CRUSADE-score for blødningsrisiko efter myokardieinfarkt

Klinisk baggrund

Behandlingen af NSTEMI bygger på potent antitrombotisk medicin og en tidlig invasiv strategi, som begge sænker den iskæmiske risiko, men øger blødningsrisikoen. Alvorlig blødning under indlæggelsen er i sig selv forbundet med øget mortalitet, længere indlæggelsestid og højere omkostninger [1]. Beslutningen om, hvor intensiv den antitrombotiske og invasive strategi skal være, kræver derfor en vurdering af både den iskæmiske risiko og blødningsrisikoen, hvor de iskæmiske risikoscorer (TIMI, GRACE) længe manglede et blødningsmæssigt modstykke. CRUSADE-scoren blev netop konstrueret for at udfylde dette hul og give et kvantitativt estimat af risikoen for alvorlig blødning under indlæggelsen hos NSTEMI-patienter, uafhængigt af hvilken behandlingsstrategi der efterfølgende vælges [1].

Beregning af CRUSADE

Scoren summerer otte variable, som ved multivariabel analyse i udledningskohorten var uafhængige prædiktorer for alvorlig blødning under indlæggelsen [1]:

$$\text{CRUSADE} = P_{\text{HCT}} + P_{\text{CrCl}} + P_{\text{HF}} + P_{\text{SBP}} + 8 \cdot \mathbb{1}$${\text{kvinde}} + 7 \cdot \mathbb{1}{\text{hjertesvigt}} + 6 \cdot \mathbb{1}{\text{karsygdom}} + 6 \cdot \mathbb{1}{\text{diabetes}}

De fire kontinuerte variable (hæmatokrit ved baseline, kreatininclearance efter Cockcroft-Gault, hjertefrekvens og systolisk blodtryk) tildeles point ud fra intervaller, hvor lav hæmatokrit, lav kreatininclearance, høj hjertefrekvens og lavt systolisk blodtryk giver flere point. De dikotome variable tildeles faste point: kvindeligt køn 8 point, tegn på hjertesvigt ved præsentationen 7 point, tidligere karsygdom (perifer arteriesygdom eller tidligere stroke) 6 point og diabetes mellitus 6 point. Pointintervallet er 0 til 100 [1].

Udledningskohorten bestod af 71.277 patienter med NSTEMI fra CRUSADE Quality Improvement Initiative, indlagt på 485 hospitaler i USA fra februar 2003 til december 2006 [1]. Valideringskohorten omfattede 17.857 patienter. Patienter med ustabil angina, patienter i warfarinbehandling ved ankomsten, patienter, som blev overflyttet til et andet hospital, og de, som døde inden for 48 timer, blev ekskluderet. Patienter, som gennemgik koronar bypasskirurgi, blev censureret på operationstidspunktet. Det modellerede effektmål var alvorlig blødning under indlæggelsen, defineret som intrakraniel blødning, retroperitoneal blødning, et hæmatokritfald på $\geq$12 procentpoint fra baseline til nadir, erytrocyttransfusion ved en baselinehæmatokrit $\geq$28 procentpoint, eller erytrocyttransfusion ved en baselinehæmatokrit <28 procentpoint kombineret med en påvist blødningskilde [1].

Fortolkning i praksis

Scoren inddeles i fem risikointervaller med stigende blødningsrisiko. Tabellen nedenfor viser den observerede blødningsfrekvens i udledningskohorten [1]:

For patienter i de lavere intervaller (score $\leq$30) understøttes en fuldstændig antitrombotisk og invasiv strategi uden særlige ændringer, forudsat at den iskæmiske risiko berettiger den. Ved en score på 31 til 50 bør blødningsrisikoen indgå i valget af antikoagulationsstrategi, i dosistitreringen af trombocythæmmere og i valget af adgangsvej ved kateterisation. Ved en score >50 er den observerede blødningsrisiko tæt på 20 procent, hvilket berettiger en reduceret antitrombotisk intensitet, hvor det er klinisk muligt (for eksempel et dosistilpasset direkte oralt antikoagulans eller ufraktioneret heparin i stedet for en GPIIb/IIIa-hæmmer) samt radial frem for femoral adgang. Scoren må aldrig være den eneste grund til at undlade en indiceret invasiv udredning, men den identificerer de patienter, hvor ekstra forsigtighed er berettiget [1].

Validering og performance

I udledningskohorten var c-statistikken for scoren 0,71 og i valideringskohorten 0,70 [1]. Scoren præsterede ensartet uanset behandlingsstrategi: c-statistikken var 0,72 blandt patienter, som fik $\geq$2 antitrombotiske lægemidler, og 0,73 blandt dem, som fik færre, 0,73 ved invasiv strategi og 0,68 ved konservativ [1].

En ekstern validering i en kinesisk kohorte af 4.939 AKS-patienter, som gennemgik PCI, viste en c-statistik på 0,80 for samtlige patienter og 0,73 for NSTE-AKS-patienterne specifikt med god kalibrering efter Hosmer-Lemeshow [2]. I en spansk kohorte af 1.391 STEMI-patienter, som gennemgik primær PCI, var c-statistikken for CRUSADE 0,77 uden signifikant forskel fra ACTION-scoren, men signifikant bedre end ACUITY-HORIZONS [3].

En metodologisk begrænsning er, at CRUSADE i den kinesiske kohorte systematisk overvurderede den absolutte blødningsrisiko i samtlige risikointervaller: ved høj risiko var den forudsagte frekvens 11,9 procent mod en observeret frekvens på 5,3 procent [2]. Den samlede blødningsfrekvens i den kinesiske kohorte var kun 1,1 procent mod godt 9 procent i den amerikanske udledningskohorte, hvilket forklares af en højere andel radial adgang (90 procent) og forskelle i lægemiddelvalg [2].

Begrænsninger

Udledningskohorten blev indsamlet fra 2003 til 2006 på amerikanske hospitaler, før radial adgang blev standard, og før ticagrelor og prasugrel blev introduceret [1]. Den generelle blødningsrisiko ved NSTEMI er faldet, i takt med at radial adgang, radialkompression og moderne dosistilpasning er blevet rutine, hvilket betyder, at scoren i mange nutidige populationer overvurderer den absolutte blødningsrisiko, selv om diskriminationen bevares [2].

Scoren inddrager ikke den valgte antitrombotiske intensitet, adgangsvejen eller dosistilpasningen, fordi den blev udformet som et instrument til beslutninger før behandlingsstart. Scoren skal derfor fortolkes som et estimat af patientens grundlæggende tilbøjelighed til at bløde og ikke som en forudsigelse af det faktiske udfald ved en given strategi [1].

Alderen var i udledningskohorten en univariat prædiktor, men forblev ikke uafhængig i den multivariable model, muligvis fordi dens effekt delvis indfanges af den lavere hæmatokrit og kreatininclearance hos ældre patienter [1]. Scoren er ikke valideret specifikt til patienter i warfarin eller direkte orale antikoagulantia ved ankomsten, da sådanne patienter blev ekskluderet fra udledningen. Patienter, som gennemgik koronar bypasskirurgi, blev censureret på operationstidspunktet, og scoren estimerer dermed ikke blødningsrisikoen ved kirurgisk revaskularisering [1].

Ved konservativ strategi var diskriminationen lavere (c-statistik 0,68) end ved invasiv, hvilket kan afspejle, at patienter, som behandles konservativt, ofte har en anden sammensætning af underliggende sygdom [1].

Kilder

1. Subherwal S m.fl. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment elevation myocardial infarction: the CRUSADE bleeding score. Circulation 2009. PMID: 19332461
2. Liu R m.fl. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding scores in ACS patients undergoing PCI: insights from a cohort of 4939 patients in China. J Geriatr Cardiol 2017. PMID: 28491083
3. Flores-Ríos X m.fl. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing primary PCI: insights from a cohort of 1391 patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013. PMID: 24062930