DOAC-score for blødningsrisiko ved atrieflimren

Klinisk baggrund

Vurdering af blødningsrisikoen er et nødvendigt supplement til vurderingen af strokerisikoen ved atrieflimren, men har længe været den svage side. HAS-BLED, den mest udbredte blødningsscore, blev udledt i warfarinæraen, hvor labil INR er en central variabel, hvilket gør den uegnet til patienter, som behandles med direkte orale antikoagulantia (DOAK). Dens diskrimination har desuden været begrænset i flere valideringsstudier. DOAC-scoren blev udviklet specifikt til at estimere blødningsrisikoen hos patienter med atrieflimren i DOAK-behandling, uden afhængighed af INR-målinger og med variable, som afspejler den nutidige DOAK-behandlede population.

Scoren skal ikke bruges til at afgøre, om antikoagulation skal påbegyndes eller afsluttes. Dens rolle er at identificere patienter med forhøjet blødningsrisiko, hvor modificerbare faktorer kan adresseres, og at understøtte den fælles beslutningsproces, når strokerisiko og blødningsrisiko skal afvejes mod hinanden.

Beregning af DOAC-scoren

Scoren summerer ti variable som følger:

$$\text{DOAC-score} = P_{\text{alder}} + P_{\text{CrCl/eGFR}} + P_{\text{undervægt}} + P_{\text{stroke/TCI}} + P_{\text{diabetes}} + P_{\text{hypertension}} + P_{\text{NSAID}} + P_{\text{lever}} + P_{\text{blødning}} + P_{\text{trombocythæmning}}$$

hvor pointtrinnene er:

Den maksimale score er 23. Alder under 65 år giver 0 point, og kreatininclearance/eGFR over 60 mL/min giver 0 point.

Udledningskohorten bestod af 5.684 patienter med atrieflimren, som blev behandlet med dabigatran 150 mg to gange dagligt i RE-LY-studiet, et multinationalt studie med 951 centre i 44 lande og rekruttering fra 2005 til 2007 [1]. Det primære effektmål var alvorlig blødning efter ISTH-kriterierne efter ét år. I løbet af en medianopfølgning på 1,74 år fik 386 patienter (6,8 %) en alvorlig blødning. Modellen blev internt valideret med bootstrapping (200 iterationer) og gav en optimismekorrigeret C-statistik på 0,73 med god kalibrering (goodness of fit P = 0,57). Hvert yderligere point var forbundet med en stigning i alvorlig blødning på 48,7 % (95 % KI: 38,9 til 59,3 %, P < 0,001) [1].

Modellen blev derefter forfinet i GARFIELD-AF-registret (N = 12.296), som omfattede patienter i behandling med dabigatran, edoxaban, rivaroxaban og apixaban, for at udvide anvendelsen til samtlige DOAK [1].

Fortolkning i praksis

Scoren oversættes til fem risikointervaller ud fra etårsincidensen af alvorlig blødning i RE-LY [1]:

Pointgrænserne for risikointervallerne er ikke faste tærskler i beregneren, men bygger på de observerede blødningsfrekvenser i udledningskohorten. I det kliniske arbejde er det mere relevant at betragte scoren som et spektrum, hvor en højere score berettiger en mere aggressiv modifikation af risikofaktorerne, end at lade en enkelt grænseværdi udløse en binær beslutning.

En patient med høj score på grund af ikke-modificerbare faktorer (høj alder, nedsat kreatininclearance) bør ikke undlade antikoagulation, hvis strokerisikoen berettiger den. Scoren peger i stedet på, hvor der er behov for ekstra årvågenhed og eventuel dosisjustering.

Validering og performance

I RE-LY var DOAC-scoren signifikant bedre end HAS-BLED (C-statistik 0,73 mod 0,60, P < 0,001) [1]. I GARFIELD-AF-registret var de tilsvarende tal 0,71 mod 0,66 (P = 0,025) [1].

Den eksterne validering skete i to kohorter. I COMBINE-AF, en poolet kohorte af fem randomiserede studier (N = 25.586, eksklusive RE-LY), præsterede DOAC-scoren bedre end HAS-BLED (C-statistik 0,67 mod 0,63, P < 0,001) [1]. I RAMQ, en administrativ database fra Québec (N = 11.945), var forskellen tilsvarende (0,65 mod 0,58, P < 0,001) [1]. Diskriminationen faldt altså fra 0,73 i udledningskohorten til 0,65-0,67 i de eksterne kohorter, hvilket er en typisk, men mærkbar forringelse.

En metaanalyse fra 2026, som omfattede ni studier med i alt 89.688 patienter, fandt en poolet C-statistik på 0,68 for DOAC-scoren mod 0,63 for HAS-BLED ved alvorlig blødning, en statistisk signifikant, men moderat forskel [2]. Over for ORBIT var performance sammenlignelig (0,67 mod 0,66) [2]. For specifikke effektmål som intrakraniel blødning og gastrointestinal blødning sås ingen signifikant forskel mellem scorerne [2].

I et spansk observationsstudie (N = 14.672, heraf 1.484 i DOAK) blev DOAC-scorens overlegenhed bekræftet med en C-statistik på 0,71 mod 0,64 for HAS-BLED (P = 0,03) og en større nettogevinst i beslutningsanalysen [3]. I et japansk multicenterstudie af patienter, som havde gennemgået TAVI (N = 1.230), var DOAC-scoren associeret med blødningshændelser (HR 1,22 per pointstigning), men diskriminationen var lav (AUC 0,59) og ikke signifikant bedre end HAS-BLED i DOAK-undergruppen [4].

I en kinesisk kohorte (N = 2.532) præsterede DOAC-scoren ikke bedre end HAS-BLED (AUC 0,615 mod 0,674), og HAS-BLED havde den bedste kalibrering [5]. Det understreger, at instrumentets performance varierer mellem populationer og etniciteter.

Kalibreringen har generelt været acceptabel i lav- til mellemrisikogrupperne, men flere studier har vist, at DOAC-scoren har tendens til at overvurdere blødningsrisikoen i de højeste risikointervaller [2].

Begrænsninger

DOAC-scoren gælder patienter med atrieflimren, som behandles med DOAK. Den er ikke valideret til patienter i warfarinbehandling, og variablerne er valgt ud fra DOAK-specifikke determinanter. Ved mekanisk klapprotese eller betydende mitralstenose er DOAK ikke indiceret, og scoren skal ikke anvendes i disse sammenhænge.

Scoren bygger på variable ved baseline og indfanger ikke dynamiske ændringer i nyrefunktion, hæmoglobin, medicinforbrug eller skrøbelighed. En patient, hvis kreatininclearance forværres i opfølgningsperioden, får en underrapporteret risiko, hvis scoren ikke beregnes på ny. Gentagen revurdering anbefales, særligt hos ældre patienter, hvor nyrefunktion og komorbiditet ændrer sig hurtigt.

De observerede blødningsfrekvenser i risikointervallerne stammer fra RE-LY-kohorten og er kohorteafhængige. I nutidige populationer fra den virkelige verden med lavere blødningsincidens kan scoren overvurdere risikoen, særligt i højrisikointervallerne [2]. I asiatiske populationer, hvor blødningsmønstret adskiller sig med en højere andel af intrakranielle blødninger, har resultaterne været blandede [4, 5].

En almindelig fejl er at bruge scoren som begrundelse for at undlade antikoagulation. ESC's retningslinjer fra 2024 understreger, at blødningsrisikoscorer skal identificere modificerbare risikofaktorer og understøtte fælles beslutningstagning og ikke udgøre grundlag for at undgå antikoagulation, når strokerisikoen berettiger den [6].

Kilder

1. Aggarwal R m.fl. Development and Validation of the DOAC Score: A Novel Bleeding Risk Prediction Tool for Patients With Atrial Fibrillation on Direct-Acting Oral Anticoagulants. Circulation 2023. PMID: 37621213
2. Guo Y m.fl. DOAC Score Versus HAS-BLED and ORBIT for Predicting Bleeding Events in Atrial Fibrillation on Direct Oral Anticoagulants. Clin Cardiol 2026. PMID: 42041083
3. Abu-Assi E m.fl. Relative performance evaluation of four bleeding risk scores in atrial fibrillation patients. What does the new DOAC score provide? Int J Cardiol 2024. PMID: 38579940
4. Harano Y m.fl. Association Between Direct Oral Anticoagulant Score and Bleeding Events in Patients With Atrial Fibrillation Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Heart Assoc 2024. PMID: 39508173
5. Fan M m.fl. Assessing the applicability of the DOAC, HAS-BLED and ORBIT risk scores in Chinese patients on non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol 2025. PMID: 39844428
6. Van Gelder IC m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723