🚫 Kronisk nyresygdom som kardiovaskulær risikofaktor

Definition og patofysiologi

Kronisk nyresygdom (CKD) defineres ved abnormiteter i nyrernes struktur eller funktion, som persisterer i mere end 3 måneder og har helbredsmæssige konsekvenser. Diagnostiske kriterier omfatter en estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR) under 60 mL/min/1.73 m², øget udskillelse af albumin i urinen—typisk et spot-urin-albumin/kreatinin-ratio (UACR) over 30 mg/g—eller begge dele. eGFR estimeres generelt ud fra serumkreatinin ved hjælp af ligningen fra Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), som inddrager relevante demografiske variabler; cystatin C kan også anvendes som filtrationsmarkør.

CKD er en af de stærkeste uafhængige risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom (CVD) og kardiovaskulær mortalitet. Den kardiovaskulære risiko stiger progressivt, efterhånden som nyrefunktionen falder, og albuminuri tiltager. Når eGFR falder til under cirka 60–75 mL/min/1.73 m², stiger sandsynligheden for koronararteriesygdom (CAD) tilnærmelsesvis lineært. Ved en eGFR på 15 mL/min/1.73 m² kan risikoen for kardiovaskulær mortalitet være op til tre gange højere end hos personer uden tilsvarende nedsat nyrefunktion.

Den kardiovaskulære sygdomsbyrde ved CKD rækker ud over CAD og omfatter perifer arteriesygdom, cerebrovaskulær sygdom, hjerteklapsygdom, hjertesvigt, atrieflimren og andre arytmier eller overledningsforstyrrelser. CKD forværrer også prognosen ved allerede etableret CVD.

Mekanismer, der forbinder CKD med kardiovaskulær sygdom

Sammenhængen medieres af både traditionelle og nyrespecifikke mekanismer. Diabetes, hypertension, dyslipidæmi, adipositas, rygning og stigende alder er almindelige risikofaktorer for CKD og CVD. Hypertension og nyresygdom er gensidigt forbundne: Hypertension accelererer progressionen af CKD, mens nedsat nyrefunktion yderligere øger blodtrykket.

Ikke-traditionelle kardiovaskulære mekanismer omfatter:

• Uræmiassocieret inflammation

• Oxidativt stress

• Vaskulær dysfunktion

• Fremme af vaskulær forkalkning

• Albuminuri og proteinuri

• Neurohormonal aktivering

• Udvidelse af plasmavolumen

• Myokardiel remodellering og fibrose

Disse processer indgår i det bredere kardiovaskulære-, nyre- og metaboliske syndrom, hvor adipositas, insulinresistens, diabetes, hypertension, CKD og CVD gensidigt forstærker hinanden. Dysfunktionelt fedtvæv bidrager til inflammatoriske og metaboliske abnormiteter, mens CKD fremmer vaskulær og myokardiel sygdom gennem direkte og indirekte mekanismer.

Nyrerne påvirker også den kardiovaskulære fysiologi ved at regulere det intravaskulære volumen og neurohormonelle systemer, især renin–angiotensin–aldosteron-systemet. Ved hjertesvigt kan samspillet mellem de kardiale og renale akser føre til kardiorenalt syndrom. Forværring af nyrefunktionen ved vedvarende kongestion er især forbundet med forhøjet centralt venetryk, som overføres til nyrevenerne og kan reducere GFR. Omvendt er en stigning i kreatinin under effektiv dekongestion og samlet klinisk bedring ikke nødvendigvis udtryk for et dårligt udfald.

Klassifikation af CKD

Sværhedsgraden af CKD klassificeres efter eGFR og albuminuri. Følgende kategorier beskriver de primære eGFR-stadier:

Stadiet skal fortolkes sammen med årsagen til nyresygdommen og graden af albuminuri eller proteinuri.

Klinisk præsentation og symptomer

CKD kan forblive klinisk asymptomatisk i længere tid. Den kardiovaskulære risiko identificeres derfor ofte gennem nyreundersøgelser snarere end gennem symptomer. Den kliniske manifestation af kardiovaskulær sygdom kan også være ændret ved CKD, og kildematerialet indeholder ikke en detaljeret oversigt over CKD-specifikke manifestationer af myokardieiskæmi.

Symptomer på mere avanceret nyredysfunktion er ofte uspecifikke og omfatter:

• Træthed og svaghed

• Anoreksi, ændret smagssans og vægttab

• Ændringer i stemningsleje og kognitive funktioner

• Søvnforstyrrelser og restless legs

• Perifer eller autonom neuropati

• Pruritus

• Asterixis eller myoklonus

• Nykturi relateret til nedsat urinkoncentrationsevne

Det fulde uræmisyndrom kan omfatte svær hypertension, metabolisk encefalopati, gastrointestinal blødning, perikarditis, udtalte elektrolytforstyrrelser—særligt hyperkaliæmi—og sekundær hyperparathyreoidisme. Væskeoverbelastning og lungeødem kan forekomme.

Kardiovaskulære manifestationer forbundet med CKD omfatter CAD, perifer karsygdom, cerebrovaskulær sygdom, hjertesvigt, atrieflimren, klapsygdom og kardiale overledningsforstyrrelser. Nyresygdom er også forbundet med øget perioperativ risiko for myokardieinfarkt, apopleksi og forværring af hjertesvigt.

Udredning og fysisk undersøgelse

Udredningen bør fastslå:

• Om CKD er til stede og har persisteret i mere end 3 måneder.

• eGFR-kategorien og graden af albuminuri eller proteinuri.

• Den formodede årsag og hastigheden af nyrefunktionsforværringen.

• Belastningen af traditionelle og nyrespecifikke kardiovaskulære risikofaktorer.

• Tilstedeværelsen af etableret CVD eller hjertesvigt.

• Risikoen forbundet med diagnostiske procedurer, kontrasteksponering og revaskularisering.

Vigtige kliniske områder omfatter blodtryk, volumenstatus, symptomer på kongestion, tegn på perifer arteriesygdom, manifestationer af hjertesvigt og tegn på uræmi. Ved avanceret sygdom kan undersøgelsen afsløre svær hypertension, ødemer, lungeødem, perikardiel sygdom, neuropati eller encefalopati.

Ultralyd af nyrerne kan bidrage til at skelne kronisk fra nyere nyresygdom. Bilateralt små nyrer, kortikal udtynding og nyrer, der måler mindre end 8 cm, tyder på kronisk atrofisk sygdom, selv om nyrernes størrelse kan være bevaret eller øget ved visse årsager, herunder diabetisk nyresygdom.

En kardiovaskulær vurdering bør ikke begrænses til koronare symptomer. Den øgede CKD-associerede risiko omfatter aterosklerotisk, cerebrovaskulær, perifer arteriel, valvulær, myokardiel og elektrisk sygdom.

Diagnostik

Renal vurdering

De primære målinger er:

• eGFR, beregnet ud fra kalibreret serumkreatinin ved hjælp af en estimeringsligning

• Urinalbuminudskillelse, fortrinsvis angivet som UACR

• Gentagen bekræftelse af nedsat nyrefunktion eller proteinuri over mindst 3 måneder

Serumkreatinin alene kan undervurdere graden af nyredysfunktion hos visse patienter. Både kreatinin- og cystatin C-baserede estimater har begrænsninger, fordi de ikke fuldt ud tager højde for renal og ekstrarenal clearance eller, for kreatinins vedkommende, muskelmasse.

Hos patienter med diabetes anbefales regelmæssig vurdering af eGFR og UACR for at påvise og stadieinddele CKD.

Kardiovaskulær udredning

CKD er forbundet med en større aterosklerotisk sygdomsbyrde og mere avancerede plakforandringer. Ikke-invasiv kardiovaskulær udredning kan dog være mindre præcis ved CKD end hos patienter uden nyresygdom. Det tilgængelige kildemateriale angiver ikke specifikke EKG-kriterier, ekkokardiografiske fund eller protokoller for belastningsundersøgelser ved CKD-associeret kardiovaskulær risiko.

Koronar calciumscore beskrives som en potentielt lovende metode til risikostratificering ved CKD, selv om kildematerialet ikke fastlægger en definitiv rolle eller angiver en specifik tærskelværdi.

Anvendelse af invasiv koronarangiografi, CT-koronarangiografi eller ikke-invasive undersøgelser, der kræver nefrotoksiske stoffer, forudsætter en omhyggelig vurdering af den renale og kardiovaskulære risiko. Kontrasteksponeringen bør minimeres, når sådanne undersøgelser er nødvendige.

Kontrastassocieret akut nyreskade

Kontrastassocieret akut nyreskade defineres i det leverede materiale som:

• En stigning i serumkreatinin på 44 µmol/L, svarende til 0.5 mg/dL, eller

• En relativ stigning på 25% fra baseline efter 48 timer, eller

• En stigning på 5–10% efter 12 timer efter kontrastadministration

Tilstanden forekommer hos op til 15% af patienter med CKD, der gennemgår radiologiske procedurer. De fleste episoder er selvlimiterende, og nyrefunktionen genvindes generelt inden for 7 dage, men en mindre andel progredierer til manifest nyresvigt og er forbundet med øget morbiditet og mortalitet.

Risikoreduktion kræver:

• Den lavest nødvendige samlede kontrastdosis

• Kontrastmiddel med lav eller iso-osmolalitet

• Tilstrækkelig intravenøs hydrering med isoton væske før proceduren

• Tilstrækkelig hydrering efter proceduren

• Monitorering af nyrefunktionen efter eksponering

Biomarkører og laboratoriefund

Renale biomarkører

De primære laboratoriemarkører er serumkreatinin, eGFR og urinalbuminudskillelse. UACR over 30 mg/g er en markør for nyreskade, især ved diabetes.

Albuminuri og proteinuri er ikke kun markører for nyreskade, men også indikatorer for risikoen for kardiovaskulær og renal progression. Udtalt proteinuri kan persistere gennem hele CKD-forløbet og er forbundet med dårligere prognose.

Associerede laboratorieabnormiteter

Avanceret CKD kan være ledsaget af:

• Anæmi som følge af jernmangel, nedsat erytropoietinproduktion eller andre årsager

• Hyperkaliæmi

• Forstyrrelser i calcium-fosfat-metabolismen

• Sekundær hyperparathyreoidisme, delvist relateret til nedsat calcitriol

• Forhøjede inflammationsmarkører, herunder C-reaktivt protein og erytrocytsænkningsreaktion

Ikke alle patienter med CKD er anæmiske; erytrocytose kan forekomme ved udvalgte nyresygdomme.

Nyere biomarkører, der har til formål at påvise nyreskade før ændringer i de konventionelle markører for nyrefunktion, har usikker klinisk anvendelighed ved hjertesvigt.

Vurdering af kardiovaskulær risiko

CKD bør betragtes som en kardiovaskulær højrisikotilstand. Risikoen stiger ved forværring af eGFR og øget albuminuri, selv efter justering for diabetes, hypertension og andre etablerede risikofaktorer.

Risikoevalueringen bør omfatte:

• Diabetes og glykæmisk status

• Blodtryk og hypertensionsvarighed

• Lipidprofil

• Rygestatus

• Body mass index og adipositas

• Albuminuri eller proteinuri

• eGFR-forløb

• Etableret CAD eller anden aterosklerotisk sygdom

• Hjertesvigt

• Atrieflimren og overledningssygdom

• Perifer og cerebrovaskulær sygdom

• Klapsygdom

Den øgede kardiovaskulære risiko ved CKD ledsages af en højere risiko for behandlingsrelaterede komplikationer, især akut nyreskade og blødnings- eller procedurekomplikationer, selv om det leverede materiale ikke kvantificerer blødningsrisikoen.

Behandling og håndtering

Behandlingen kræver samtidig fokus på progression af nyresygdommen og den kardiovaskulære risiko. En omfattende strategi omfatter livsstilsinterventioner, rygestop, ernæring, blodtrykskontrol, lipidbehandling, relevant blokade af renin–angiotensin–aldosteron-systemet og behandling af diabetes.

Livsstil og integreret behandling

Risikohåndteringen bør omfatte:

• Rygestop

• Sund ernæring

• Vægtkontrol

• Blodtrykskontrol

• Lipidbehandling

• Diabetesbehandling

• Undervisning i patientens egen håndtering af sygdommen

• Tværfaglig, teambaseret behandling

Integreret behandling fremhæves især hos patienter med diabetes, CKD og CVD.

Behandling af blodtrykket

Hypertension er en væsentlig modificerbar kardiovaskulær risikofaktor ved CKD. Da hypertension accelererer faldet i nyrefunktionen, og CKD øger blodtrykket, er behandling central for forebyggelsen af både kardiovaskulære hændelser og progression af nyresygdom.

Det leverede materiale angiver ikke et definitivt blodtryksmål eller et komplet antihypertensivt regime. Det bemærkes, at den optimale intensitet af blodtrykssænkningen fortsat er utilstrækkeligt defineret, og at intensiv blodtrykssænkning i ACCORD-studiet ikke reducerede den samlede forekomst af alvorlige kardiovaskulære hændelser eller død.

Blokade af renin–angiotensin–aldosteron-systemet

Tilstrækkelig blokade af renin–angiotensin–aldosteron-systemet indgår i den anbefalede kardiovaskulære risikohåndtering ved CKD. Visse ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere reducerer risikoen for nyresvigt og kardiovaskulær sygdom hos patienter med type 2-diabetes og CKD.

Specifikke lægemiddelnavne, doser, titreringsplaner og monitoreringstærskler er ikke angivet i kildematerialet.

Lipidbehandling og trombocythæmmende behandling

Lipidbehandling er en del af den kardiovaskulære højrisikoforebyggelse ved CKD. Hos patienter med etableret CVD indgår aspirin i den anbefalede risikohåndtering.

Kildematerialet angiver ikke lipidsænkende lægemidler, aspirindosis, kontraindikationer eller behandlingsvarighed.

Diabetesrettet behandling

Ved type 2-diabetes med CKD reducerer visse behandlinger risikoen for nyresvigt og CVD:

• SGLT2-hæmmere

• Udvalgte GLP-1-receptoragonister

• Finerenon og andre strategier med ikke-steroide mineralokortikoidreceptorantagonister

Kildematerialet angiver ikke specifikke lægemidler, doser, eGFR-tærskler, protokoller for kaliumkontrol eller rækkefølgen af behandlingerne.

Hjertesvigt og kardiorenalt syndrom

Nedsat nyrefunktion er almindelig ved hjertesvigt og er en etableret markør for dårlig prognose. Håndteringen skal fortolke ændringer i nyrefunktionen i sammenhæng med kongestion, perfusion og den samlede kliniske respons. Forværring af nyreparametre ved vedvarende kongestion er bekymrende, mens en beskeden forværring under vellykket dekongestion kan afspejle effektiv behandling snarere end behandlingssvigt.

Det leverede materiale angiver ikke specifikke doser af hjertesvigtslægemidler eller en komplet behandlingsalgoritme for patienter med CKD.

Koronararteriesygdom og revaskularisering

CKD er forbundet med mere udbredt aterosklerose og avanceret plakkemorfologi, men diagnostiske undersøgelser og behandlingsbeslutninger kompliceres af lavere testpræcision, kontrastrelateret nyreskade og øget proceduremæssig risiko.

Før invasiv koronarangiografi, CT-koronarangiografi eller kontrastafhængige undersøgelser bør balancen mellem den forventede diagnostiske eller terapeutiske gevinst og risikoen for nyreskade vurderes omhyggeligt. Minimering af kontrastmængden og hydrering er vigtige forebyggende tiltag.

CKD øger risikoen ved både koronar bypass-operation og perkutan koronar intervention. Ved avanceret CKD—defineret i den citerede studiepopulation som eGFR under 30 mL/min/1.73 m² eller dialyse—reducerede en invasiv strategi med angiografi og PCI ikke risikoen for død eller non-fatalt myokardieinfarkt sammenlignet med konservativ behandling hos patienter med stabil koronarsygdom og moderat eller svær iskæmi.

Sammenlignende observationelle data er blandede:

• I en propensity-matchet analyse af patienter med CKD var PCI med anden generations lægemiddelafgivende stents forbundet med lavere 30-dages risiko for død, apopleksi og gentagen revaskularisering end CABG.

• PCI var forbundet med flere gentagne revaskulariseringer under langtidsopfølgningen.

• Blandt patienter i dialyse talte resultaterne til fordel for CABG frem for PCI.

• En metaanalyse af registre fandt lavere forekomst af død, myokardieinfarkt og gentagen revaskularisering med CABG end med PCI hos patienter med eGFR under 60 mL/min/1.73 m².

Der mangler fortsat store randomiserede studier, der specifikt sammenligner revaskulariseringsstrategier ved CKD. Beslutninger bør derfor individualiseres ud fra koronar anatomi, symptomer, iskæmisk byrde, nyresygdommens stadium, dialysestatus, proceduremæssig risiko og forventet gevinst.

Perioperativ og proceduremæssig håndtering

Nyresygdom øger den perioperative kardiovaskulære risiko betydeligt. Patienter, der gennemgår ikke-kardial kirurgi, har øget risiko for myokardieinfarkt, apopleksi og forværring af hjertesvigt.

Patienter med hjertesygdom er også sårbare over for postoperativ akut nyreskade, især når den hæmodynamiske status kompromitteres af væskeforskydninger eller blodtab, eller når kardioaktive lægemidler seponeres eller fortsættes uhensigtsmæssigt. Risikofaktorer omfatter:

• Hjertesvigt, især dekompenseret sygdom

• Hypertension

• Kardioaktive lægemidler

• Høj alder

• Akut kirurgi

• Intraperitoneal kirurgi

• Præeksisterende nyreinsufficiens eller forhøjet kreatinin

• CKD

• Diabetes

Kombinationen af lavt cardiac output, forhøjet venetryk og eksponering for joderet kontrast er hyppige mekanismer ved akut nyreskade hos indlagte hjertepatienter. Forebyggelse og behandling omfatter opretholdelse af tilstrækkeligt intravaskulært volumen til renal perfusion, anvendelse af vasopressorer efter behov, undgåelse af unødvendig kontrast og postoperativ monitorering af nyrefunktionen.

Retningslinjeanbefalinger

Den leverede vejledning understøtter følgende principper:

• CKD bør anerkendes som en væsentlig kardiovaskulær risikotilstand.

• Patienter med diabetes bør regelmæssigt screenes for og stadieinddeles for CKD ved hjælp af eGFR og UACR.

• Traditionelle risikofaktorer—især hypertension, dyslipidæmi, diabetes, rygning og adipositas—bør behandles intensivt.

• Livsstilsintervention, rygestop, ernæringsmæssig behandling og undervisning i patientens egen håndtering af sygdommen bør indgå i behandlingen.

• Blokade af renin–angiotensin–aldosteron-systemet bør anvendes korrekt.

• Lipidbehandling er nødvendig, og aspirin bør anvendes hos patienter med etableret CVD, når det er relevant.

• SGLT2-hæmmere, udvalgte GLP-1-receptoragonister og ikke-steroide mineralokortikoidreceptorantagonister er nyere behandlinger, som kan reducere kardiovaskulær og renal risiko hos relevante patienter med CKD og metaboliske sygdomme.

• Kontrastprocedurer kræver omhyggelig vurdering af risiko og gevinst, minimal kontrastmængde, kontrast med lav eller iso-osmolalitet og tilstrækkelig intravenøs hydrering med isoton væske.

• Patienter med avanceret CKD og stabil koronarsygdom bør ikke automatisk gennemgå en invasiv strategi alene, fordi belastningsundersøgelse viser moderat eller svær iskæmi.

• Tværfaglig, integreret behandling er særligt værdifuld hos patienter med overlappende diabetes, CKD og CVD.

Specifikke lægemiddeldoser, blodtryksmål og detaljerede tabeller over anbefalingsklasser er ikke angivet i kildematerialet.

Prognose og opfølgning

CKD er forbundet med høj kardiovaskulær mortalitet, og de fleste patienter med CKD dør af CVD, før de når nyresvigt. Den kardiovaskulære risiko stiger progressivt, efterhånden som eGFR falder, og albuminurien tiltager. CKD forværrer også prognosen hos patienter med etableret CVD og øger risikoen for komplikationer efter kirurgi, kontrasteksponering, PCI og CABG.

Opfølgningen bør omfatte monitorering af:

• eGFR og hastigheden for faldet

• UACR eller proteinuri

• Blodtryk

• Glykæmisk status

• Lipider

• Kalium og andre relevante elektrolytter

• Volumenstatus og symptomer på hjertesvigt

• Kardiovaskulære symptomer og funktionsevne

• Lægemiddeltolerabilitet og renale effekter

• Eksponering for nefrotoksiske lægemidler eller procedurer

Ved avanceret CKD bør forberedelse til nyreerstattende behandling påbegyndes, før nyresvigt udvikles. Samtaler om dialyse og transplantation er relevante, når eGFR er cirka 15–20 mL/min/1.73 m², idet tidspunktet individualiseres efter det kliniske forløb.

Efter hjertetransplantation er kronisk nyresvigt—defineret i det leverede materiale som GFR på 29 mL/min/1.73 m² eller derunder eller udvikling af terminal nyresygdom—forbundet med en rapporteret kumulativ incidens på 10.9% efter 5 år. Nefrotoksicitet forårsaget af calcineurinhæmmere er en væsentlig medvirkende faktor; alder, diabetes, hypertension, køn og hepatitis C-infektion er også identificeret som risikofaktorer. Nyretransplantation kan i betydelig grad mindske den høje mortalitet, der er forbundet med terminal nyresygdom efter hjertetransplantation.