🚫 No-reflow-fænomen under perkutan koronar intervention: Forebyggelse og behandling

Definition og patofysiologi

No-reflow er nedsat antegrad myokardieperfusion trods fravær af en flowbegrænsende epikardiel koronarstenose. Det er derfor en forstyrrelse af den koronare mikrovaskulære perfusion snarere end vedvarende obstruktion af det behandlede epikardielle segment.

Fænomenet forekommer ved cirka 2 %–3 % af alle PCI-procedurer. Det er især forbundet med intervention på degenererede saphene venegrafts (SVG), rotationsaterektomi og procedurer udført på grund af akut myokardieinfarkt. Ved SVG-PCI kan forekomsten af slow-flow eller no-reflow nå 15 %–20 %, hvilket er betydeligt højere end ved PCI i native koronarkar.

Mekanismer

Den primære mekanisme er distal embolisering af ateromatøst og trombotisk materiale. Plaque eller trombemateriale kan løsnes ved:

• Balloninflation

• Aterektomi

• Stentimplantation

• Manipulation af skrøbelige SVG-læsioner

Embolisk materiale obstruerer den distale mikrocirkulation og kan ledsages af mikrovaskulær konstriktion samt endothel- eller myokardieskade. Antitrombotisk behandling kan reducere embolisering af trombotisk eller ateroembolisk materiale, men farmakologiske og mekaniske strategier, der specifikt retter sig mod reperfusionsskade, har generelt ikke vist tilstrækkelig klinisk gevinst til rutinemæssig anvendelse.

No-reflow kan også forekomme i forbindelse med andre procedurekomplikationer, herunder distal embolisering, koronardissektion, perforation og akut lukning. De kliniske konsekvenser afhænger i høj grad af mængden af vitalt myokardium, som forsynes af det afficerede kar. Store områder med truet myokardium, svær initial stenose, multikar-koronararteriesygdom og diffus sygdom øger sandsynligheden for kardiovaskulært kollaps, når PCI mislykkes, eller flowet er svært kompromitteret.

Klinisk præsentation

No-reflow kan blive tydelig under eller umiddelbart efter PCI. Den kliniske præsentation afhænger af omfanget af den mikrovaskulære obstruktion og det område, som forsynes af det behandlede kar.

Mulige manifestationer omfatter:

• Vedvarende eller recidiverende myokardieiskæmi

• Forværring af ventrikelfunktionen

• Hæmodynamisk instabilitet

• Periproceduralt myokardieinfarkt

• Kardiogent shock

• Hjertestop

Sværhedsgraden kan være ude af proportion med det angiografiske udseende af den behandlede epikardielle arterie, fordi den definerende abnormitet er utilstrækkelig distal perfusion uden betydende residual epikardiel obstruktion.

No-reflow er forbundet med alvorlige kort- og langsigtede udfald. Fænomenet er forbundet med cirka fem gange højere risiko for periproceduralt MI og tre gange højere risiko for død.

Evaluering og erkendelse under proceduren

Erkendelsen baseres primært på angiografiske og kliniske fund. No-reflow bør mistænkes, når den distale koronare perfusion forbliver reduceret trods vellykket behandling af den tilsyneladende epikardielle stenose og uden angiografisk påvist flowbegrænsende obstruktion.

Vurderingen bør omfatte:

• Bekræftelse af, at det behandlede epikardielle segment er tilstrækkeligt ekspanderet og ikke svært obstrueret.

• Udelukkelse af koronardissektion med kompromittering af det sande lumen.

• Vurdering for trombe, distal embolisering, akut lukning eller perforation.

• Vurdering af distalt flow og myokardieperfusion.

• Kontinuerlig vurdering af iskæmi, ventrikelfunktion, blodtryk og tegn på shock.

En koronardissektion, der strækker sig ind i media eller adventitia, kan kompromittere det sande lumen og forårsage iskæmi. Traume fra guidingkateteret er en yderligere mekanisme for dissektion og nedsat distalt flow. Disse alternative årsager skal adskilles fra isoleret no-reflow, fordi behandlingen kan kræve øjeblikkelig stentimplantation eller anden proceduremæssig intervention.

Fundets kliniske betydning hænger sammen med omfanget af det truede myokardium. Okklusion eller nedsat perfusion i et kar, der forsyner et stort vitalt område, vil med større sandsynlighed medføre hurtig hæmodynamisk forværring end en tilsvarende angiografisk abnormitet i et mindre område.

Diagnostik

Koronarangiografi

Angiografi er den centrale diagnostiske modalitet under PCI. No-reflow identificeres ved reduceret antegrad perfusion trods fravær af en flowbegrænsende stenose.

Den angiografiske vurdering bør afklare, om der foreligger:

• Tilstrækkelig gendannelse af det epikardielle lumen

• Vedvarende distal underperfusion

• Distal embolisering

• Slow-flow

• Residual dissektion

• Stentrelateret obstruktion

• Koronarperforation

Fænomenet kan forekomme efter en i øvrigt teknisk vellykket PCI. Ved intervention i SVG medfører den store plakmængde og læsionens skrøbelighed en særlig tilbøjelighed til embolisering og distal mikrovaskulær obstruktion.

Intravaskulær og supplerende billeddiagnostik

Kildematerialet indeholder ingen specifikke anbefalinger vedrørende intravaskulær ultralyd, optisk kohærenstomografi eller andre billeddiagnostiske metoder til diagnosticering eller håndtering af no-reflow. Optisk kohærenstomografi beskrives som nyttig til påvisning af neoaterosklerose efter stentimplantation, men dette er en sen stentrelateret proces og ikke en diagnostisk strategi ved akut no-reflow.

Elektrokardiografi og ekkokardiografi

Kildematerialet angiver ikke specifikke EKG-kriterier, ekkokardiografiske fund eller formelle non-invasive diagnostiske algoritmer for no-reflow. Klinisk bør tilstanden ikke desto mindre overvejes ved vedvarende iskæmi eller hæmodynamisk forværring trods gendannelse af det epikardielle lumen.

Biomarkører og laboratoriefund

Der angives ingen specifikke biomarkørtærskler eller laboratoriekriterier for no-reflow. Da no-reflow er forbundet med markant øget risiko for periproceduralt MI, kan seriel vurdering af myokardieskade være klinisk relevant, men kildematerialet definerer ikke bestemte biomarkørværdier eller undersøgelsesintervaller.

Nyrefunktionen er vigtig ved valg af revaskulariseringsstrategi hos patienter med STEMI og multikar-sygdom. Ved kardiogent shock øger øjeblikkelig multikar-PCI risikoen for død eller nyreerstattende behandling sammenlignet med PCI af det skyldige kar alene. Denne overvejelse vedrører den proceduremæssige strategi og er ikke en diagnostisk markør for no-reflow.

Forebyggelse

Forebyggelsen retter sig mod at begrænse distal embolisering, undgå unødvendigt kartraume og vælge en hensigtsmæssig procedurestrategi.

Overvejelser vedrørende læsion og udstyr

Risikoen er øget ved:

• Degenererede SVG

• Læsioner med omfattende og skrøbelig plakmængde

• Rotationsaterektomi

• Interventioner ved akut myokardieinfarkt

• Procedurer, der omfatter et stort område med truet myokardium

Ved SVG-PCI kan følgende strategier reducere slow-flow og no-reflow:

• Direkte stentimplantation frem for rutinemæssig prædilatation

• Korrekt stentdimensionering med undgåelse af overdimensionering

• Anvendelse af embolibeskyttelsesudstyr, når det er muligt

Embolibeskyttelsesudstyr anbefales som klasse I i ACC/AHA’s PCI-retningslinjer fra 2011 og som klasse IIa i ESC/EACTS-retningslinjerne fra 2018 ved SVG-PCI.

Adgangsstrategi

Radial adgang foretrækkes ved PCI for akut koronarsyndrom, fordi den reducerer blødning og vaskulære komplikationer sammenlignet med femoral adgang og er forbundet med lavere mortalitet. Dette er en generel anbefaling vedrørende proceduremæssig sikkerhed og ikke en specifik behandling af no-reflow, men den er relevant ved håndtering af højrisiko-PCI.

Antitrombotisk behandling

Patienter med akut STEMI bør have antikoagulerende og trombocythæmmende behandling. De specifikke præparater og behandlingsvarigheden afhænger af:

• Revaskulariseringsstrategien

• Iskæmisk risiko

• Blødningsrisiko

• Komorbiditeter

• Tilstedeværelsen af en uafhængig indikation for langtidsantikoagulation, såsom atrieflimren

Antitrombotisk behandling kan bidrage til at begrænse trombotisk embolisering og bevare den mikrovaskulære integritet. Kildematerialet angiver imidlertid ikke et specifikt antitrombotisk regime eller doseringsskema til forebyggelse af no-reflow.

Trombektomi ved aspiration

Rutinemæssig trombektomi ved aspiration før primær PCI anbefales ikke. Den har en klasse III-anbefaling, fordi forsøg ikke viste forbedring af kardiovaskulære udfald og antydede en mulig øget risiko for apopleksi.

Strategier mod reperfusionsskade

En række interventioner er undersøgt med henblik på at reducere reperfusionsskade, herunder modulation af vasodilatation, inflammation, mitokondriel permeabilitet og cellulære beskyttelsesmekanismer. Bortset fra antitrombotisk behandling anbefales disse tilgange ikke til rutinemæssig klinisk anvendelse på grundlag af den foreliggende evidens.

Remote ischemic conditioning og postconditioning har givet inkonsistente resultater. Remote conditioning reducerede ikke kardiovaskulær død eller indlæggelse for hjerteinsufficiens i et stort studie af primær PCI ved STEMI, og kliniske data understøtter ikke rutinemæssig anvendelse af nogen af strategierne.

Behandling

Umiddelbare principper

Når no-reflow er erkendt, skal behandlingen iværksættes hurtigt, fordi alvorlige konsekvenser kan udvikle sig hurtigt. De umiddelbare prioriteter er:

• Bekræft diagnosen angiografisk.

• Udeluk og korrigér mekaniske årsager til nedsat flow.

• Vurder størrelsen af det truede myokardieområde.

• Monitorér for iskæmi, ventrikelsvigt og shock.

• Administrér en intrakoronar vasodilatator, når det er relevant.

• Iværksæt hæmodynamisk og cirkulatorisk støtte ved forværring.

Udelukkelse af mekaniske årsager

No-reflow bør ikke diagnosticeres, før vigtige epikardielle årsager til nedsat perfusion er overvejet. Disse omfatter:

• Residual eller flowbegrænsende dissektion

• Guidingkateterinduceret dissektion

• Stentrelateret obstruktion

• Distal embolisering

• Koronarperforation

• Akut lukning af karret

Betydende residual dissektion i den behandlede arterie er forbundet med øget risiko for postproceduralt MI, akut CABG, stenttrombose og mortalitet. Hurtig stentimplantation kan behandle de fleste intraprocedurelle dissektioner, men den relevante intervention afhænger af anatomien og omfanget af kompromitteringen af det sande lumen.

Koronarperforation er sjælden og forekommer ved cirka 0,2 %–0,5 % af PCI-procedurer, men kan forårsage tamponade og hæmodynamisk kollaps inden for få minutter. En patient i forværring med nedsat koronart flow kræver derfor vurdering for både perforation og no-reflow.

Intrakoronare vasodilatatorer

Ved no-reflow kan arterielle vasodilatatorer administreres i det afficerede kar, særligt ved SVG-PCI. De beskrevne præparater omfatter:

• Natriumnitroprussid

• Verapamil

• Adenosin

Disse lægemidler kan forbedre flowet i den distale native koronarcirkulation. Selvom flowet kan forbedres angiografisk, er risikoen for død eller MI fortsat betydeligt øget. Effekten af farmakologisk behandling på reduktion af efterfølgende uønskede kliniske hændelser er fortsat usikker.

Kildematerialet angiver ingen specifikke doser.

No-reflow i saphene venegrafts

SVG-PCI kræver særlig forsigtighed, fordi graften ofte indeholder omfattende, skrøbelig plak, som let emboliseres. Hvis der udvikles no-reflow, kan intrakoronar administration af nitroprussid, verapamil eller adenosin forbedre det distale flow.

Forebyggelse er så vidt muligt at foretrække frem for behandling. Direkte stentimplantation, undgåelse af overdimensionering af stenten og embolibeskyttelse, når det er muligt, fremhæves. Stentimplantation er forbundet med lavere restenoserate end ballonangioplastik ved SVG-læsioner, selvom den relative fordel ved lægemiddelafgivende frem for bare metal-stents ved SVG-PCI er mindre sikker end ved intervention i native koronarkar.

Hæmodynamisk støtte

Når no-reflow medfører svær ventrikeldysfunktion, hypotension eller shock, er understøttende behandling nødvendig. Ved STEMI kompliceret af kardiogent shock omfatter behandlingen:

• Tidlig revaskularisering

• Vasoaktive lægemidler

• Mekanisk kredsløbsstøtte efter behov

Hurtig revaskularisering af det infarktrelaterede kar er den eneste evidensbaserede behandlingsstrategi, der reducerer mortaliteten ved infarktudløst kardiogent shock. PCI med en lægemiddelafgivende stent i det infarktrelaterede kar foretrækkes generelt, når det er muligt.

Hos patienter med kardiogent shock og multikar-sygdom foretrækkes PCI af det skyldige kar alene med overvejelse af trinvis revaskularisering frem for øjeblikkelig multikar-PCI. Øjeblikkelig behandling af ikke-skyldige læsioner øger risikoen for død eller nyreerstattende behandling og bør ikke rutinemæssigt udføres under den initiale procedure.

No-reflow ved multikar-PCI for STEMI

Tilstedeværelsen af no-reflow bør understrege princippet om at begrænse den initiale procedure til behandling af det infarktrelaterede kar, når patienten er ustabil eller i shock. Hos stabile patienter kan betydende sygdom i ikke-infarktrelaterede arterier behandles med trinvis PCI under indlæggelsen eller efter udskrivelsen.

Retningslinjeanbefalingerne understøtter:

• Trinvis PCI af en betydende læsion i en ikke-infarktrelateret arterie hos udvalgte hæmodynamisk stabile STEMI-patienter efter vellykket primær PCI.

• Overvejelse af PCI af en ikke-infarktrelateret læsion med lav kompleksitet under den initiale procedure hos udvalgte stabile patienter med ukompliceret revaskularisering af det skyldige kar og normal nyrefunktion.

• Undgåelse af rutinemæssig PCI af ikke-infarktrelaterede arterier under den initiale procedure ved kardiogent shock.

• Elektiv CABG som en rimelig mulighed hos udvalgte stabile patienter med kompleks multikar-sygdom i ikke-infarktrelaterede arterier.

Der er ingen fastlagt præference mellem øjeblikkelig og trinvis PCI af ikke-infarktrelaterede arterier hos stabile patienter. I de tilgængelige data gav PCI af ikke-infarktrelaterede kar under indlæggelsen eller efter udskrivelsen sammenlignelige behandlingseffekter, og det optimale tidspunkt er ikke fastlagt i tilstrækkeligt store overlegenhedsforsøg.

Retningslinjeanbefalinger

De vigtigste anbefalinger med relevans for forebyggelse og behandling af no-reflow samt relateret procedurerisiko er sammenfattet nedenfor.

Komplikationer og prognose

No-reflow er en vigtig markør for proceduremæssig og myokardiel risiko. Det er forbundet med:

• Cirka fem gange højere risiko for periproceduralt MI

• Cirka tre gange højere risiko for død

• Risiko for svær kortvarig ventrikeldysfunktion

• Øget risiko for hæmodynamisk kollaps

• Dårligere kort- og langsigtede udfald

Prognosen påvirkes af mængden af vitalt myokardium, der forsynes af det afficerede kar, tilstedeværelsen af multikar- eller diffus sygdom, sværhedsgraden af den initiale stenose, ventrikelfunktionen og om der udvikles kardiogent shock.

Ved SVG-PCI er risikoen for død eller MI fortsat betydeligt øget, selv når vasodilatatorbehandling gendanner det angiografiske flow. Dette understreger, at angiografisk forbedring ikke nødvendigvis eliminerer de prognostiske konsekvenser af mikrovaskulær obstruktion.

Opfølgning

Kildematerialet definerer ikke en specifik opfølgningsprotokol efter en episode med no-reflow. Opfølgningen bør derfor styres af den tilknyttede kliniske hændelse, særligt periproceduralt MI, ventrikeldysfunktion, hjerteinsufficiens, shock, stentrelaterede komplikationer eller behovet for trinvis revaskularisering.

Patienter, der har fået udført PCI, er fortsat i risiko for senere kliniske hændelser på grund af:

• Restenose på det behandlede sted

• Stenttrombose

• Progression af aterosklerose andre steder

• Plaqueruptur på et fjernt koronart sted

Klinisk restenose opstår generelt inden for de første 6–9 måneder efter PCI. Sen død og MI relateret til plakinstabilitet kan forekomme når som helst efter interventionen. Risikoen er højere hos patienter med høj alder, nedsat venstre ventrikelfunktion, hjerteinsufficiens, multikar-sygdom, inoperabel koronar sygdom eller svær komorbiditet.

Langtidsbehandlingen bør omfatte individualiseret trombocythæmmende behandling. Acetylsalicylsyre fortsættes generelt livslangt efter stentimplantation, mens en P2Y12-antagonist ideelt fortsættes i 1 år efter implantation af en lægemiddelafgivende stent. Længere behandling kan reducere iskæmiske hændelser, men øger blødningen, mens kortere behandlingsforløb kan overvejes hos patienter med høj blødningsrisiko eller behov for langtidsbehandling med perorale antikoagulantia. Enhver afbrydelse af trombocythæmmende behandling bør koordineres med den PCI-ansvarlige læge og begrænses til den kortest acceptable periode.