CHADS₂-score

Klinisk baggrund

CHADS₂-scoren blev udviklet til et konkret problem: med ét tal at kvantificere risikoen for iskæmisk stroke ved non-valvulær atrieflimren og dermed vejlede beslutningen om tromboseprofylakse. Før CHADS₂ fandtes der flere konkurrerende systemer (Atrial Fibrillation Investigators, SPAF III), som alle graderede risikoen omtrentligt, men ingen af dem havde en struktur, der både var enkel at bruge i klinisk praksis og tilstrækkelig diskriminerende.

CHADS₂ kombinerede de risikofaktorer, som i tidligere studier havde vist den stærkeste uafhængige sammenhæng med stroke ved atrieflimren, til et additivt pointsystem. Et vigtigt designvalg var, at tidligere stroke eller TCI gav dobbelt point, fordi det er den klart stærkeste risikofaktor for recidiv. Scoren var tænkt til at inddele patienterne i lav, intermediær og høj risiko, hvor antikoagulation skulle forbeholdes højrisikogruppen.

Instrumentet er i vid udstrækning afløst af CHA₂DS₂-VASc, som bygger videre på de samme principper, men tilføjer kvindeligt køn, karsygdom og en finere aldersinddeling. Den vigtigste grund var, at CHADS₂ lod for mange patienter havne i mellemkategorien, hvor beslutningen om antikoagulation forblev uklar [3].

Beregning af CHADS₂

Scoren beregnes som en simpel sum af fem komponenter:

$$\text{CHADS}_2 = C + H + A + D + 2S$$

hvor $C = 1$ ved hjertesvigt (ellers 0), $H = 1$ ved hypertension, $A = 1$ ved alder $\geq 75$ år, $D = 1$ ved diabetes mellitus og $S = 1$ ved tidligere stroke eller TCI. Den maksimale score er 6.

Udledningskohorten bestod af 1733 Medicare-forsikrede i USA i alderen 65 til 95 år med ikke-reumatisk atrieflimren og uden warfarin ved udskrivelsen fra hospitalet. Data kom fra peer review-organisationer i syv delstater, samlet i National Registry of Atrial Fibrillation (NRAF). I løbet af 2121 patientårs opfølgning indtraf 94 iskæmiske strokes svarende til 4,4 per 100 patientår [1]. Effektmålet blev defineret som hospitalsindlæggelse for iskæmisk stroke efter Medicare-registreringen.

Det er centralt at bemærke, at hele kohorten var 65 år eller ældre. Pointsystemets aldersgrænse på 75 år faldt altså inde i en population, som allerede var flere år ældre end de fleste patienter med atrieflimren i nutidig klinisk praksis.

Fortolkning i praksis

I udledningskohorten steg den årlige risiko for stroke med en faktor 1,5 (95 % KI 1,3 til 1,7) per pointtrin [1]:

En score på 0 blev anset for at svare til lav risiko, og antikoagulation kunne undlades, men selv denne gruppe havde en årlig risiko for stroke på næsten 2 %, hvilket i en yngre population næppe kan betegnes som ubetydeligt. Score 1 fungerede som en mellemkategori, hvor beslutningen var uklar, og score 2 eller derover førte rutinemæssigt til antikoagulation.

Den kliniske fortolkning kompliceres af, at mellemkategorien, score 1, i den oprindelige kohorte omfattede en betydelig andel af patienterne. Det var netop denne uklarhed, som motiverede udviklingen af CHA₂DS₂-VASc, som flytter flere patienter til enten tydeligt lav eller tydeligt forhøjet risiko [3].

Validering og performance

I udledningskohorten præsterede CHADS₂ med en c-statistik på 0,82 (95 % KI 0,80 til 0,84), hvilket var bedre end både AFI-systemet (c = 0,68) og SPAF III-systemet (c = 0,74) [1]. Denne høje diskrimination er dog ikke blevet reproduceret i eksterne kohorter.

I et valideringsstudie af Fang m.fl. med 13.559 voksne med atrieflimren, fulgt i median 6,0 år, var c-statistikken for CHADS₂ kun 0,56 til 0,62, det vil sige på niveau med de øvrige risikosystemer [3]. Andelen af patienter, som blev klassificeret som lav risiko, varierede mellem 11,7 % og 37,1 % afhængigt af, hvilket system der blev anvendt, og andelen med høj risiko varierede mellem 16,4 % og 80,4 %.

En systematisk oversigt og metaanalyse af van der Endt m.fl., som omfattede 6.267.728 patienter med atrieflimren og 359.373 iskæmiske strokes, beregnede en poolet c-statistik for CHADS₂ på 0,658 (95 % KI 0,644 til 0,672) [2]. Til sammenligning var den tilsvarende værdi for CHA₂DS₂-VASc 0,644 (95 % KI 0,635 til 0,653). Kalibreringen blev rapporteret i kun 17 af de indgående studier og blev vurderet som rimelig, men utilstrækkeligt evalueret. PROBAST-vurderingen viste høj risiko for metodologisk bias i samtlige inkluderede studier, først og fremmest i effektmåls- og analysedomænerne [2].

Uoverensstemmelsen mellem den oprindelige c-statistik på 0,82 og de eksterne værdier omkring 0,56 til 0,66 forklares sandsynligvis af den smalle aldersfordeling i NRAF-kohorten (kun 65 til 95 år) og den høje andel af patienter med allerede forhøjet risiko. I en bredere population med større aldersspredning mister scoren en del af sin diskriminerende evne.

Begrænsninger

CHADS₂ gælder non-valvulær atrieflimren. Ved mekanisk klapprotese eller betydende mitralstenose er antikoagulation indiceret uanset score, og instrumentet skal ikke bruges til at begrunde, at man undlader den.

Udledningskohorten bestod udelukkende af Medicare-forsikrede fra 65-årsalderen og opefter, hvilket gør scoren upålidelig hos yngre patienter. Den springer aldersgruppen 65 til 74 år over som selvstændig risikofaktor, selv om strokeincidensen stiger markant allerede der. Kvindeligt køn mangler som risikofaktor, og karsygdom (tidligere myokardieinfarkt, perifer arteriesygdom, aortaplak) mangler helt, selv om disse har vist sig at have en uafhængig sammenhæng med stroke ved atrieflimren [3].

Den væsentligste kritik, som er dokumenteret både i primærlitteraturen og i oversigter, er, at mellemkategorien (score 1) bliver for bred [3, 4]. I et studie fra almen praksis af Klein og Levine blev det påvist, at CHADS₂ ikke var følsom nok til tydeligt at adskille patienter i høj-, intermediær- og lavrisikogrupper, og at instrumentet derfor blev anvendt ujævnt i klinisk praksis [4]. I metaanalysen viser CHA₂DS₂-VASc trods en lidt lavere poolet c-statistik en bedre evne til at identificere patienter med reelt lav risiko [2].

Kilder

1. Gage BF m.fl. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864–70. PMID: 11401607
2. van der Endt VHW m.fl. Comprehensive comparison of stroke risk score performance: a systematic review and meta-analysis among 6 267 728 patients with atrial fibrillation. Europace. 2022;24(11):1739–1753. PMID: 35894866
3. Fang MC m.fl. Comparison of risk stratification schemes to predict thromboembolism in people with nonvalvular atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(8):810–815. PMID: 18294564
4. Klein D, Levine M. Are family physicians using the CHADS₂ score? Is it useful for assessing risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Canadian Family Physician. 2011;57(8):e305–e309. PMID: 21841094