ATRIA-blødningsrisikoscore

Klinisk baggrund

Beslutningen om antikoagulation ved atrieflimren kræver, at den strokeforebyggende gevinst afvejes mod blødningsrisikoen. Hos patienter med høj embolisk risiko vejer gevinsten oftest tungest, men i mellemkategorierne, hvor den strokeforebyggende fordel er mindre indlysende, bliver blødningsrisikoen afgørende for, om behandlingen skal iværksættes eller ej. ATRIA-blødningsrisikoscoren blev netop udviklet for at kvantificere denne risiko ved hjælp af variable, som er lettilgængelige i det kliniske arbejde, og dermed give et bedre beslutningsgrundlag end en usystematisk klinisk vurdering.

Scoren er først og fremmest et værktøj til at identificere patienter med forhøjet blødningsrisiko, hvor der er grund til ekstra forsigtighed og til tiltag, som reducerer risikoen. Den skal ikke bruges som eneste begrundelse for at undlade antikoagulation hos patienter med høj strokerisiko.

Beregning af ATRIA-blødningsrisikoscoren

Scoren bygger på fem kliniske variable, vægtet efter størrelsen af regressionskoefficienterne i udledningsmodellen:

$$\text{Point} = 3 \cdot I_{\text{anæmi}} + 3 \cdot I_{\text{svær nyresygdom}} + 2 \cdot I_{\text{alder} \geq 75} + 1 \cdot I_{\text{tidligere blødning}} + 1 \cdot I_{\text{hypertension}}$$

hvor $I$ er en indikatorvariabel, som antager værdien 1, hvis risikofaktoren foreligger, og 0, hvis den ikke gør. Anæmi defineres som hæmoglobin <13 g/dL for mænd og <12 g/dL for kvinder. Svær nyresygdom defineres som eGFR <30 mL/min eller dialyseafhængighed. Tidligere blødning omfatter enhver blødning i anamnesen uanset lokalisation. Den maksimale score er 10.

Udledningskohorten bestod af 9.186 voksne patienter med non-valvulær atrieflimren i Kaiser Permanente Northern California, identificeret mellem 1996 og 1997 og fulgt til 2003 [1]. Kohorten bidrog i alt med 32.888 personår i warfarinbehandling. I opfølgningsperioden blev der observeret 461 validerede incidente større blødninger svarende til 1,4 % om året. Modellen blev udviklet med Cox-regression med tidsafhængige kovariater, og variablerne blev udvalgt med bootstrap-metodik i 1.000 stikprøver. Den interne validering skete ved split sample-testning (2:1-fordeling mellem udlednings- og valideringskohorte).

Fortolkning i praksis

Scoren inddeles i tre risikointervaller efter den observerede blødningsfrekvens i udledningskohorten:

I udledningskohorten var blødningshændelserne stærkt koncentreret i højrisikogruppen: 42 % af alle blødninger indtraf hos blot 10,2 % af personårene, mens lavrisikogruppen udgjorde 83 % af opfølgningstiden [1].

En vigtig anvendelsesmåde er, at scoren ikke skal fortolkes som en binær beslutningsstøtte. En høj score betyder ikke, at antikoagulation er kontraindiceret, men at der bør iværksættes risikoreducerende tiltag, og at patienten bør informeres om den forhøjede risiko. Særligt ved intermediær score bliver den kliniske vurdering af den samlede strokerisiko afgørende.

Validering og performance

I den interne split sample-validering havde den kontinuerte score et c-indeks på 0,74 (95 % KI 0,70-0,74) og den tredelte kategoriske version 0,69 [1]. Kalibreringen var acceptabel efter goodness of fit-test (p = 0,29). ATRIA blev sammenlignet med seks tidligere publicerede blødningsrisikoscorer og havde det højeste c-indeks samt en net reclassification improvement på 27,7 % til 56,6 % i forhold til dem alle.

Den eksterne validering har vist mere blandede resultater. I en metaanalyse af ni studier, hvor HAS-BLED blev sammenlignet med ATRIA, ORBIT og HEMORR₂HAGES, placerede ATRIA flere blødningshændelser i sin lavrisikokategori, end HAS-BLED gjorde [2]. I ATRIA's lavrisikogruppe blev der observeret 1,82 % blødningshændelser mod 0,50 % for HAS-BLED, hvilket tyder på, at ATRIA i mindre grad formår at identificere de patienter, som reelt ikke bløder. I de intermediære og høje risikokategorier var forskellene mellem scorerne mindre udtalte.

I RE-LY-studiet, som omfattede 18.113 patienter randomiseret til dabigatran eller warfarin, havde ATRIA sammen med de øvrige blødningsscorer kun moderat diskrimination [3]. ORBIT havde den bedste performance der. Et amerikansk studie af 39.539 patienter, som startede direkte orale antikoagulantia, fandt, at ATRIA, HAS-BLED og ORBIT alle præsterede ensartet og beskedent uden statistisk signifikante forskelle i net reclassification improvement [4]. I en fransk kohorte fra almen praksis (CACAO-studiet, 3.082 patienter) havde samtlige 13 afprøvede blødningsscorer, inklusive ATRIA, kun dårlig til moderat diskrimination hos patienter behandlet med både direkte orale antikoagulantia og vitamin K-antagonister [5].

Begrænsninger

ATRIA-blødningsrisikoscoren er udledt i en warfarinbehandlet kohorte og modellerer warfarinassocieret blødning. Anvendeligheden ved direkte orale antikoagulantia er mindre veldokumenteret, og de studier, som har afprøvet scoren i DOAK-kohorter, viser gennemgående lavere diskrimination end i udledningskohorten [3, 4, 5].

Scoren mangler flere variable, som klinisk anses for vigtige for blødningsrisikoen: labil INR, leverfunktion, samtidig behandling med trombocythæmmer eller NSAID samt faldtendens. I udledningskohorten manglede der oplysninger om håndkøbslægemidler som acetylsalicylsyre og NSAID, hvilket kan have undervurderet deres bidrag [1]. Fraværet af INR-stabilitet som variabel er særligt relevant for warfarinbehandlede patienter, hvor labil INR er en af de stærkeste enkeltstående prædiktorer for blødning.

Alle fem variable er binære, hvilket betyder, at scoren ikke indfanger graden af nedsat nyrefunktion eller anæmiens sværhedsgrad. En patient med eGFR 29 får den samme score som en dialyseafhængig patient. Alder behandles som en tærskelvariabel ved 75 år, uden at alderens kontinuerte effekt modelleres.

Scoren gælder non-valvulær atrieflimren. Ved mekanisk klapprotese eller betydende mitralstenose er antikoagulation indiceret uanset blødningsscore, og ATRIA skal ikke bruges til at begrunde, at man undlader den.

Risikoen er ikke statisk. En patient med lav score i dag kan bevæge sig til intermediær eller høj risiko ved at udvikle anæmi eller nyresvigt eller ved at fylde 75 år. Scoren bør derfor revurderes ved kliniske ændringer og ved den årlige opfølgning.

Anvendelse i klinisk praksis

I klinisk praksis er warfarin i vid udstrækning erstattet af direkte orale antikoagulantia som førstevalg ved non-valvulær atrieflimren i tråd med ESC's retningslinjer. Da ATRIA primært er valideret til warfarin, og DOAK-kohorter viser dårligere performance, er HAS-BLED ofte det mere anvendte alternativ, ikke mindst fordi den inddrager labil INR som variabel og dermed bedre afspejler warfarinbehandlede patienter, samtidig med at den har bredere ekstern validering også for DOAK. ESC's retningslinjer fra 2024 understreger, at blødningsrisikoscorer bør bruges til at identificere og afhjælpe modificerbare risikofaktorer snarere end til at udelukke patienter fra antikoagulation [6].

Kilder

1. Fang MC, Go AS, Chang Y, m.fl. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: the ATRIA Study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(4):395-401. PMID: 21757117
2. Zeng J, Yu P, Cui W, m.fl. Comparison of HAS-BLED with other risk models for predicting the bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: A PRISMA-compliant article. Medicine (Baltimore). 2020;99(25):e20782. PMID: 32569222
3. Proietti M, Hijazi Z, Andersson U, m.fl. Comparison of bleeding risk scores in patients with atrial fibrillation: insights from the RE-LY trial. J Intern Med. 2018;283(3):282-292. PMID: 29044861
4. Yao X, Gersh BJ, Sangaralingham LR, m.fl. Comparison of the CHA₂DS₂-VASc, CHADS₂, HAS-BLED, ORBIT, and ATRIA Risk Scores in Predicting Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants-Associated Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2017;120(9):1549-1556. PMID: 28844514
5. Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, m.fl. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9-17. PMID: 38281089
6. Boriani G, Mei DA, Vitolo M, m.fl. The 2024 ESC guidelines on atrial fibrillation: essential updates for everyday clinical practice. Intern Emerg Med. 2025;20(5):1299-1306. PMID: 40514614