Klinisk baggrund
Beslutningen om antikoagulation ved atrieflimren er en afvejning mellem den strokeforebyggende gevinst og blødningsrisikoen. HEMORR₂HAGES blev udviklet for at kvantificere netop blødningsrisikoen hos ældre patienter med atrieflimren i warfarinbehandling og dermed supplere strokescorer som CHA₂DS₂-VASc. Pointen er ikke at afgøre, om antikoagulation skal påbegyndes eller ej, men at identificere patienter, hvor blødningsrisikoen er høj nok til at berettige intensiverede forebyggende tiltag, dosisjustering eller tættere opfølgning [1]. Instrumentet stammer fra warfarinæraen og er i den senere litteratur i vid udstrækning fortrængt af det enklere og lige så godt validerede HAS-BLED, men HEMORR₂HAGES anvendes fortsat og har i visse populationer vist sammenlignelig eller lidt bedre diskrimination [2,3].
Beregning af HEMORR₂HAGES
Scoren beregnes som summen af elleve faktorer:
hvor hver variabel betyder:
| Variabel | Betydning | Point |
|---|---|---|
| Leversygdom eller nyresygdom (kronisk leversygdom eller dialysekrævende/udtalt nedsat nyrefunktion) | 1 | |
| Alkoholmisbrug | 1 | |
| Malignitet (tidligere eller nydiagnosticeret) | 1 | |
| Alder >75 år | 1 | |
| Nedsat trombocyttal eller trombocytfunktion (f.eks. trombocytopeni eller samtidig trombocythæmmende behandling) | 1 | |
| Tidligere blødningsepisode (recidivrisiko; anamnese med større eller klinisk relevant blødning) | 2 | |
| Ukontrolleret hypertension | 1 | |
| Anæmi | 1 | |
| Genetiske faktorer knyttet til blødning (f.eks. CYP2C9-polymorfi; medtages kun, hvis genotypen er kendt) | 1 | |
| Kraftigt forhøjet faldrisiko (f.eks. gangforstyrrelse, neurologisk sygdom, udtalt skrøbelighed) | 1 | |
| Tidligere stroke | 1 |
Den maksimale score er 12 (ti faktorer giver 1 point hver, og tidligere blødning giver 2). Udledningskohorten bestod af 3.791 Medicare-modtagere med atrieflimren fra syv amerikanske delstater, indsamlet via kvalitetsregisterorganisationer. Effektmålet var hospitalsindlæggelser med ICD-9-kode for blødning, og samtlige patienter var i warfarinbehandling [1]. Blødningsraten per 100 patientår steg med stigende score: 1,9 ved 0 point, 2,5 ved 1, 5,3 ved 2, 8,4 ved 3, 10,4 ved 4 og 12,3 ved 5 point eller derover [1].
Fortolkning i praksis
HEMORR₂HAGES har ingen universelt accepteret tærskelværdi for lav, middel eller høj risiko, men i den oprindelige kohorte var blødningsraten omtrent fordoblet fra 1 til 2 point (2,5 til 5,3 per 100 patientår) og mere end tredoblet fra 0 til 3 point (1,9 til 8,4) [1]. I eksterne valideringsstudier er følgende intervaller anvendt:
| Point | Risikokategori | Klinisk handling |
|---|---|---|
| 0–1 | Lav | Fortsat antikoagulation efter indikation; ingen yderligere risikomodificerende tiltag nødvendige |
| 2–3 | Middel | Identificér og afhjælp modificerbare faktorer: blodtrykskontrol, faldforebyggelse, undgå samtidig trombocythæmmende behandling, medmindre den er indiceret, og gennemgå nyre- og leverfunktion |
| ≥4 | Høj | Omhyggelig vurdering af nettogevinsten ved antikoagulation; intensiveret opfølgning af INR (ved warfarin) eller dosisjustering; overvejelse af alternativ strokeprofylakse, for eksempel endovaskulær lukning af venstre aurikel, hvis blødningsrisikoen anses for overvældende |
En højere score bør føre til grundigere tiltag for at mindske blødningsrisikoen snarere end til automatisk at undlade antikoagulation [1].
Validering og performance
I udledningskohorten opnåede HEMORR₂HAGES en c-statistik på 0,67 for at forudsige blødning hos patienter i warfarinbehandling, hvilket var signifikant bedre end de øvrige dengang tilgængelige blødningsscorer (P < 0,001) [1].
I en netværksmetaanalyse af 18 studier med i alt 321.888 patienter blev HEMORR₂HAGES vurderet at have en balanceret sensitivitet og specificitet på niveau med HAS-BLED [4]. En systematisk oversigt og metaanalyse, som sammenlignede HAS-BLED med HEMORR₂HAGES, ATRIA og ORBIT, fandt dog, at HEMORR₂HAGES placerede en større andel af de patienter, som faktisk blødte, i kategorierne lav og middel risiko end HAS-BLED. I HAS-BLED's lavrisikogruppe var blødningsraten 87 % lavere end i HEMORR₂HAGES' tilsvarende gruppe og i mellemgruppen 39 % lavere [2]. Det indikerer, at HAS-BLED kalibrerer bedre i risikokategoriseringen, selv om begge instrumenter har tilsvarende diskrimination.
I en ekstern validering med 1.080 patienter, som gennemgik PCI, heraf 104 i oral antikoagulationsbehandling, havde HEMORR₂HAGES en c-statistik på 0,767 for alvorlig blødning (BARC type 3–5) ved to års opfølgning mod 0,727 for HAS-BLED (P = 0,07 for forskellen, ikke signifikant) og 0,716 for PARIS [3]. I undergruppen i antikoagulationsbehandling var c-statistikken 0,724 for HEMORR₂HAGES [3]. Det var altså en population, som ikke primært havde atrieflimren, og resultaterne understøtter, at HEMORR₂HAGES kan have bredere anvendelighed, men ikke bedre performance end HAS-BLED.
Begrænsninger
HEMORR₂HAGES har flere vigtige begrænsninger:
Udledt i warfarinæraen. Samtlige patienter i udledningskohorten blev behandlet med warfarin [1]. Scoren er ikke valideret til patienter i direkte orale antikoagulantia (DOAK), og blødningsrisikoen ved DOAK er generelt lavere, ligesom mønstret af risikofaktorer delvis er anderledes. Der er ikke identificeret nogen ekstern validering specifikt for DOAK.
Den genetiske faktor. CYP2C9-polymorfi indgår som variabel, men genotypning er ikke rutinemæssigt tilgængelig i klinisk praksis [1]. I praksis udelades denne faktor oftest, hvilket reducerer den maksimale score til 11 og gør instrumentet lettere at bruge, men samtidig udnytter det ikke en af dets oprindelige styrker.
Konkurrerende instrumenter. HAS-BLED, som er enklere (syv variable) og ikke kræver genotypning, anbefales i de europæiske og amerikanske retningslinjer som førstevalg til vurdering af blødningsrisiko ved atrieflimren. HEMORR₂HAGES har færre variable til fælles med de rutinemæssige undersøgelser og kræver mere klinisk kortlægning, hvilket mindsker den praktiske anvendelighed [2,5].
Utilstrækkelig diskrimination. En c-statistik på 0,67 i udledningskohorten betyder moderat og ikke stærk diskrimination [1]. Også i eksterne valideringer overstiger c-statistikken sjældent 0,75 [3]. Ingen af de tilgængelige blødningsscorer når op på den diskrimination, strokescorerne har, og den kliniske vurdering forbliver central.
Ikke ved mekanisk klap eller mitralstenose. Ved mekanisk klapprotese eller betydende mitralstenose er antikoagulation obligatorisk uanset blødningsscore, og HEMORR₂HAGES skal ikke bruges til at begrunde, at man undlader den.
Kilder
- Gage BF m.fl. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J 2006. PMID: 16504638
- Zeng J m.fl. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine 2020. PMID: 32569222
- Doomun I m.fl. Predictive Value of HAS-BLED and HEMORR2HAGES Bleeding Risk Scores After Percutaneous Coronary Intervention. Tex Heart Inst J 2024. PMID: 38982874
- Chang G m.fl. Accuracy of HAS-BLED and other bleeding risk assessment tools in predicting major bleeding events in atrial fibrillation: A network meta-analysis. J Thromb Haemost 2020. PMID: 31782613
- Wang Y, Bajorek B. Safe use of antithrombotics for stroke prevention in atrial fibrillation: consideration of risk assessment tools to support decision-making. Ther Adv Drug Saf 2014. PMID: 25083260
