Denne side besvarer ét spørgsmål: hvordan sammensættes og aftrappes den antitrombotiske behandling efter et akut koronarsyndrom (ACS): dels hos patienter, der samtidig har indikation for oral antikoagulation (OAC), dels hos patienter uden en sådan indikation.
Grundprincippet er det samme i begge situationer. Risikoen for stenttrombose og recidiverende iskæmi er størst umiddelbart efter indekshændelsen og aftager derefter, mens blødningsrisikoen er konstant til stede og akkumuleres med behandlingens varighed og intensitet. Behandlingen er derfor mest intensiv i starten og trappes trinvist ned. Hvor hurtigt nedtrapningen sker, afgøres af balancen mellem patientens iskæmiske risiko og blødningsrisiko.
Patienter med indikation for oral antikoagulation
Hos patienter, der uafhængigt af ACS skal behandles med OAC (langt hyppigst på grund af atrieflimren, sjældnere venøs tromboemboli eller mekanisk hjerteklapprotese), lægges den trombocythæmmende behandling oven i antikoagulationen. Kombinationen øger blødningsrisikoen markant, og den periode, hvor patienten får tre præparater samtidig, holdes derfor så kort som mulig.
Valget af antikoagulans er ikke ligegyldigt. Ved mekanisk hjerteklapprotese og ved mitralstenose er direkte orale antikoagulantia (DOAK) kontraindiceret, og antikoagulationen skal her være en vitamin K-antagonist. DOAK er ligeledes kontraindiceret ved kreatininclearance under den godkendte grænse for det enkelte præparat.
Standardstrategi
- ACS til 1 uge: tripelbehandling (TAT) med OAC + DAPT (klasse I).
- 1 uge til 12 måneder: dobbelt antitrombotisk behandling (DAT) med OAC + én trombocythæmmer (SAPT), hvor clopidogrel anvendes som SAPT (klasse I).
- 6 til 12 måneder: når blødningsrisikoen dominerer, kan trombocythæmmeren seponeres allerede her, så behandlingen fortsætter som OAC i monoterapi (klasse IIb).
- Efter 12 måneder: seponering af trombocythæmmeren anbefales, så behandlingen fortsætter som OAC i monoterapi.
Patienter med høj iskæmisk risiko
- ACS til 1 måned: forlænget tripelbehandling med OAC + DAPT (klasse IIa).
- 1 til 12 måneder: DAT med OAC + clopidogrel (klasse I).
- Efter 12 måneder: seponering af trombocythæmmeren anbefales, så behandlingen fortsætter som OAC i monoterapi.
Figuren definerer høj iskæmisk risiko ud fra følgende forhold:
- Multikarsygdom
- Stent i det sidste åbentstående kar
- Tidligere stenttrombose
- Samlet stentlængde over 60 mm
- Tre eller flere implanterede stents
- Tre eller flere behandlede læsioner
- Kronisk nyresygdom
- To stents i en bifurkationslæsion
- PCI af kronisk total okklusion (CTO)
To praktiske forhold følger af figuren. For det første er clopidogrel den P2Y12-hæmmer, der anvendes sammen med OAC; ticagrelor og prasugrel bør ikke indgå i tripelbehandling sammen med acetylsalicylsyre og et oralt antikoagulans. For det andet er det acetylsalicylsyren, der seponeres først; antikoagulationen fortsætter, fordi dens indikation er uafhængig af koronarsygdommen.
Patienter uden indikation for oral antikoagulation
Hos patienter uden selvstændig indikation for antikoagulation er DAPT rygraden i behandlingen.
Standardbehandling
Efter både PCI og CABG er standarden acetylsalicylsyre + en P2Y12-hæmmer i 12 måneder (klasse I), efterfulgt af acetylsalicylsyre i monoterapi på ubestemt tid (klasse I).
Forlænget DAPT
Hos patienter, der har gennemført 12 måneders DAPT uden større blødning, kan behandlingen overvejes forlænget i op til tre år. Den behandling, der er undersøgt i denne sammenhæng, er ticagrelor 60 mg to gange dagligt i tillæg til acetylsalicylsyre. Anbefalingens styrke angives forskelligt: figuren angiver klasse IIa, mens de europæiske STEMI-retningslinjer fra 2017 angiver klasse IIb (evidensniveau B) for samme strategi. Herefter fortsættes med acetylsalicylsyre alene (klasse I). Strategien er relevant ved høj iskæmisk risiko og lav blødningsrisiko.
Strategier til reduktion af blødningsrisikoen
| Strategi | Første fase | Frem til 12 måneder | Efter 12 måneder |
|---|---|---|---|
| Deeskalering | Acetylsalicylsyre + prasugrel eller ticagrelor den første måned (klasse I) | Acetylsalicylsyre + clopidogrel (klasse IIb) | Acetylsalicylsyre (klasse I) |
| Forkortelse ved høj blødningsrisiko (HBR) | Acetylsalicylsyre + prasugrel eller ticagrelor i én måned (klasse I) | Monoterapi med en P2Y12-hæmmer (foretrukket) eller acetylsalicylsyre (klasse IIb) | Acetylsalicylsyre (klasse I) |
| Forkortelse ved lav iskæmisk risiko | Acetylsalicylsyre + prasugrel eller ticagrelor i 3-6 måneder (klasse IIa) | Monoterapi med en P2Y12-hæmmer (foretrukket) eller acetylsalicylsyre (klasse IIa) | Acetylsalicylsyre (klasse I) |
Forskellen mellem de tre strategier er væsentlig i klinikken. Ved deeskalering bevares to trombocythæmmere i hele det første år, men den potente P2Y12-hæmmer erstattes af clopidogrel. Ved forkortelse reduceres derimod antallet af præparater, idet acetylsalicylsyren seponeres og behandlingen fortsætter som monoterapi, fortrinsvis med P2Y12-hæmmeren. Tidspunktet for forkortelsen afhænger af, om begrundelsen er høj blødningsrisiko (én måned) eller lav iskæmisk risiko (3-6 måneder).
Uanset strategi gælder præparatspecifikke begrænsninger for prasugrel. Prasugrel bør ikke anvendes hos patienter med tidligere apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak. Vedligeholdelsesdosis reduceres fra 10 mg til 5 mg dagligt hos patienter over 75 år og hos patienter, der vejer under 60 kg, og behandlingen seponeres syv dage før planlagt CABG.
Det klinisk vigtigste
- Afklar først, om patienten har en selvstændig indikation for OAC. Det ændrer hele behandlingsskemaet.
- Ved samtidig OAC-indikation holdes tripelbehandlingen så kort som mulig: typisk én uge, forlænget til én måned ved høj iskæmisk risiko.
- Clopidogrel er den P2Y12-hæmmer, der kombineres med OAC. Ticagrelor og prasugrel hører ikke hjemme i tripelbehandling.
- Efter 12 måneder anbefales seponering af trombocythæmmeren, så behandlingen fortsætter som OAC i monoterapi. Ved mekanisk hjerteklapprotese skal antikoagulationen være en vitamin K-antagonist, ikke et DOAK.
- Uden OAC-indikation er 12 måneders DAPT efterfulgt af acetylsalicylsyre standarden efter både PCI og CABG.
- Ved høj blødningsrisiko forkortes DAPT, og der fortsættes med monoterapi, fortrinsvis med P2Y12-hæmmeren frem for acetylsalicylsyre.
- Ved høj iskæmisk risiko og lav blødningsrisiko kan DAPT omvendt forlænges i op til tre år hos patienter, der har tolereret behandlingen uden større blødning. Den undersøgte behandling er ticagrelor 60 mg to gange dagligt i tillæg til acetylsalicylsyre.
- Vurderingen er ikke en engangsbeslutning. Blødningsepisoder, nye indgreb, nedsat nyrefunktion og planlagt kirurgi bør give anledning til at revurdere regimet.
Referencer
Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2018;39(2):119-177.