ATRIA-strokerisikoscore

Klinisk baggrund

ATRIA-strokerisikoscoren blev udviklet for at estimere risikoen for iskæmisk stroke og tromboemboli hos patienter med atrieflimren som grundlag for beslutningen om antikoagulationsbehandling. Scoren blev udviklet i en tid, hvor CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc dominerede, men begge viste kun moderat diskriminerende evne. Særligt CHA₂DS₂-VASc har en meget lav tærskel for sin højrisikokategori, hvilket betyder, at en stor andel af patienterne klassificeres som højrisiko, uden at den individuelle risikovariation inden for gruppen indfanges godt. ATRIA-strokerisikoscoren adresserer dette med en finere aldersinddeling, en interaktion mellem alder og tidligere stroke samt inddragelse af nyrefunktion og proteinuri som risikomarkører [1].

Selv om scoren har vist bedre diskrimination end både CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc i flere kohorter, har den ikke slået igennem i de internationale retningslinjer. ESC's retningslinjer for atrieflimren anbefaler CHA₂DS₂-VASc som det primære værktøj, og ATRIA-strokerisikoscoren nævnes ikke som et alternativ i hverken ESC- eller ACC/AHA-retningslinjerne [3]. Det er centralt at have for øje, når scoren anvendes klinisk.

Beregning af ATRIA-strokerisikoscoren

ATRIA-strokerisikoscoren består af en kombineret alders- og strokekomponent samt seks binære risikofaktorer. Scoren beregnes som:

$$\text{ATRIA} = S_{\text{alder, stroke}} + K + D + H + HT + P + N$$

hvor $S_{\text{alder, stroke}}$ er et interaktionsled, som afhænger af både alderskategori og forekomst af tidligere iskæmisk stroke eller TCI, og hvor de øvrige variable er:

Den kombinerede alders- og strokekomponent $S_{\text{alder, stroke}}$ tildeles point efter følgende skema:

Interaktionen afspejler, at alderens effekt på strokerisikoen er stærk hos patienter uden tidligere stroke, men dæmpet hos dem, som allerede har haft en stroke, fordi disse patienter har en forhøjet basisrisiko uanset alder [1].

Udledningskohorten bestod af 10.927 patienter med non-valvulær atrieflimren fra Kaiser Permanente Northern California, diagnosticeret mellem 1996 og 1997. Patienterne bidrog med 32.609 personår uden warfarin og 685 tromboemboliske hændelser (643 iskæmiske strokes og 42 andre tromboemboliske hændelser) svarende til en årlig incidens på 2,1 % [1]. Der blev anvendt en split sample-metode: to tredjedele af kohorten udgjorde udledningsgrundlaget (7.284 patienter, 456 hændelser), og en tredjedel blev reserveret til intern validering (3.643 patienter, 229 hændelser). Variablerne blev udvalgt ved bootstrap-selektion i 1.000 stikprøver, hvor otte variable blev valgt i over 60 % af stikprøverne. Karsygdom (koronarsygdom og perifer arteriesygdom) blev afprøvet, men forblev ikke signifikant i den multivariable model [1].

Fortolkning i praksis

ATRIA-strokerisikoscoren inddeles i tre risikokategorier ud fra de observerede årlige tromboembolirater i udledningskohorten [1]:

Tærsklerne blev fastsat ud fra en formel beslutningsanalyse, hvor en årlig strokerisiko på 1 % blev anset for det punkt, hvor gevinsten ved antikoagulation begynder at overstige risikoen, og 2 % det punkt, hvor gevinsten er tydelig [1]. Det er vigtigt at bemærke, at disse tærskler blev udledt i en amerikansk kohorte fra slutningen af 1990'erne, og at det absolutte risikoniveau ved en given score kan variere mellem populationer.

Validering og performance

I den eksterne valideringskohorte ATRIA-CVRN, som omfattede 25.306 patienter med incident atrieflimren diagnosticeret 2006-2009 i Kaiser Permanente i det nordlige og sydlige Californien, blev der målt et c-indeks på 0,70 (95 % KI 0,67-0,72) for alle tromboemboliske hændelser og 0,75 (95 % KI 0,72-0,78) for svære hændelser [1]. I udledningskohorten var de tilsvarende tal 0,73 (95 % KI 0,71-0,75) og 0,76 (95 % KI 0,74-0,79). Kalibreringen var tilfredsstillende i både udlednings- og valideringsdelen af udledningskohorten (goodness of fit P = 0,14 henholdsvis P = 0,78) [1].

ATRIA-strokerisikoscoren overgik både CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc i diskrimination i udledningskohorten. For hele pointskalaen var c-indekset 0,73 for ATRIA mod 0,69 for CHADS₂ og 0,70 for CHA₂DS₂-VASc. Da scoren blev samlet i tre kategorier, blev forskellen endnu mere udtalt, idet CHA₂DS₂-VASc fik et lavt c-indeks på 0,58 på grund af sin meget lave tærskel for højrisikokategorien [1].

Et stort svensk nationalt kohortestudie sammenlignede ATRIA, CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc hos 152.153 patienter med atrieflimren uden warfarin. I denne kohorte var den årlige strokerisiko højere (3,2 %) end i de californiske kohorter. ATRIA præsterede bedre end begge sammenligningsscorer i diskrimination, men forfatterne bemærkede, at de publicerede tærskler for lav/intermediær/høj risiko kan have behov for at blive tilpasset de lokale strokerater [2].

I et koreansk multicenterstudie af 3.112 patienter med allerede indtruffet stroke og atrieflimren (sekundær profylakse) præsterede samtlige scorer, inklusive ATRIA, dårligt til at forudsige recidiverende iskæmisk stroke med et c-indeks mellem 0,544 og 0,558. Scorerne præsterede lidt bedre for død og sammensatte kardiovaskulære effektmål, men ATRIA overgik ikke engang Essen stroke risk score i denne population [4].

Begrænsninger

ATRIA-strokerisikoscoren blev udledt i en kohorte af patienter med non-valvulær atrieflimren. Ved mekanisk klapprotese eller betydende mitralstenose er antikoagulation indiceret uanset score, og ATRIA-strokerisikoscoren skal ikke bruges til at begrunde, at man undlader antikoagulation. Den eksterne valideringskohorte ATRIA-CVRN omfattede dog 1,5 % patienter med mitralstenose eller tidligere klapprotese, hvorfor scorens performance i denne gruppe er ufuldstændigt kortlagt [1].

Scoren indeholder to laboratoriebaserede variable, proteinuri og eGFR, hvilket vanskeliggør en ren klinisk beregning ved sengekanten, hvis der ikke foreligger aktuelle laboratoriesvar. I udledningskohorten blev proteinuri imputeret som normal for 22,2 % af personårene, hvilket betyder, at en betydelig del af datamaterialet bygger på antagelser snarere end på målinger [1].

Scoren er ikke valideret til sekundær profylakse. I den koreanske kohorte af patienter, som allerede havde haft stroke, var den prædiktive evne for recidiverende stroke tæt på tilfældighedsniveau [4]. Hos patienter med tidligere stroke bør scoren ikke bruges til at styre valget af antikoagulation, da disse patienter per definition tilhører en højrisikogruppe, hvor antikoagulation er indiceret uanset yderligere risikostratificering.

Den måske vigtigste begrænsning er den manglende opbakning i retningslinjerne. ESC's retningslinjer for atrieflimren anbefaler CHA₂DS₂-VASc som det primære værktøj til strokerisikostratificering, og ATRIA-strokerisikoscoren nævnes ikke som et alternativ [3]. Det betyder, at scoren i praksis fungerer som et supplerende værktøj for den, som ønsker en mere finmasket risikostratificering, end CHA₂DS₂-VASc tilbyder, snarere end som en erstatning i den rutinemæssige håndtering.

Risikoen er ikke statisk. En patient, som i dag ligger i lavrisikokategorien, kan passere tærsklen til intermediær eller høj risiko ved at blive ældre, udvikle diabetes eller få dårligere nyrefunktion. Scoren bør derfor revurderes regelmæssigt, særligt ved ændringer i patientens komorbiditet.

Ekstern validering i en national kohorte

Det svenske nationale kohortestudie af Aspberg m.fl. udgør den hidtil største eksterne validering af ATRIA-strokerisikoscoren og viste, at scoren præsterede bedre end både CHADS₂ og CHA₂DS₂-VASc også i en svensk population [2]. Studiet omfattede samtlige patienter, som blev behandlet på svensk hospital eller i speciallægepraksis med atrieflimren i 2005-2010, og byggede på komplette nationale registre. En vigtig observation var, at den årlige strokerisiko i den svenske kohorte var højere end i de amerikanske kohorter, hvilket taler for, at tærsklerne for lav og høj risiko kan have behov for at blive justeret opad i en nordisk sammenhæng. ESC's retningslinjer anbefaler dog CHA₂DS₂-VASc som det primære værktøj, hvorfor ATRIA-strokerisikoscoren i klinisk praksis bør ses som et supplement ved usikre beslutninger snarere end som førstevalg.

Kilder

1. Singer DE, Chang Y, Borowsky LH, m.fl. A new risk scheme to predict ischemic stroke and other thromboembolism in atrial fibrillation: the ATRIA Study Stroke Risk Score. J Am Heart Assoc. 2013;2(3):e000250. PMID: 23782923
2. Aspberg S, Chang Y, Atterman A, m.fl. Comparison of the ATRIA, CHADS2, and CHA2DS2-VASc stroke risk scores in predicting ischaemic stroke in a large Swedish cohort of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2016;37(42):3203–3210. PMID: 26941204
3. Dzeshka MS, Lane DA, Lip GY. Stroke and bleeding risk in atrial fibrillation: navigating the alphabet soup of risk-score acronyms (CHADS2, CHA2DS2-VASc, R2CHADS2, HAS-BLED, ATRIA, and more). Clin Cardiol. 2014;37(10):634–644. PMID: 25168181
4. Yu I, Song TJ, Kim BJ, m.fl. CHADS2, CHA2DS2-VASc, ATRIA, and Essen stroke risk scores in stroke with atrial fibrillation: A nationwide multicenter registry study. Medicine. 2021;100(3):e24000. PMID: 33545993