Caprini-score for VTE-risiko (2005)

Klinisk baggrund

Caprini-scoren blev konstrueret for at strukturere beslutningen om farmakologisk tromboseprofylakse hos indlagte kirurgiske og medicinske patienter. Beslutningen er vanskelig, fordi VTE-risikoen varierer kraftigt mellem individer og indgreb, og fordi profylaksen i sig selv medfører blødningsrisiko. Uden en systematisk risikovurdering har profylaksen tendens til enten at blive overanvendt hos lavrisikopatienter eller udeladt hos patienter, som faktisk har gavn af den. Scorens væsentligste værdi ligger i, at den med ét samlet mål flytter lavrisikopatienter væk fra en formodet profylakseindikation, samtidig med at den markerer patienter med så høj risiko, at mekanisk profylakse alene ikke er tilstrækkelig.

Beregning af Caprini

Caprini-scoren er en vægtet sum af risikofaktorer, hvor hver faktor tildeles 1, 2, 3 eller 5 point afhængigt af den tilhørende risikovægt:

$$\text{Caprini-score} = P_{\text{alder}} + \sum_{i=1}^{n} P_i$$

hvor $P_{\text{alder}} \in {0, 1, 2, 3}$ ud fra aldersgruppe og $P_i \in {0, 1, 2, 3, 5}$ for hver relevant risikofaktor. Alder giver 0 point ved $\leq 40$ år, 1 ved 41 til 60 år, 2 ved 61 til 74 år og 3 ved $\geq 75$ år. Etpointsfaktorer omfatter blandt andet BMI > 25 kg/m², åreknuder, sepsis, alvorlig lungesygdom, hjertesvigt og medicinsk sengeleje. Topointsfaktorer omfatter almen kirurgi > 45 min, malignitet, sengeleje > 72 timer og centralt venekateter. Trepointsfaktorer udgøres af tidligere VTE, disposition for VTE og en række trombofilier, blandt andet Faktor V Leiden, protrombin 20210A-mutation, lupusantikoagulans og heparininduceret trombocytopeni. Fem point gives for apopleksi inden for en måned, elektiv større artroplastik i underekstremiteten, fraktur i hofte, bækken eller ben samt akut rygmarvsskade med lammelse.

Risikokategorierne efter 2005-revisionen er:

Modellen blev oprindeligt udviklet i 1991 ud fra data fra 538 patienter og revideret i 2005 med en udvidet liste over risikofaktorer og justerede pointvægte [1,2]. 2005-revisionen definerede de fire risikokategorier, som er angivet ovenfor. Den er konstrueret til at forudsige sammensat VTE (dyb venetrombose og lungeemboli) inden for 30 dage fra vurderingstidspunktet [2].

Fortolkning i praksis

Risikokategorierne oversættes til valg af profylakse efter følgende principper:

For patienter med en score >8 har studier vist en VTE-incidens op mod 11,3% uden kemoprofylakse inden for 60 dage [3]. I denne gruppe indtræffer hændelserne ikke kun umiddelbart postoperativt, men er fordelt over hele opfølgningsperioden, hvorfor forlænget profylakse i op til 30 dage anbefales af flere forfattere [3]. Det understøttes af observationsdata fra både plastikkirurgiske og almenkirurgiske kohorter [3].

For patienter med den højeste risiko efter større cancerkirurgi eller ortopædkirurgisk indgreb i underekstremiteten er evidensen for forlænget profylakse stærk. Randomiserede studier af LMWH i 7 sammenlignet med 28 dage efter kirurgi for intraabdominel eller pelvin malignitet viste signifikant færre VTE-hændelser ved forlænget varighed [3].

Validering og performance

Den største validering hos kirurgiske patienter blev rapporteret af Bahl og medarbejdere hos over 8.000 patienter inden for almen kirurgi, urologi og karkirurgi med VTE-incidenser på 1,3% ved 5–6 point, 2,6% ved 7–8 og 6,5% ved >8, alle signifikant adskilte [3]. Det førte til, at en score >8 udskilles som en ekstremrisikogruppe.

Pannucci og medarbejdere validerede 2005-versionen i VTEPS-netværket hos 1.126 plastikkirurgiske patienter uden kemoprofylakse på fem amerikanske tertiære centre [3]. Efter 60 dage var den samlede VTE-incidens 1,69%. En score >8 var associeret med markant forhøjet risiko sammenlignet med 3–4 point (OR 20,9, p < 0,001), 5–6 point (OR 9,9, p < 0,001) og 7–8 point (OR 4,6, p = 0,015). Incidensen i gruppen >8 nåede 11,3%, omtrent dobbelt så høj som i Bahls kohorte, hvilket delvis forklares af en længere opfølgning (60 vs. 30 dage), og af at alle patienter i VTEPS var uden kemoprofylakse.

En systematisk oversigt af Hayssen og medarbejdere gennemgik 57 studier, som havde anvendt Caprini-scoren til at tildele risikokategorier og rapporteret de tilsvarende VTE-frekvenser [2]. Oversigten påviste betydelig heterogenitet i implementeringen: kun 25% af studierne anvendte de validerede cutoffniveauer, mens 46% anvendte fire kategorier, men med afvigende grænseværdier. VTE-frekvensen for den laveste risikokategori varierede fra 0% til 12,3% og for den højeste fra 0% til 40%. Kun 30% af studierne målte endepunktet efter 30 dage, det tidspunkt modellen er beregnet til [2].

Et sammenlignende studie af Gibbs og medarbejdere på en amerikansk ortopædkirurgisk klinik afprøvede Caprini over for en institutionsspecifik model hos 80 patienter, som havde fået udført elektiv hofte- eller knæalloplastik [4]. Gennemsnittet for Caprini var 9,50 hos patienter med VTE og 9,35 hos kontroller (p = 0,797), og AUC var 0,52, hvilket svarer til ingen diskrimination overhovedet. Årsagen er mekanisk: 2005-versionen tildeler som standard samtlige patienter med elektiv alloplastik i underekstremiteten 5 point, hvorved alle havner i den højeste risikokategori uanset øvrige faktorer.

Begrænsninger

Den vigtigste begrænsning vedrører elektiv ortopædkirurgi i underekstremiteten. Da 2005-versionen giver 5 point for alloplastikken i sig selv, havner samtlige patienter i kategorien højeste risiko. Scoren kan derfor ikke diskriminere inden for denne population, og AUC er målt til 0,52 [4]. En revision af modellen fra 2013 opdelte pointene og tilføjede faktorer som rygning, blodtransfusion og BMI > 40, men 2005-versionen mangler denne differentiering [2,4].

Modellen er hovedsagelig valideret hos kirurgiske patienter. Anvendelsen på indlagte medicinske patienter er mindre velundersøgt, selv om der findes visse valideringer for medicinske patienter med sengeleje [2,3].

Caprini-scoren forudsiger sammensat VTE og adskiller ikke risikoen for dyb venetrombose fra risikoen for lungeemboli [2]. Den vedrører hændelser inden for 30 dage, men mange publicerede valideringsstudier anvender andre opfølgningsperioder, hvilket vanskeliggør en direkte sammenligning mellem studierne [2].

Den systematiske oversigt viste, at heterogeniteten i implementeringen er så stor, at de samme risikokategorier kan svare til VTE-frekvenser fra 0% til over 40% afhængigt af studiet [2]. Det understreger, at scoren bør fortolkes i forhold til den aktuelle population og det aktuelle indgreb og ikke som et absolut risikotal.

Endelig kan flere faktorer gøre sig gældende samtidig, og nogle patienter samler point fra beslægtede, men ikke uafhængige faktorer, for eksempel malignitet og stor kirurgi for den samme malignitet. Det kan føre til en overvurdering af den reelle risikoøgning.

Kilder

1. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon 2005;51(2-3):70-8. PMID: 15900257
2. Hayssen H, Cires-Drouet R, Englum B m.fl. Systematic review of venous thromboembolism risk categories derived from Caprini scores. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022;10(6):1401-1409.e7. PMID: 35926802
3. Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G m.fl. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg 2011;212(1):105-112. PMID: 21093314
4. Gibbs B, Paek S, Wojciechowski N m.fl. A comparison of the Caprini score with an institutional risk assessment tool for prediction of venous thromboembolism after total joint arthroplasty at an urban tertiary care health safety net hospital. Arthroplast Today 2023;23:101194. PMID: 37745953