Padua-score for VTE-risiko

Klinisk baggrund

Indlagte medicinske patienter har en forhøjet risiko for venøs tromboemboli (VTE) under og efter indlæggelsen, men den absolutte risiko varierer kraftigt mellem individer og er ofte lav. Farmakologisk tromboseprofylakse mindsker risikoen, men medfører en øget blødningsrisiko, og nettogevinsten afhænger af patientens baggrundsrisiko. Padua-scoren blev udviklet for at skelne de indlagte medicinske patienter, hvis VTE-risiko er høj nok til at berettige farmakologisk profylakse, fra dem hvis risiko er så lav, at profylakse ikke er blødningsrisikoen værd.

Beregning af Padua-scoren

Padua-scoren er en vægtet sum af elleve kliniske variable, hvor hver variabel er binær (nej = 0, ja = 1):

$$\text{Padua-score} = 3 \cdot (\text{aktiv cancer}) + 3 \cdot (\text{tidligere VTE}) + 3 \cdot (\text{nedsat mobilitet}) + 3 \cdot (\text{trombofili}) + 2 \cdot (\text{nyligt traume/kirurgi}) + (\text{alder} \geq 70) + (\text{hjerte-/respirationssvigt}) + (\text{myokardieinfarkt/apopleksi}) + (\text{infektion/reumatisk sygdom}) + (\text{adipositas}) + (\text{hormonbehandling})$$

Tærsklen for høj risiko er $\geq 4$ point.

Scoren blev udledt i en prospektiv kohorte på 1.180 konsekutive patienter indlagt på en intern medicinsk afdeling ved Universitetet i Padova, Italien, over en toårig periode [1]. Opfølgningstiden var op til 90 dage, og endepunktet var symptomatisk VTE. Af patienterne blev 469 (39,7 %) klassificeret som højrisiko. Blandt højrisikopatienter, som ikke fik tromboseprofylakse, udviklede 31 ud af 283 (11,0 %) VTE sammenlignet med 2 ud af 711 (0,3 %) lavrisikopatienter (HR 32,0, 95 % CI 4,1–251,0). Blandt højrisikopatienter, som fik adækvat profylakse, udviklede 4 ud af 186 (2,2 %) VTE (HR 0,13, 95 % CI 0,04–0,40), og blødning indtraf hos 1,6 %.

Fortolkning i praksis

En pointværdi er ikke i sig selv en ordination. Hos en patient med høj score, men samtidig høj blødningsrisiko kan beslutningen blive at undlade farmakologisk profylakse og i stedet anvende mekanisk profylakse. Scoren identificerer risikoen for VTE, ikke for blødning, og de to må vejes hver for sig.

Validering og performance

Padua-scoren er valideret i mere end 16 eksterne studier ifølge en systematisk gennemgang fra 2021 [2]. Resultaterne varierer kraftigt: c-statistikken var ofte svag (< 0,7), undertiden moderat (0,7–0,8) og sjældent fremragende (> 0,8). Ingen risikomodel fremstod som klart overlegen i forhold til de øvrige, og heterogeniteten mellem studierne var for stor til en metaanalyse.

I en prospektiv head to head-sammenligning af fire risikomodeller blandt 1.352 medicinske patienter på tre schweiziske universitetshospitaler (RISE-kohorten, 2020–2022) var diskriminationen dårlig for samtlige modeller [3]. AUC lå under 0,60 for alle modeller, og efter justering for tromboseprofylakse og studiested var forskellen i VTE-risiko mellem høj- og lavrisikogrupperne ikke længere signifikant for nogen model. For Padua-scoren blev 47 % af patienterne klassificeret som højrisiko.

I en japansk retrospektiv validering af 3.876 medicinske patienter var c-statistikken for Padua-scoren 0,64 (95 % CI 0,58–0,69) [4]. Kalibreringen var mangelfuld: modellen overvurderede systematisk VTE-risikoen i denne population, som havde længere indlæggelsestid, mere intensiv behandling og mere nedsat mobilitet end udledningskohorten, men en lavere andel med aktiv cancer og adipositas.

I en fransk validering af 14.660 medicinske patienter var AUC for Padua-scoren 0,64 (95 % CI 0,61–0,67) [5]. Ingen af de tre afprøvede risikomodeller præsterede bedre end at anvende alder alene som prædiktor (AUC 0,61, 95 % CI 0,58–0,64).

Begrænsninger

Padua-scoren gælder ikke-kirurgiske indlagte medicinske patienter. Den bør ikke anvendes til kirurgiske patienter, som har andre risikoprofiler og andre risikomodeller, eller til intensivpatienter, hvor der er valideret separate modeller.

Scoren er empirisk udledt, det vil sige baseret på ekspertvurdering og litteratur snarere end på statistisk modellering af en kohorte [2]. Det betyder, at pointvægtene ikke er optimeret mod data, og at modellens overførbarhed mellem populationer er usikker. Eksterne valideringer har vist netop dette: i både den schweiziske [3], den japanske [4] og den franske [5] population var diskriminationen dårlig og kalibreringen mangelfuld.

En hyppig fejlanvendelse er at bruge Padua-scoren som eneste beslutningsgrundlag uden at tage hensyn til blødningsrisikoen. Scoren indeholder ingen variable for blødningstendens, og en patient kan have høj VTE-risiko, samtidig med at farmakologisk profylakse er kontraindiceret på grund af aktiv blødning, trombocytopeni eller en anden risikofaktor. I sådanne tilfælde kan mekanisk profylakse overvejes.

Body Mass Index, som er nødvendigt for variablen adipositas (BMI $\geq 30$), mangler i op til 44 % af journalnotaterne i visse materialer [5], hvilket kan føre til, at scoren undervurderes i det kliniske arbejde.

Kilder

1. Barbar S m.fl. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010;8(11):2450–7. PMID: 20738765
2. Pandor A m.fl. Risk assessment models for venous thromboembolism in hospitalised adult patients: a systematic review. BMJ Open 2021;11(7):e045672. PMID: 34326045
3. Häfliger E m.fl. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
4. Arakaki D m.fl. External Validation of the Padua and IMPROVE-VTE Risk Assessment Models for Predicting Venous Thromboembolism in Hospitalized Adult Medical Patients: A Retrospective Single-Center Study in Japan. Ann Vasc Dis 2023;16(1):60–68. PMID: 37006863
5. Moumneh T m.fl. Validation of risk assessment models predicting venous thromboembolism in acutely ill medical inpatients: A cohort study. J Thromb Haemost 2020;18(6):1398–1407. PMID: 32168402