IMPROVE-score for venøs tromboemboli (VTE)

Klinisk baggrund

Akut syge indlagte medicinske patienter har forhøjet risiko for venøs tromboemboli (VTE), men den absolutte incidens er lav i gruppen som helhed, og farmakologisk profylakse medfører en lille, men reel blødningsrisiko. Beslutningen om profylakse kræver derfor en individuel afvejning. IMPROVE-risikoscoren blev udviklet for at give et struktureret estimat af VTE-risikoen og dermed lette valget mellem farmakologisk profylakse, mekanisk profylakse eller ingen profylakse. Scoren bygger på klinisk let tilgængelige variable og er beregnet til brug ved indlæggelsen og under indlæggelsen, ikke i ambulant regi.

Beregning af IMPROVE-risikoscoren

IMPROVE-risikoscoren beregnes som summen af syv vægtede risikofaktorer:

$$\text{Score} = 3 \times \text{Tidligere VTE} + 2 \times \text{Kendt trombofili} + 2 \times \text{Parese/paralyse} + 2 \times \text{Aktiv cancer} + 1 \times \text{Immobilisering} \geq 7 , \text{dage} + 1 \times \text{intensiv-/hjerteovervågning} + 1 \times \text{Alder} > 60 , \text{år}$$

Variablene er binære (Ja = 1, Nej = 0). Scoren spænder fra 0 til 12.

De fire første variable (tidligere VTE, kendt trombofili, parese/paralyse i underekstremiteten, aktiv cancer) er tilgængelige allerede ved indlæggelsen. De tre øvrige (immobilisering ≥7 dage, ophold på intensiv- eller hjerteovervågningsafsnit, alder >60 år) kommer til under indlæggelsen. Beregneren anvender den fuldstændige model med syv variable, som i udledningskohorten havde en lidt bedre diskrimination end den model med fire variable, der udelukkende bygger på data fra indlæggelsestidspunktet.

Udledningskohorten bestod af 15.156 indlagte medicinske patienter i den internationale observationsstudie IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) med dataindsamling på tværs af flere lande. Endepunktet var symptomatisk VTE inden for 3 måneder fra indlæggelsen. Af de 184 patienter, som udviklede symptomatisk VTE, havde 76 lungeemboli og 67 dyb venetrombose i underekstremiteten. Den kumulative VTE-incidens var 1,0 %, og 45 % af hændelserne indtraf efter udskrivelsen [1]. C-statistikken var 0,65 for indlæggelsesmodellen og 0,69 for modellen for hele indlæggelsen [1].

Fortolkning i praksis

I udledningskohorten svarede de forskellige pointniveauer til følgende observerede VTE-risiko inden for 3 måneder [1]:

En score på 2 eller derover var i udledningskohorten også forbundet med højere total mortalitet og VTE-relateret mortalitet under indlæggelsen [1]. Det understreger, at tærsklen ≥2 markerer en patientgruppe, hvor beslutningen om profylakse ikke bør udskydes.

Da næsten halvdelen af VTE-hændelserne indtraf efter udskrivelsen, bør patienter med en høj score også vurderes med henblik på forlænget profylakse efter udskrivelsen, særligt hvis der fortsat er risikofaktorer som immobilisering eller aktiv cancer. En modificeret version af IMPROVE-risikoscoren, hvor 2–3 point kombineres med forhøjet D-dimer (>2 gange den øvre referencegrænse), har vist sig at identificere en undergruppe med næsten tredoblet VTE-risiko (7,94 % mod 2,83 % på dag 35), og hvor forlænget profylakse med rivaroxaban gav en signifikant risikoreduktion [2]. Denne modifikation blev anvendt som inklusionskriterium i MARINER-studiet, men er ikke identisk med beregnerens model med syv variable.

Validering og performance

Den eksterne validering af IMPROVE-risikoscoren har givet blandede resultater. I et prospektivt schweizisk multicenterstudie (RISE-kohorten) med 1.352 indlagte medicinske patienter på tre universitetshospitaler blev IMPROVE sammenlignet head to head med Padua- og Genève-scorerne [3]. I alt indtraf 28 VTE-hændelser inden for 90 dage (incidens 2,1 %). IMPROVE havde den højeste specificitet blandt modellerne (70,4 %), men lav sensitivitet. Diskriminationen var dårlig for samtlige modeller med en AUC under 60 % for alle [3]. Efter justering for brug af profylakse og studiested var forskellen i VTE-risiko mellem høj- og lavrisikogrupperne ikke statistisk signifikant for nogen af modellerne [3].

I et kinesisk multicenterstudie med 595 indlagte medicinske patienter (310 med VTE, 285 uden) præsterede IMPROVE dårligst af fire sammenlignede modeller med en AUC på 0,52 ± 0,03 sammenlignet med Padua (0,72), Caprini (0,74) og et lokalt udviklet instrument (0,80) [4]. Studiet havde et case-kontrol-design med halvdelen VTE-patienter, hvilket betyder, at resultaterne ikke afspejler en realistisk incidens, men de belyser alligevel modellens begrænsede diskrimination.

Sammenfattende var c-statistikken i udledningen 0,69 [1], men i eksterne kohorter er den faldet til mellem 0,52 og under 0,60 [3, 4]. Det indikerer, at modellens evne til at adskille de patienter, som udvikler VTE, fra dem som ikke gør, er begrænset i klinisk praksis.

Begrænsninger

IMPROVE-risikoscoren gælder akut syge indlagte medicinske patienter. Den er ikke valideret til kirurgiske patienter, patienter med traume, gravide eller patienter, som allerede er i terapeutisk antikoagulation. Ved indikation for terapeutisk antikoagulation (f.eks. atrieflimren med høj apopleksirisiko, eksisterende VTE, mekanisk klapprotese) må scoren ikke anvendes til at begrunde profylakse, da disse patienter allerede skal antikoaguleres.

Modellen opfanger ikke alle relevante risikofaktorer. Akut infektion, hjertesvigt, respiratorisk insufficiens og centralt venekateter er faktorer, som i andre studier har vist sig at være uafhængige risikomarkører for VTE hos medicinske patienter, men som mangler i IMPROVE-risikoscoren [4]. D-dimer, som har en uafhængig prognostisk værdi, indgår heller ikke i den oprindelige model.

Den lave VTE-incidens i målpopulationen (cirka 1–2 %) betyder, at selv en model med rimelig sensitivitet genererer et stort antal falsk positive, hvilket kan føre til overbehandling med profylakse og unødvendig blødningsrisiko. Omvendt kan en lav score ikke udelukke VTE med sikkerhed, særligt ikke hos patienter med risikofaktorer, som modellen ikke dækker.

Scoren er ikke statisk. Immobilisering og intensivbehandling kan komme til under indlæggelsen, og en patient, som initialt vurderes som lavrisiko, kan senere passere tærsklen for profylakse. Der bør foretages en fornyet vurdering ved ændret klinisk tilstand.

Anvendelse i klinisk praksis

Profylakse mod VTE hos indlagte medicinske patienter bygger først og fremmest på klinisk vurdering og lokale instrukser, og IMPROVE-risikoscoren er ikke etableret som standardinstrument i samme grad som Padua-scoren i europæisk praksis. ASH's retningslinjer fra 2018 anbefaler farmakologisk profylakse til akut syge indlagte medicinske patienter med acceptabel blødningsrisiko og angiver, at enten Padua- eller IMPROVE-scoren kan anvendes til risikostratificering [5]. Der foreligger ingen national konsensus om, hvilket instrument der bør foretrækkes, og publicerede valideringer i nordiske kohorter mangler fortsat.

Kilder

1. Spyropoulos AC, Anderson FA Jr, FitzGerald G, m.fl. Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest. 2011;140(3):706–714. PMID: 21436241
2. Spyropoulos AC, Lipardi C, Xu J, m.fl. Modified IMPROVE VTE Risk Score and Elevated D-Dimer Identify a High Venous Thromboembolism Risk in Acutely Ill Medical Population for Extended Thromboprophylaxis. TH Open. 2020;4(1):e59–e65. PMID: 32190813
3. Häfliger E, Kopp B, Darbellay Farhoumand P, m.fl. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
4. Chen X, Shi H, Chang J, m.fl. External Validation of the Risk Assessment Model of Venous Thromboembolism in Multicenter Internal Medicine Inpatients. Clin Appl Thromb Hemost. 2024;30:452621. PMID: 38632943
5. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, m.fl. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198–3225. PMID: 30482763