ORBIT-blødningsrisikoscore ved atrieflimren

Klinisk baggrund

Beslutningen om antikoagulation ved atrieflimren kræver en afvejning mellem tromboembolisk risiko og blødningsrisiko. En tromboembolisk risikoscore som CHA₂DS₂-VASc identificerer patienter med høj strokerisiko, men siger intet om, hvor stor blødningsrisikoen er hos netop den patient. ORBIT-blødningsrisikoscoren er udviklet for at udfylde dette hul: et enkelt instrument, som kan anvendes ved sengekanten, og som estimerer risikoen for alvorlig blødning hos patienter, der allerede er i eller skal starte oral antikoagulationsbehandling ved atrieflimren. Scoren er tænkt anvendt sammen med en tromboembolisk risikoscore og ikke i stedet for den.

Beregning af ORBIT-blødningsrisikoscoren

Scoren er en sum af fem kliniske variable, hvoraf to vejer dobbelt:

$$\text{ORBIT} = \mathbb{1}[\text{alder} \geq 74] + 2 \cdot \mathbb{1}[\text{nedsat Hb/hæmatokrit eller anæmi}] + 2 \cdot \mathbb{1}[\text{alvorlig blødning}] + \mathbb{1}[\text{eGFR} < 60] + \mathbb{1}[\text{trombocythæmmer}]$$

Variablerne og deres definitioner:

• Alder ≥ 74 år: ét point.
• Nedsat hæmoglobin/hæmatokrit eller anæmi i anamnesen: to point. Tærskelværdien er Hb < 12 g/dL eller hæmatokrit < 36 % hos kvinder og Hb < 13 g/dL eller hæmatokrit < 40 % hos mænd.
• Anamnese med alvorlig blødning (gastrointestinal eller intrakraniel): to point.
• eGFR < 60 mL/min/1,73 m²: ét point.
• Samtidig trombocythæmmende behandling: ét point.

Pointintervallet er 0 til 7. De to variable med den højeste vægt (nedsat Hb og blødning i anamnesen) var også de stærkeste prædiktorer i udledningskohorten, mens alder, nedsat nyrefunktion og samtidig trombocythæmmende behandling havde en svagere, men statistisk signifikant association med alvorlig blødning [1].

Udledningskohorten bestod af 7.411 patienter med atrieflimren i oral antikoagulationsbehandling ved baseline i ORBIT-AF-registret, en prospektiv amerikansk kohorte fra almen praksis og speciallægepraksis på 176 centre, rekrutteret fra 2010 til 2012. Medianalderen var 75 år, og 42,4 % var kvinder. Behandlingen bestod af warfarin hos 93,5 % og dabigatran hos 6,5 %. I løbet af en medianopfølgning på 2 år indtraf 581 alvorlige blødninger (7,8 %) svarende til 4,0 hændelser per 100 personår. Alvorlig blødning blev defineret efter ISTH-kriterierne: dødelig blødning, symptomgivende blødning i et kritisk organ eller blødning med et Hb-fald ≥ 20 g/L eller behov for transfusion af ≥ to enheder [1].

Fortolkning i praksis

I udledningskohorten blev patienterne inddelt i tre risikokategorier ud fra pointsummen:

En score på 0–2 betyder ikke, at blødningsrisikoen er ubetydelig, men den er betydeligt lavere end ved højere score. Ved lav risiko kan antikoagulation som regel påbegyndes eller fortsættes, uden at blødningsrisikoen udgør en grund til at undlade den, forudsat at den tromboemboliske risiko berettiger behandlingen. Ved middel eller høj risiko bør de modificerbare risikofaktorer, som scoren bygger på, afhjælpes i første omgang: et nedsat hæmoglobin bør udredes, samtidig trombocythæmmende behandling bør revurderes, og eGFR bør følges. En høj score skal ikke automatisk føre til, at antikoagulationen seponeres, fordi den kliniske nettogevinst sædvanligvis vejer tungere end blødningsrisikoen, når den tromboemboliske risiko er forhøjet. Scoren bør snarere danne grundlag for en struktureret samtale med patienten om risiko og gevinst og for at prioritere de tiltag, som kan mindske blødningsrisikoen [1].

Validering og performance

I udledningskohorten havde den enkle model med fem variable et c-indeks på 0,67 og den fuldstændige model (12 variable) 0,69. I en sensitivitetsanalyse for intrakraniel blødning præsterede scoren med et c-indeks på 0,69 [1].

Den eksterne validering blev foretaget i ROCKET-AF-studiet, et randomiseret forsøg med 14.264 patienter, som sammenlignede rivaroxaban med warfarin. Diskriminationen var lidt lavere i denne population for alle scorer, men mønstret var det samme: den fuldstændige ORBIT-model havde det højeste c-indeks efterfulgt af den enkle ORBIT-score, ATRIA og HAS-BLED. Afgørende var kalibreringen: ORBIT havde klart den bedste kalibrering sammenlignet med HAS-BLED og ATRIA, når man sammenlignede med de observerede blødningsfrekvenser i ROCKET-AF. HAS-BLED kalibrerede relativt dårligt i lavrisikokategorierne og ATRIA i næsten alle risikogrupper [1].

I RE-LY-studiet (18.113 patienter, dabigatran 110 mg, 150 mg eller warfarin) blev ORBIT-scorens overlegenhed bekræftet. C-indekset var 0,66 for alvorlig blødning, 0,66 for livstruende blødning og 0,62 for intrakraniel blødning, hvilket var signifikant bedre end HAS-BLED (forskel i c-indeks på henholdsvis 0,050, 0,053 og 0,048, alle P < 0,05) [2]. ORBIT havde også den bedste kalibrering af de fire sammenlignede scorer.

I en asiatisk kohorte på 961 patienter med atrieflimren i behandling med direkte orale antikoagulantia (DOAK) var c-statistikken 0,64 for ORBIT og 0,65 for HAS-BLED uden signifikant forskel. Begge scorer havde moderat diskrimination [3].

I en fransk kohorte fra almen praksis (CACAO, 3.082 patienter i DOAK eller VKA) var c-statistikken for samtlige 13 afprøvede scorer 0,41 til 0,66 for alvorlig blødning hos DOAK-behandlede patienter med atrieflimren. Ingen score havde tilfredsstillende diskriminerende evne i almen praksis [4].

En metaanalyse af ni studier fandt, at HAS-BLED kategoriserede en større andel af patienterne som lavrisiko med en lavere observeret blødningsfrekvens end ORBIT, hvilket tyder på, at ORBIT kan være mindre konservativ ved lave point og dermed identificere flere patienter med reelt forhøjet risiko [5].

Begrænsninger

Scoren er udledt i en amerikansk kohorte, hvor warfarin dominerede (93,5 %), og den eksterne validering i ROCKET-AF omfattede patienter randomiseret til rivaroxaban eller warfarin. Overførbarheden til patienter i andre DOAK-præparater (apixaban, edoxaban) understøttes indirekte via RE-LY og de asiatiske kohorter, men performance er generelt moderat snarere end god.

Alle valideringsstudier viser et c-indeks mellem 0,62 og 0,67, hvilket betyder, at scoren ikke klassificerer omkring en tredjedel af patienterne korrekt. Scoren må derfor ikke bruges som eneste grundlag for at undlade antikoagulation hos en patient med høj tromboembolisk risiko. En høj ORBIT-score signalerer behov for risikoreducerende tiltag og ikke nødvendigvis, at antikoagulation skal undlades.

Scoren mangler variable for leverfunktion og labil INR, som begge indgår i HAS-BLED. Hos patienter med svær leverpåvirkning eller meget labil INR kan HAS-BLED derfor være et mere komplet instrument, selv om ORBIT overordnet kalibrerer bedre [1].

Samtidig trombocythæmmende behandling er den eneste modificerbare variabel i scoren. Hos patienter, som er i trombocythæmmende behandling på en stærk indikation (for eksempel nylig stentanlæggelse), må denne afvejning foretages klinisk og ikke ud fra en pointsum.

Kilder

1. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, m.fl. The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015;36(46):3258–3264. PMID: 26424865.
2. Proietti M, Hijazi Z, Andersson U, m.fl. Comparison of bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation: insights from the RE-LY trial. J Intern Med. 2018;283(3):282–292. PMID: 29044861.
3. Wattanaruengchai P, Nathisuwan S, Karaketklang K, m.fl. Comparison of the HAS-BLED versus ORBIT scores in predicting major bleeding among Asians receiving direct-acting oral anticoagulants. Br J Clin Pharmacol. 2022;88(5):2203–2212. PMID: 34783372.
4. Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, m.fl. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9–17. PMID: 38281089.
5. Zeng J, Yu P, Cui W, m.fl. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine. 2020;99(25):e20782. PMID: 32569222.