt
Rutinemæssig ilt til normoksæmiske patienter er ikke indiceret. I DETO2X-AMI, der inkluderede 6 629 patienter med mistænkt infarkt og en saturation på mindst 90 procent, var etårsmortaliteten 5,0 procent med ilt og 5,1 procent med atmosfærisk luft [17].
Giv ilt ved:
- saturation under 90 procent
- respirationssvigt
- lungeødem med hypoksæmi
- shock med hypoksæmi
- anden samtidig indikation
Betablokker
Peroral betablokker kan påbegyndes inden for det første døgn, når patienten er stabil. Undgå tidlig intravenøs betablokade ved:
- akut hjertesvigt eller lungeødem
- hypotension eller tegn på shock
- udtalt bradykardi
- højgradigt AV-blok
- svær bronkospasme
- mistanke om akut kokain- eller anden sympatomimetikumudløst iskæmi uden specialistvurdering
NSTEMI og ustabil angina
NSTEMI diagnosticeres ved et foreneligt klinisk billede med dynamisk stigning eller fald i kardialt troponin og mindst ét tegn på akut myokardieiskæmi. En isoleret troponinstigning er myokardieskade, ikke automatisk et type 1-infarkt [3].
Ustabil angina betyder iskæmiske symptomer uden troponindynamik, der opfylder infarktkriterierne. Diagnosen er blevet mindre hyppig efter indførelsen af højsensitive troponinmetoder.
Tid til koronarangiografi
| Risikokategori | Fund | Strategi |
|---|---|---|
| Meget høj risiko | Shock eller hæmodynamisk instabilitet, tilbagevendende eller refraktære smerter, livstruende arytmi, mekanisk komplikation, akut hjertesvigt på iskæmisk grundlag, tilbagevendende dynamiske ST- eller T-forandringer, især med intermitterende ST-elevation | Omgående invasiv strategi |
| Høj risiko | Bekræftet NSTEMI, dynamiske ST- eller T-forandringer, forbigående ST-elevation eller GRACE over 140 | Overvej angiografi inden for 24 timer |
| Lavere risiko | Ingen højrisikokriterier og usikker diagnose | Selektiv invasiv eller non-invasiv udredning efter klinisk risikovurdering |
ESC 2023 angiver omgående angiografi ved meget høj risiko. Angiografi inden for 24 timer bør overvejes ved høj risiko, men rekommandationen er ikke ensbetydende med, at alle troponinpositive patienter skal gennemgå angiografi inden for præcis 24 timer uanset komorbiditet og klinisk forløb [1,5].
En metaanalyse af 17 randomiserede studier med 10 209 patienter viste, at en generelt tidlig invasiv strategi reducerede tilbagevendende iskæmi og indlæggelsestid, men ikke sikkert mortalitet eller infarkt sammenlignet med senere angiografi [18]. I VERDICT sås ingen overordnet signifikant gevinst ved angiografi inden for 12 timer sammenlignet med 48 til 72 timer, men patienter med GRACE over 140 syntes at have størst gavn [19].
Troponin
Anvend højsensitivt troponin og laboratoriets validerede algoritme, sædvanligvis:
- prøve ved ankomst og efter 1 time
- alternativt prøve ved ankomst og efter 2 eller 3 timer
- yderligere prøve ved fortsat mistanke, meget tidlig symptomdebut eller værdier i observationszonen
ESC's algoritme efter 0 og 1 time har høj diagnostisk sensitivitet, men den erstatter ikke den kliniske vurdering. I en metaanalyse var sensitiviteten cirka 98 procent afhængigt af analysemetode. Patienter i observationszonen havde betydelig langtidsrisiko og har behov for fortsat udredning [20].
Et normalt tidligt troponin udelukker ikke:
- meget tidligt infarkt
- ustabil angina
- forbigående koronarokklusion
- posterior eller højre ventrikelinfarkt
- anden akut iskæmi, hvor reperfusionsbeslutningen allerede fremgår af EKG og klinik
P2Y12-hæmmere ved NSTEMI
Giv acetylsalicylsyre tidligt, når diagnosen er sandsynlig, og der ikke er mistanke om en farlig blødningsdiagnose. Rutinemæssig støddosis med P2Y12-hæmmer før angiografi anbefales derimod ikke, når koronaranatomien er ukendt, og der planlægges tidlig invasiv strategi.
I en metaanalyse af syv randomiserede studier med 13 226 patienter reducerede forbehandling ikke kardiovaskulære hændelser, infarkt eller kardiovaskulær død, men øgede større blødning med en oddsratio på 1,51. Der indtraf én yderligere større blødningsepisode per cirka 63 forbehandlede patienter [9]. I ACCOAST øgede forbehandling med prasugrel større blødning uden at reducere iskæmiske hændelser [21].
Praktisk rækkefølge ved planlagt tidlig angiografi:
- giv acetylsalicylsyre
- giv antikoagulation efter den valgte invasive strategi og lokal instruks
- afvent rutinemæssig P2Y12-støddosis, indtil anatomien er kendt
- giv støddosis med prasugrel, ticagrelor eller clopidogrel, når PCI er besluttet, under hensyn til kontraindikationer og blødningsrisiko
Hvis angiografien vil trække ud over 24 timer, eller hvis der planlægges konservativ behandling, kan tidligere P2Y12-behandling overvejes efter individuel vurdering [7].
Antikoagulation ved NSTEMI
| Klinisk strategi | Almindeligt alternativ | Dosis |
|---|---|---|
| Angiografi inden for kort tid og sandsynlig PCI | Ufraktioneret heparin | Sædvanligvis 70 til 100 IE/kg intravenøst ved PCI, tilpasset tidligere given dosis |
| Tidlig invasiv strategi | Enoxaparin | 1 mg/kg subkutant hver 12. time, nyretilpasses |
| Angiografi ikke planlagt inden for 24 timer | Fondaparinux | 2,5 mg subkutant én gang dagligt |
| Fondaparinuxbehandlet patient der skal til PCI | Tillæg af ufraktioneret heparin under PCI | PCI-dosis efter lokal instruks |
Fondaparinux gav tilsvarende beskyttelse mod iskæmiske hændelser, men betydeligt mindre større blødning end enoxaparin i OASIS-5. Blandt patienter, der gennemgik PCI, var større blødning 2,4 procent med fondaparinux og 5,1 procent med enoxaparin [22]. Fondaparinux skal suppleres med ufraktioneret heparin under PCI for at forebygge katetertrombose [11,22].
Fondaparinux udskilles via nyrerne og må ikke anvendes ved svær nyreinsufficiens ifølge produktinformationen. Enoxaparin kræver dosistilpasning ved nedsat nyrefunktion. Brug den aktuelle vægt og den beregnede kreatininclearance.
PCI-strategi og kardiogent shock
Radial adgang er førstevalg ved invasiv behandling, når operatøren behersker metoden. I MATRIX gav radial adgang færre kombinerede kliniske hændelser end femoral adgang efter et år, hovedsageligt gennem mindre blødning [23].
Hos en stabil STEMI-patient med flerkarssygdom anbefales komplet revaskularisering, enten under indexindlæggelsen eller som en planlagt procedure kort derefter. I COMPLETE faldt kardiovaskulær død eller infarkt fra 10,5 til 7,8 procent ved komplet revaskularisering over en medianopfølgning på tre år [24].
Ved kardiogent shock gælder et andet princip. Akut PCI bør initialt begrænses til den infarktrelaterede arterie, medmindre der er særlige grunde til at behandle flere kar. I CULPRIT-SHOCK var død eller dialysekrævende nyresvigt efter 30 dage mindre hyppigt ved akut PCI af culprit-læsionen alene end ved omgående flerkars-PCI, 45,9 mod 55,4 procent [25].
Røde flag og almindelige faldgruber
Aortadissektion
Tænk på dissektion ved pludselige maksimale smerter, udstråling til ryggen, pulsforskel, fokale neurologiske udfald, nytilkommen mislyd som ved aortainsufficiens, perikardievæske, uforklaret shock eller udvidet mediastinum. Antitrombotisk behandling og fibrinolyse kan være katastrofale.
Ved konkret mistanke skal akut aortadiagnostik prioriteres, sædvanligvis CT-angiografi hos en stabil patient eller transøsofageal ekkokardiografi hos en ustabil patient. Rutinemæssig CT før antitrombotisk behandling er derimod ikke berettiget ved typisk akut koronarsygdom uden tegn på dissektion.
Perikarditis og myokarditis
Perikarditis giver ofte diffus konkav ST-elevation og PR-depression uden tydelig anatomisk koronarudbredning. Lokaliseret myoperikarditis kan alligevel efterligne STEMI. Ved usikkerhed og mulig akut koronarokklusion skal PCI-vagten kontaktes; reperfusionen må ikke forsinkes af en usikker alternativ diagnose.
Takotsubo
Takotsubo kan ikke med sikkerhed skelnes fra STEMI ud fra EKG og troponin alene. Akut angiografi er ofte nødvendig for at udelukke koronarokklusion.
Højre ventrikelinfarkt
Patienten kan være udtalt preload-afhængig. Ved hypotension uden lungestase kan der gives forsigtig væskebolus med hyppige revurderinger. Undgå store ukontrollerede væskevolumina, da der samtidig kan foreligge venstresidigt ventrikelsvigt. Undgå nitrat og høj opioiddosis ved hypotension.
Kvinder, ældre og personer med diabetes
Brystsmerter er fortsat hyppige, men dyspnø, kvalme, synkope, svaghed, nytilkommen konfusion eller udtalt træthed kan dominere. Kvinder har i studier oftere været udsat for forsinket præhospital vurdering og diagnostik [26]. Hos ældre bør skrøbelighed, nyrefunktion, legemsvægt, kognitiv status og blødningsrisiko vurderes, men høj alder er ikke i sig selv en grund til at afstå fra akut reperfusion [27].
Type 2-infarkt og myokardieskade
Sepsis, hurtig arytmi, lungeemboli, svær anæmi, hypertensiv krise og hypoksæmi kan give troponindynamik uden akut aterotrombotisk okklusion. Diagnosen type 2-infarkt kræver både akut troponindynamik og kliniske tegn på iskæmi udløst af ubalance mellem ilttilbud og iltbehov. Automatisk dobbelt trombocythæmning er ikke berettiget uden holdepunkter for akut koronar trombose [3].
Normalt troponin tidligt i forløbet
Forkast ikke STEMI-diagnosen, fordi troponin er normalt. Troponin kan være normalt i de første timer, og okklusionsinfarkt er en EKG- og klinikdiagnose, som kræver reperfusion, før der har nået at udvikle sig omfattende nekrose.
Kort beslutningsstøtte
Tydelig STEMI eller mistanke om okklusion
- Ring til PCI-vagten omgående.
- Giv acetylsalicylsyre.
- Giv P2Y12-støddosis og antikoagulation efter lokal STEMI-instruks.
- Vælg primær PCI, hvis PCI-guidewire kan nås inden for 120 minutter.
- Hvis ikke, vurdér fibrinolyse og giv den inden for 10 minutter fra beslutningen.
- Transportér altid en trombolysebehandlet patient til PCI-center.
Mistænkt NSTEMI
- Optag serielle EKG'er og mål højsensitivt troponin.
- Giv acetylsalicylsyre, hvis der ikke foreligger kontraindikation.
- Risikovurdér klinisk og med GRACE.
- Ved meget høj risiko: omgående angiografi.
- Ved høj risiko: overvej angiografi inden for 24 timer.
- Undgå rutinemæssig P2Y12-forbehandling før tidlig angiografi.
- Vælg antikoagulans efter angiografiplan, nyrefunktion og blødningsrisiko.
Kilder
- Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
- Rao SV m.fl. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025. PMID: 40014670
- Thygesen K m.fl. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction 2018. Journal of the American College of Cardiology 2018. PMID: 30153967
- Miranda DF m.fl. New Insights Into the Use of the 12-Lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. Canadian Journal of Cardiology 2018. PMID: 29407007
- Ozaki Y m.fl. CVIT expert consensus document on primary percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes in 2024. Cardiovascular Intervention and Therapeutics 2024. PMID: 39302533
- Alencar JN m.fl. Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2025. PMID: 41191702
- Kaufmann CC m.fl. Antiplatelet Therapy and Anticoagulation before, during, and after Acute Coronary Syndrome. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38673585
- Schüpke S m.fl. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31475799
- Dawson LP m.fl. Assessment of Pretreatment With Oral P2Y12 Inhibitors and Cardiovascular and Bleeding Outcomes in Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2021. PMID: 34797371
- Montalescot G m.fl. Intravenous Enoxaparin or Unfractionated Heparin in Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Elevation Myocardial Infarction: The ATOLL Trial. Lancet 2011. PMID: 21856483
- Khan MY m.fl. Fondaparinux: A cornerstone drug in acute coronary syndromes. World Journal of Cardiology 2022. PMID: 35126871
- Armstrong PW m.fl. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23473396
- Van de Werf F m.fl. STREAM-2: Half-Dose Tenecteplase or Primary Percutaneous Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2023. PMID: 37439219
- Barcelona R. Best Practices in Pharmacotherapy for Acute Coronary Syndromes. US Cardiology Review 2022. PMID: 39600841
- Wilkinson-Stokes M m.fl. Adverse Events From Nitrate Administration During Right Ventricular Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. Emergency Medicine Journal 2023. PMID: 36180168
- Vaidya GN m.fl. Effect of Morphine Use on Oral P2Y12 Platelet Inhibitors in Acute Myocardial Infarction: Meta-analysis. Indian Heart Journal 2019. PMID: 31280824
- Hofmann R m.fl. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28844200
- Kite TA m.fl. Timing of Invasive Strategy in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. European Heart Journal 2022. PMID: 35514079
- Kofoed KF m.fl. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation 2018. PMID: 30565996
- Chiang CH m.fl. Safety and Efficacy of the European Society of Cardiology 0/1-Hour Algorithm for Diagnosis of Myocardial Infarction: Systematic Review and Meta-analysis. Heart 2020. PMID: 32245882
- Montalescot G m.fl. Pretreatment With Prasugrel in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23991622
- Mehta SR m.fl. Efficacy and Safety of Fondaparinux Versus Enoxaparin in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: Results From OASIS-5. Journal of the American College of Cardiology 2007. PMID: 17964037
- Valgimigli M m.fl. Radial Versus Femoral Access and Bivalirudin Versus Unfractionated Heparin in Invasively Managed Patients With Acute Coronary Syndrome: Final 1-Year Results of MATRIX. Lancet 2018. PMID: 30153988
- Mehta SR m.fl. Complete Revascularization With Multivessel PCI for Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31475795
- Thiele H m.fl. PCI Strategies in Patients With Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 29083953
- Marzà-Florensa A m.fl. Sex Differences in Acute Coronary Syndromes: A Scoping Review Across the Care Continuum. Global Heart 2025. PMID: 40094068
- García-Blas S m.fl. Acute Coronary Syndrome in the Older Patient. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34575243