Denne side giver et overblik over den antitrombotiske behandling ved akut koronart syndrom: hvilket trombocythæmmende og antikoagulerende regime der vælges ved STEMI, ved tidlig invasiv strategi ved NSTE-ACS og når angiografien er forsinket.
Figur 1. Trombocythæmmende og antikoagulerende behandling ved akut koronart syndrom, opdelt efter den valgte strategi: primær PCI ved STEMI, tidlig angiografi (<24 timer) og forsinket angiografi (>24 timer) ved NSTE-ACS.
Behandlingen følger strategien, ikke kun diagnosen
Som det fremgår af figur 1, er det ikke diagnosen alene, men den planlagte invasive strategi, der styrer valget af antitrombotisk behandling. Aspirin og en P2Y12-hæmmer gives på tværs af hele ACS-spektret, mens valget af antikoagulans og spørgsmålet om forbehandling afhænger af, om patienten skal til primær PCI, til tidlig angiografi eller til angiografi efter mere end 24 timer.
Aspirin
Alle patienter skal straks have en oral startdosis aspirin på 150 til 300 mg, der tygges (klasse I). Aspirin gives præhospitalt og før primær PCI og fortsættes på ubestemt tid med en vedligeholdelsesdosis på 75 til 100 mg dagligt.
Patienter, der ikke kan synke, kan få 75 til 250 mg intravenøst eller 300 mg som stikpille. Overfølsomhed over for aspirin er sjælden; i disse tilfælde kan clopidogrel anvendes som alternativ. Aspirin kræver ikke dosisjustering ved kronisk nyresygdom.
P2Y12-hæmmere og dobbelt trombocythæmmende behandling
Aspirin kombineres med en P2Y12-hæmmer: dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT). Standardvarigheden er 12 måneder, og indikationen er stærkest hos patienter, der får indsat en stent. Kun en kontraindikation, en indikation for oral antikoagulation eller en uacceptabel blødningsrisiko taler imod at give DAPT overhovedet.
Blødningsrisikoen skal vurderes individuelt og struktureret. Ved høj blødningsrisiko modificeres eller forkortes regimet frem for at undlade det: disse patienter er netop de primære kandidater til forkortet DAPT, hvor varigheden afkortes, aspirin seponeres til fordel for P2Y12-hæmmermonoterapi, der skiftes fra en potent P2Y12-hæmmer til clopidogrel, eller prasugreldosis reduceres.
Prasugrel (klasse I) anvendes hos patienter, der går videre til PCI, og bør foretrækkes frem for ticagrelor i denne gruppe (klasse IIa) på baggrund af ISAR-REACT 5-studiet. Startdosis er 60 mg efterfulgt af 10 mg dagligt. Ved kropsvægt under 60 kg anvendes en vedligeholdelsesdosis på 5 mg én gang dagligt. Prasugrel anbefales generelt ikke til patienter ≥75 år, som både har højere blødningsrisiko og øget eksponering for den aktive metabolit; vælges det alligevel efter en omhyggelig individuel afvejning af gavn og risiko, gives 60 mg som støddosis og 5 mg som vedligeholdelsesdosis. Tidligere slagtilfælde, TIA og leversvigt er kontraindikationer.
Ticagrelor (klasse I) kan anvendes uafhængigt af, om der udføres PCI. Startdosis er 180 mg efterfulgt af 90 mg to gange dagligt. Dyspnø og sjældnere bradykardi optræder ofte i den første behandlingsuge; generne er godartede og sædvanligvis forbigående. Tidligere hjerneblødning og leversvigt er kontraindikationer.
Clopidogrel (klasse I) er den mindst potente af de tre og reserveres til patienter, hvor prasugrel og ticagrelor er kontraindicerede, ikke er tilgængelige eller ikke tåles. Clopidogrel kan også være et rimeligt valg ved høj blødningsrisiko og hos ældre patienter. Startdosis er 600 mg efterfulgt af 75 mg dagligt.
Ingen af de tre P2Y12-hæmmere kræver dosisjustering ved kronisk nyresygdom.
Forbehandling
Forbehandling betyder, at startdosis af P2Y12-hæmmeren gives, før koronaranatomien er kendt, typisk i ambulancen eller på akutmodtagelsen. Ved STEMI, der går til primær PCI, kan forbehandling overvejes (klasse IIb), men anvendes generelt ikke. Ved NSTE-ACS med planlagt tidlig angiografi inden for 24 timer anbefales forbehandling ikke. Ved forsinket angiografi kan forbehandling overvejes (klasse IIb) hos patienter, der ikke har høj blødningsrisiko.
Baggrunden er, at forbehandling ikke har vist væsentlige kardiovaskulære fordele, men øger risikoen for større blødninger og kan komplicere et akut kirurgisk indgreb. I praksis udskydes P2Y12-hæmmeren derfor ofte, indtil anatomien er vurderet, og det er afklaret, om patienten skal have PCI eller kirurgi.
Antikoagulantia
Valget af parenteralt antikoagulans følger strategien:
| Strategi | Antikoagulans | Dosis |
|---|---|---|
| STEMI, primær PCI | Ufraktioneret heparin (UFH, klasse I); enoxaparin eller bivalirudin som alternativer (klasse IIa) | UFH 70-100 IE/kg i.v. bolus; enoxaparin 0,5 mg/kg i.v. bolus; bivalirudin 0,75 mg/kg i.v. bolus efterfulgt af 1,75 mg/kg/time |
| NSTE-ACS, tidlig angiografi (<24 timer) | UFH (klasse I); enoxaparin som alternativ (klasse IIa) | UFH 70-100 IE/kg i.v. ved PCI, tilpasset allerede given dosis; enoxaparin 1 mg/kg s.c. hver 12. time, nyretilpasses |
| NSTE-ACS, forsinket angiografi (>24 timer) | Fondaparinux (klasse I) | 2,5 mg s.c. én gang dagligt indtil revaskularisering eller udskrivelse, højst 8 dage (Yusuf m.fl. 2006); suppleres med UFH, hvis patienten går videre til PCI |
UFH er førstevalget ved primær PCI og gives som bolus på 70-100 IE/kg. Kombineres UFH med en GP IIb/IIIa-antagonist, reduceres dosis til 50-70 IE/kg.
Bivalirudin blev i HORIZONS-AMI-studiet sammenlignet med kombinationen af UFH og GP IIb/IIIa-antagonist og gav færre blødninger og lavere dødelighed. Ufraktioneret heparin er dog standardantikoagulans ved primær PCI, og bivalirudin er et alternativ. Bivalirudin kan især overvejes ved heparininduceret trombocytopeni (HIT) og ved høj blødningsrisiko.
Fondaparinux havde i OASIS-6-studiet ingen gavnlig effekt hos patienter, der gennemgik primær PCI, og var tværtimod forbundet med øget risiko for kateterassocieret trombose. Fondaparinux hører derfor hjemme ved den forsinkede strategi og må ikke anvendes som eneste antikoagulans i kateterlaboratoriet ved primær PCI. Går en fondaparinuxbehandlet patient videre til PCI, skal der gives ufraktioneret heparin (85 IE/kg, eller 60 IE/kg sammen med GP IIb/IIIa-hæmmer) under proceduren (Steg m.fl. 2010) for at forebygge kateterassocieret trombose. Ved NSTE-ACS har fondaparinux derimod også en plads tidligt, før den invasive strategi er fastlagt: det er lige så effektivt som enoxaparin til at reducere infarkt, død og reiskæmi, men giver kun halvt så mange blødninger. Er angiografien planlagt inden for 24 timer, er UFH standardvalget.
Glykoprotein IIb/IIIa-antagonister
Tirofiban og eptifibatid er de mest potente trombocythæmmere, men den samlede gevinst er beskeden, og de anvendes derfor som redningsbehandling snarere end rutinemæssigt. De kan overvejes ved langsomt flow eller no-reflow efter PCI, ved massiv trombose eller trombotiske komplikationer under proceduren, samt under transport hos udvalgte højrisikopatienter, der henvises til primær PCI. Gives de sammen med UFH, skal heparindosis reduceres.
Det klinisk vigtigste
Aspirin til alle uden kontraindikation: startdosis 150-300 mg straks, derefter 75-100 mg dagligt på ubestemt tid.
DAPT i 12 måneder er standard; ved høj blødningsrisiko forkortes eller modificeres regimet frem for at undlade det.
Prasugrel foretrækkes hos patienter, der går videre til PCI, men anbefales generelt ikke fra 75-årsalderen; ticagrelor kan anvendes uanset PCI; clopidogrel er reserveløsningen.
Forbehandling med P2Y12-hæmmer anbefales ikke ved tidlig invasiv strategi og bør kun overvejes, når angiografien er forsinket, og blødningsrisikoen er lav.
UFH er standardantikoagulans ved primær PCI og ved tidlig angiografi; fondaparinux hører til den forsinkede strategi og må ikke anvendes som eneste antikoagulans ved primær PCI. Får en fondaparinuxbehandlet patient PCI, tillægges UFH under proceduren.
Bivalirudin vælges ved HIT og ved høj blødningsrisiko.
GP IIb/IIIa-antagonister er redningsbehandling ved no-reflow, massiv trombose eller trombotiske komplikationer under PCI.
Referencer
- Yusuf S m.fl. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006. PMID: 16537663
- Steg PG m.fl. Low-dose vs standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTURA/OASIS-8 randomized trial. JAMA 2010. PMID: 20805623