PRECISE-DAPT-score

Klinisk baggrund

Dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT) med acetylsalicylsyre og en P2Y12-hæmmer er standard efter koronar stentimplantation, men behandlingstiden må afvejes mod blødningsrisikoen. En længere varighed, typisk 12 til 24 måneder, reducerer de iskæmiske hændelser, men øger blødningskomplikationerne. Korte regimer på 3 til 6 måneder reducerer blødningerne, men kan medføre iskæmisk risiko hos højrisikopatienter. Beslutningen kræver derfor en struktureret vurdering af patientens blødningsrisiko, før behandlingstiden vælges. PRECISE-DAPT-scoren blev netop udviklet til dette behov: et standardiseret værktøj til at estimere blødningsrisikoen uden for hospitalet og dermed vejlede valget mellem kort og lang DAPT-varighed.

Beregning af PRECISE-DAPT

PRECISE-DAPT-scoren bygger på fem variable, som hver tildeles point via et publiceret nomogram:

$$\text{PRECISE-DAPT} = P_{\text{alder}} + P_{\text{CrCl}} + P_{\text{Hb}} + P_{\text{leukocytter}} + P_{\text{blødning}}$$

hvor:

• $P_{\text{alder}}$: 0 til 19 point, lineært interpoleret fra 50 til 90 års alder (højere alder giver flere point)
• $P_{\text{CrCl}}$: 0 til 25 point, lineært interpoleret fra en kreatininclearance på 100 mL/min ned til 0 mL/min (lavere clearance giver flere point)
• $P_{\text{Hb}}$: 0 til 15 point, lineært interpoleret fra et hæmoglobin på 12 g/dL ned til 10 g/dL (lavere hæmoglobin giver flere point)
• $P_{\text{leukocytter}}$: 0 til 15 point, lineært interpoleret fra leukocytter 5 til 20 ×10⁹/L (højere leukocyttal giver flere point)
• $P_{\text{blødning}}$: 26 point ved tidligere spontan blødning, 0 point hvis ikke

Den samlede score går fra 0 til 100. Tærsklen for høj blødningsrisiko er sat til 25 point.

Udledningskohorten bestod af 14.963 patienter behandlet med DAPT efter koronar stentanlæggelse, poolet på individniveau fra otte randomiserede multicenterstudier med uafhængig hændelsesbedømmelse [1]. DAPT bestod hovedsagelig af acetylsalicylsyre og clopidogrel, og patienter med indikation for oral antikoagulation blev ekskluderet. Med Cox proportional hazards-regression blev der identificeret prædiktorer for blødning uden for hospitalet defineret som TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) major eller minor. Scoren blev valideret eksternt i PLATO-studiet (n=8595) og i BernPCI-registret (n=6172).

Fortolkning i praksis

Den centrale indsigt er, at scoren ikke blot rangordner blødningsrisikoen, men identificerer de patienter, hos hvem en lang DAPT-varighed giver en nettoulempe. I den poolede analyse af patienter randomiseret til forskellige DAPT-varigheder (n=10.081) øgede en længere behandling (12 til 24 måneder) blødningen signifikant hos patienter med en score ≥25, men ikke hos dem med en lavere score, og den iskæmiske gevinst ved forlænget behandling sås kun i gruppen med lav score (p for interaktion = 0,007) [1].

Validering og performance

I udledningskohorten blev der opnået et c-indeks for blødning uden for hospitalet (TIMI major eller minor) på 0,73 (95 % KI 0,61 til 0,85) [1]. I den eksterne validering i PLATO-studiet var c-indekset 0,70 (0,65 til 0,74) og i BernPCI-registret 0,66 (0,61 til 0,71) [1]. Diskriminationen er dermed moderat og falder en smule i populationer fra den virkelige verden sammenlignet med RCT-kohorten.

En systematisk oversigt og metaanalyse fra 2023 sammenfattede 21 studier med i alt 67.283 patienter [2]. Andelen af patienter med høj blødningsrisiko (score ≥25) var 24,7 %. Sammenlignet med patienter med lav score havde højscorepatienterne en odds ratio på 2,71 (95 % KI 2,24 til 3,29) for blødning uden for hospitalet af enhver sværhedsgrad og 3,51 (2,71 til 4,55) for alvorlig blødning. Den poolede c-statistik for alvorlig blødning efter 1 år var 0,71 (0,64 til 0,77), hvilket bekræfter en moderat, men konsistent diskriminerende evne på tværs af forskellige populationer [2].

I en sammenlignende ekstern validering med 4424 AKS-patienter behandlet med prasugrel eller ticagrelor præsterede PRECISE-DAPT bedre end PARIS-blødningsscoren til forudsigelse af alvorlig blødning (BARC 3 eller 5) med en c-statistik på 0,653 mod 0,593 (p = 0,01) [3]. Det er vigtigt, fordi udledningskohorten var domineret af clopidogrelbehandlede patienter, og resultaterne tyder på, at scoren bevarer en vis validitet også ved de potentere P2Y12-hæmmere, selv om diskriminationen falder.

ARC-HBR-kriterierne (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk), som er en konsensusbaseret definition snarere end en pointmodel, er sammenlignet med PRECISE-DAPT i Bern PCI-registret (12.121 patienter) [4]. ARC-HBR havde højere sensitivitet for BARC 3- eller 5-blødning (63,8 % mod 53,1 % for PRECISE-DAPT), men lavere specificitet (62,7 % mod 71,3 %). PRECISE-DAPT identificerer altså færre blødere, men med færre falske alarmer, mens ARC-HBR fanger flere på bekostning af en større andel patienter, som fejlagtigt klassificeres som højrisiko.

Begrænsninger

Udledningspopulationen er domineret af clopidogrelbehandlede patienter fra randomiserede forsøg, hvilket begrænser generaliserbarheden til patienter, som behandles med prasugrel eller ticagrelor, hvor blødningsrisikoen i sig selv er højere. Den sammenlignende validering med de potentere P2Y12-hæmmere viste en lavere c-statistik (0,653) end i udledningen [3].

Diskriminationen er moderat med et c-indeks omkring 0,70 i de fleste valideringskohorter. Det betyder, at scoren ikke alene kan afgøre behandlingsvalget for den enkelte patient, men skal indgå i en samlet klinisk vurdering.

Scoren gælder ikke patienter med indikation for oral antikoagulation, da disse blev ekskluderet fra udledningskohorten. For sådanne patienter foreligger der en anden behandlingssituation, hvor DAPT kombineres med antikoagulation (tripel- eller dobbeltterapi), og hvor blødningsrisikoen styres af andre faktorer.

Nomogrammet bygger på kontinuerte variable med ankerpunkter, og scoren er følsom over for, hvordan laboratorieværdier og kreatininclearance beregnes. Ved ekstremværdier, særligt ved meget lav kreatininclearance, bliver scoren høj uanset de øvrige variable, hvilket kan føre til, at en patient med reelt høj iskæmisk risiko anbefales kort DAPT på et utilstrækkeligt grundlag.

Tidligere spontan blødning tildeles 26 point, hvilket alene bringer scoren over tærsklen for høj risiko. Det er en styrke i den forstand, at en blødningsanamnese er en stærk prædiktor, men det betyder også, at en patient med en i øvrigt lav risikoprofil klassificeres som højrisiko alene på grund af en enkelt tidligere blødningsepisode, hvis relevans kan variere.

ARC-HBR-kriterierne har delvis afløst PRECISE-DAPT i de nyere retningslinjer som et mere omfattende værktøj til vurdering af blødningsrisikoen, med højere sensitivitet, men lavere specificitet [4]. PRECISE-DAPT bevarer dog den fordel at være en numerisk score, som er lettere at anvende ved siden af de iskæmiske risikoscorer i en struktureret beslutningsstøtte.

Kilder

1. Costa F, van Klaveren D, James S, m.fl. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017;389(10073):1025-1034. PMID: 28290994
2. Munafò AR, Montalto C, Franzino M, m.fl. External validity of the PRECISE-DAPT score in patients undergoing PCI: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2023;9(8):709-721. PMID: 37634083
3. Bianco M, D'Ascenzo F, Raposeiras Roubin S, m.fl. Comparative external validation of the PRECISE-DAPT and PARIS risk scores in 4424 acute coronary syndrome patients treated with prasugrel or ticagrelor. Int J Cardiol 2020;301:200-206. PMID: 31785951
4. Ueki Y, Bär S, Losdat S, m.fl. Validation of the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) criteria in patients undergoing percutaneous coronary intervention and comparison with contemporary bleeding risk scores. EuroIntervention 2020;16(5):371-379. PMID: 32065586