🚫 Højreventrikelinfarkt: diagnostik og hæmodynamisk behandling

Definition og patofysiologi

Højreventrikelinfarkt (RVI) er myokardienekrose, der involverer højre ventrikel, og som oftest optræder i forbindelse med et inferiort venstreventrikelinfarkt. Mindre grader af højreventrikelnekrose findes hos cirka en tredjedel af patienter med inferiort infarkt. Omfattende involvering er mindre hyppig hos patienter med inferoposteriort venstreventrikelinfarkt, mens infarkt, der overvejende er begrænset til højre ventrikel, er sjældent.

Det kliniske spektrum spænder fra begrænset højreventrikeldysfunktion til svær højresidig svigt og kardiogent shock. Den hæmodynamiske forstyrrelse skyldes nedsat højreventrikelkontraktion og reduceret fremadrettet flow gennem lungekredsløbet. Følgelig falder venstre ventrikels fyldning, og cardiac output kan blive markant reduceret. De højresidige fyldningstryk – herunder centralt venetryk, højre atrietryk og højre ventrikels endediastoliske tryk – er forhøjede, mens venstre ventrikels fyldningstryk sædvanligvis er normalt eller kun moderat forhøjet. Højre ventrikels systoliske tryk og pulstryk er reducerede.

Det centrale behandlingsprincip er at bevare et tilstrækkeligt preload for højre ventrikel, samtidig med at venstre ventrikels funktion og det systemiske kredsløb understøttes. Bedring af venstre ventrikels funktion reducerer også lungearterie- og pulmonalkapillært kiletryk og mindsker dermed belastningen på den svigtende højre ventrikel.

Klinisk præsentation og symptomer

Klinisk betydende RVI er karakteriseret ved tegn på svær højreventrikelsvigt. Typiske fund omfatter:

• Stase af halsvenerne

• Kussmauls tegn

• Hepatomegali

• Hypotension, som kan være til stede eller fraværende

• Markant reduceret cardiac output i svære tilfælde

• Kardiogent shock ved de mest avancerede præsentationer

Symptomerne ved RVI optræder typisk i forbindelse med et inferiort myokardieinfarkt. Det tilgængelige kildemateriale fremhæver de hæmodynamiske og fysiske manifestationer frem for at angive et separat katalog over symptommønstre.

Omfanget af højreventrikelinvolveringen bør overvejes, når et inferiort infarkt ledsages af uforholdsmæssigt udtalt systemisk venøs stase, hypotension eller tegn på lavt cardiac output trods relativt beskeden stigning i det venstresidige fyldningstryk.

Udredning og objektiv undersøgelse

Den initiale vurdering bør afklare, om patienten har klinisk betydende højreventrikelsvigt, og om der foreligger hæmodynamisk instabilitet.

Objektiv undersøgelse

Undersøgelsen bør specifikt omfatte vurdering af:

• Jugulært venetryk og tilstedeværelse af stase af halsvenerne

• Det inspiratoriske respons i det jugulære venetryk med henblik på Kussmauls tegn

• Hepatomegali som tegn på systemisk venøs stase

• Blodtryk og tegn på hypotension

• Kliniske tegn på lavt cardiac output eller shock

RVI kan medføre svær venøs stase, selv når det venstresidige fyldningstryk er normalt eller kun let forhøjet. Denne kombination – systemisk venøs hypertension med relativt beskeden venstresidig stase – er et vigtigt klinisk tegn.

Hæmodynamisk sværhedsgrad

Præsentationen kan variere fra let højreventrikeldysfunktion til kardiogent shock. Patienter med hypotension, udtalt lavt cardiac output eller vedvarende svære symptomer kræver tæt monitorering og overvejelse af invasiv hæmodynamisk vurdering, når præcise målinger er nødvendige for at styre behandlingen.

Diagnostik

Elektrokardiografi

Højresidige præcordiale EKG-afledninger er særligt nyttige. ST-segmentelevation i disse afledninger, især afledning V_R, ses hyppigt i de første 24 timer hos patienter med RVI.

EKG bør derfor omfatte højresidige præcordiale afledninger, når der er mistanke om RVI i forbindelse med et inferiort infarkt. Højresidig ST-segmentelevation understøtter diagnosen, selv om kildematerialet ikke angiver sensitivitet, specificitet eller tærskelværdier.

Ekkokardiografi

Todimensionel ekkokardiografi bidrager til at fastslå graden af højreventrikeldysfunktion. Den giver en noninvasiv vurdering af sværhedsgraden af højreventrikelinvolveringen og kan understøtte den kliniske diagnose, når der foreligger systemisk venøs stase eller hypotension.

Ekkokardiografi er særligt værdifuld, når det kliniske billede er usikkert, eller når omfanget af højreventrikeldysfunktionen skal fastlægges under behandlingen.

Højresidig hjertekateterisation

Højresidig hjertekateterisation giver direkte måling af intrakardielle tryk og hjertets hæmodynamik. Den kan være nyttig, når:

• Årsagen til symptomerne er usikker

• Der er behov for præcise målinger af fyldningstrykkene

• Hjertesvigtet er kompliceret af klinisk betydende hypotension

• Der foreligger systemisk hypoperfusion eller organdysfunktion

• Patienten er afhængig af inotrope infusioner

• Svære symptomer persisterer trods justering af anbefalet behandling

Ved RVI kan kateterisation vise et karakteristisk hæmodynamisk mønster, der minder om konstriktiv perikarditis. De beskrevne fund omfatter:

• En stejl højre atrial “y”-nedgang

• Et tidligt diastolisk dip efterfulgt af et plateau i trykkurverne fra højre ventrikel

Trykprofilen viser typisk forhøjede højresidige fyldningstryk, reducerede systoliske tryk og pulstryk i højre ventrikel samt et normalt eller kun let forhøjet fyldningstryk i venstre ventrikel. Cardiac output kan være betydeligt reduceret.

Højresidig hjertekateterisation er ikke rutinemæssigt nødvendig hos alle patienter. Invasiv monitorering bør forbeholdes situationer, hvor en præcis hæmodynamisk karakteristik er klinisk nødvendig. Mere generelt har pulmonalarteriekateterstyret behandling ikke vist en klar fordel med hensyn til morbiditet eller mortalitet sammenlignet med omhyggelig klinisk vurdering ved avanceret hjertesvigt; invasiv vurdering har dog fortsat en plads hos patienter med hypotension, systemisk hypoperfusion, organdysfunktion eller vedvarende svære symptomer.

Biomarkører og laboratoriefund

Kildematerialet angiver ikke specifikke biomarkører eller laboratoriefund til diagnosticering eller behandling af højreventrikelinfarkt. Det fremhæver klinisk vurdering, EKG, ekkokardiografi og hæmodynamiske målinger.

Behandling og håndtering

Principper for den initiale behandling

Behandlingen bør rette sig mod både den infarktrelaterede højreventrikeldysfunktion og dens hæmodynamiske konsekvenser. De primære behandlingsmål er:

• At opretholde et tilstrækkeligt preload for højre ventrikel.

• At bevare eller genetablere det fremadrettede flow gennem lungekredsløbet.

• At understøtte venstre ventrikels funktion.

• At forbedre den systemiske perfusion og forebygge progression til shock.

• At monitorere for forværring og komplikationer.

Volumenekspansion

Volumenekspansion er en central del af behandlingen. Formålet er at opretholde et tilstrækkeligt preload for højre ventrikel ved nedsat højreventrikelkontraktion.

Væskeadministrationen bør styres efter den kliniske respons og om nødvendigt efter hæmodynamiske målinger. Kildematerialet angiver princippet om volumenekspansion, men angiver ikke væsketype, bolusvolumen, infusionshastighed eller målværdi for fyldningstrykket. Overdreven væskeadministration er ikke omtalt i det foreliggende materiale og kan derfor ikke defineres nærmere her.

Forbedring af venstre ventrikels funktion

Bestræbelser på at forbedre venstre ventrikels funktion udgør det andet hovedelement i behandlingen. Forbedret venstreventrikelfunktion er forbundet med reduktion i pulmonalkapillært kiletryk og pulmonalarterietryk, hvorved trykbelastningen, der overføres til højre ventrikel, reduceres.

Kildematerialet angiver ikke specifikke inotrope lægemidler, vasopressorer eller andre lægemiddelregimer ved isoleret RVI. Hos patienter med højresidigt hjertesvigt, der kræver intensiv behandling, kan understøttende behandling omfatte inotrope lægemidler, vasopressorer, væskestyring og lægemidler mod pulmonal arteriel hypertension, når det er relevant, under ledelse af læger med relevant ekspertise. Disse tiltag bør tilpasses den udløsende tilstand og den hæmodynamiske situation.

Håndtering af kardiogent shock

Patienter med RVI og kardiogent shock kræver intensiv kardiovaskulær behandling og intensiv støttebehandling. Behandlingen bør omfatte behandling af udløsende faktorer samt understøttende tiltag rettet mod den systemiske perfusion og højreventrikelfunktionen.

Mekanisk kredsløbsstøtte kan overvejes hos udvalgte patienter som bro til transplantation eller restitution. Hvis de nødvendige ressourcer ikke er tilgængelige lokalt, bør overflytning mellem hospitaler overvejes.

Monitorering og behandlingsniveau

Monitoreringens intensitet bør afspejle sværhedsgraden af den hæmodynamiske påvirkning og det kliniske forløb. Patienter med større komplikationer til myokardieinfarkt – herunder kardiogent shock, refraktære arytmier, kontinuerlig intravenøs vasoaktiv behandling, invasiv hæmodynamisk monitorering eller mekanisk kredsløbsstøtte – kræver behandling på hjerteintensivafsnit.

Kontinuerlig rytmemonitorering og umiddelbar adgang til defibrillering er passende i enheder, der behandler patienter med akut infarkt og potentielt alvorlige arytmier. Patienter med ukompliceret infarkt kan ofte flyttes fra intensivafsnit efter en periode med stabilitet, men kildematerialet definerer ikke en specifik overflytningsprotokol for RVI.

Lægemidler og praktiske overvejelser

Det foreliggende materiale angiver ikke specifikke lægemiddeldoser ved RVI.

Hos kritisk syge patienter med højresidigt hjertesvigt understøtter guidelineanbefalingen anvendelse af:

• Inotrope lægemidler, når det er nødvendigt for at understøtte hjertets funktion

• Vasopressorer, når det er nødvendigt for at opretholde den systemiske perfusion

• Væskestyring med henblik på at opretholde et passende preload

• Lægemidler mod pulmonal arteriel hypertension, når det er relevant for den underliggende kliniske situation

Valg og intensitet af disse behandlinger bør bestemmes af den hæmodynamiske situation og den underliggende årsag. Der angives ikke noget specifikt lægemiddel, nogen dosis, rækkefølge eller målværdi ved infarktrelateret højreventrikelsvigt.

Guidelineanbefalinger

Guidelineanbefalingerne vedrørende højresidigt hjertesvigt på intensivafsnit er sammenfattet nedenfor.

Ved mistanke om RVI understøtter det foreliggende materiale følgende diagnostiske tilgang:

• Optag EKG inklusive højresidige præcordiale afledninger.

• Anvend todimensionel ekkokardiografi til vurdering af højreventrikeldysfunktion.

• Overvej højresidig hjertekateterisation, når diagnosen eller den hæmodynamiske situation fortsat er usikker, eller når præcise målinger er nødvendige for at styre behandlingen.

• Anvend volumenekspansion for at opretholde et tilstrækkeligt preload for højre ventrikel.

• Understøt venstre ventrikels funktion for at reducere pulmonalarterie- og pulmonalkapillært kiletryk.

Prognose og opfølgning

Prognosen afhænger af omfanget af højreventrikelnekrosen og graden af hæmodynamisk påvirkning. Det kliniske spektrum strækker sig fra let dysfunktion til kardiogent shock, hvilket afspejler en betydelig variation i den kortsigtede risiko.

Kildematerialet angiver ikke RVI-specifikke mortalitetstal, validerede prognostiske scores eller et fastlagt program for ambulant opfølgning. Den videre vurdering bør derfor baseres på genopretning af højre ventrikels funktion, svind af den systemiske venøse stase, genetablering af tilstrækkeligt cardiac output samt behovet for fortsat vasoaktiv eller mekanisk støtte.

Når den hæmodynamiske usikkerhed persisterer, eller symptomerne forbliver svære trods behandling, kan gentagen eller opfølgende hæmodynamisk vurdering være klinisk nyttig. Mere generelt er det optimale tidspunkt for invasiv opfølgende vurdering ikke fastlagt, og rutinemæssig invasiv revurdering har ikke vist bedre resultater end klinisk indiceret evaluering.