Behandling af STEMI (akut myokardieinfarkt med ST-elevation)

Denne side opsummerer behandlingen af akut myokardieinfarkt med ST-elevation (STEMI) i henhold til ESC's retningslinjer fra 2023 for behandling af akutte koronare syndromer.¹ Retningslinjen erstatter STEMI-retningslinjen fra 2017² og retningslinjen fra 2020 for akutte koronare syndromer uden ST-elevation med ét dokument, der dækker hele spektret af akutte koronare syndromer (ACS). Formuleringerne nedenfor følger retningslinjen: "anbefales" svarer til klasse I, "bør overvejes" til klasse IIa, "kan overvejes" til klasse IIb og "anbefales ikke" til klasse III. Evidensniveauer er ikke gengivet her.

Første diagnose af STEMI

EKG

Et 12-afledningers EKG bør optages ved første medicinske kontakt (FMC) og fortolkes af en kvalificeret paramediciner eller læge inden for 10 minutter. Det bør gentages, hvis symptomerne er aftaget, eller billedet er uklart. EKG-monitorering påbegyndes så hurtigt som muligt, så livstruende arytmier kan opdages, og en defibrillator er umiddelbart tilgængelig.

Arbejdsdiagnosen STEMI stilles hos en patient med akutte brystsmerter (eller tilsvarende symptom) og vedvarende ST-segmentelevation eller et ækvivalent mønster. ST-segmentelevation måles i J-punktet og tyder på akut koronar okklusion, hvis den er ny og ses i mindst to sammenhængende afledninger:

• I afledning V2 og V3: mindst 2,5 mm hos mænd under 40 år, mindst 2 mm hos mænd på 40 år eller derover og mindst 1,5 mm hos kvinder uanset alder.
• I alle andre afledninger: mindst 1 mm (ved fravær af venstre ventrikelhypertrofi eller venstresidigt grenblok).

Ved mistænkt inferiort STEMI optages de højresidige prækordiale afledninger V3R og V4R for at vurdere højre ventrikelinfarkt. Posteriore afledninger (V7 til V9) kan optages ved mistanke om posteriort infarkt, især ved vedvarende symptomer og et inkonklusivt standard-EKG.

Nogle EKG-fund tyder på akut koronar okklusion eller svær iskæmi, selv uden ST-segmentelevation, og bør føre til samme hurtige triage med henblik på reperfusion:

• ST-segmentdepression i V1 til V3, især med en positiv terminal T-tak, og/eller ST-segmentelevation i V7 til V9 tyder på posterior okklusion (ofte af arteria circumflexa).
• ST-segmentelevation i V3R og V4R tyder på højresidig ventrikeliskæmi.
• ST-segmentdepression på mindst 1 mm i seks eller flere afledninger sammen med ST-segmentelevation i aVR og/eller V1 tyder på flerkarsiskæmi eller obstruktion af venstre hovedstamme, især ved hæmodynamisk påvirkning.

Venstresidigt grenblok, højresidigt grenblok og pacet rytme gør det umuligt at vurdere ST-segmentelevation pålideligt. Patienter med disse mønstre og symptomer, der er stærkt mistænkelige for igangværende iskæmi, behandles på samme måde som patienter med tydelig ST-segmentelevation, uanset om blokket er kendt fra tidligere.

Blodprøver

Måling af hjertetroponin, helst højsensitivt troponin, anbefales hos alle patienter med mistanke om ACS, men resultatet er ikke nødvendigt til den indledende stratificering. Hos en patient med arbejdsdiagnosen STEMI må reperfusion ikke forsinkes for at afvente troponinsvaret.

Symptomlindring

• Ilt anbefales hos patienter med hypoksæmi (saturation under 90 %). Det anbefales ikke hos patienter, der ikke er hypoksiske.
• Nitrater (sublingualt) kan lindre iskæmiske symptomer, men må ikke anvendes som diagnostisk test. Nitrater undgås ved hypotension, udtalt bradykardi eller takykardi, højre ventrikelinfarkt, kendt svær aortastenose og brug af en phosphodiesterase 5-hæmmer inden for de foregående 24 til 48 timer. Hvis symptomer og ST-segmentelevation fuldstændigt forsvinder efter nitroglycerin, mistænkes koronarspasme, og der optages et nyt 12-afledningers EKG.
• Opioider (for eksempel morfin 5 til 10 mg intravenøst) bør overvejes ved kraftige brystsmerter. Morfin kan forsinke virkningen af orale P2Y12-hæmmere, men tilgængelige kliniske data har ikke vist en højere risiko for negative udfald.
• Intravenøse betablokkere (helst metoprolol) bør overvejes ved indlæggelsen hos patienter med STEMI, der gennemgår primær PCI, og som ikke har tegn på akut hjertesvigt, har et systolisk blodtryk over 120 mmHg og ingen anden kontraindikation.

Præhospital logistik

Tiden til behandling er afgørende. Systemforsinkelsen, fra første kontakt med sundhedsvæsenet til reperfusion, kan forbedres ved organisering, og den bør måles som en kvalitetsindikator.

• Et regionalt STEMI-netværk anbefales med prioriteret ambulancetransport mellem hospitaler med forskelligt serviceniveau ("hub and spoke"). Et PCI-center tilbyder akut invasiv behandling hele døgnet, alle dage om ugen.
• Akutberedskabet (EMS) bør bringe patienter med arbejdsdiagnosen STEMI direkte til et hospital med PCI 24/7 og forbigå hospitaler uden PCI. Patienter, der er triageret til akut invasiv behandling, bør forbigå akutmodtagelsen og gå direkte til kateterisationslaboratoriet, og laboratoriet bør alarmeres med det samme.
• Ambulancer er udstyret med EKG-optager, defibrillator og telemetri og mindst én person med uddannelse i avanceret livredning. Personalet skal kunne genkende iskæmiske symptomer, give ilt, når det er relevant, sikre intravenøs adgang, lindre smerter, give fibrinolyse, når det er indiceret, og yde basal livredning.
• For en patient, der henvender sig på et hospital uden PCI, bør tiden fra ankomst til afgang (door-in to door-out) være 30 minutter eller mindre.
• Befolkningen bør ringe direkte til akutberedskabet og ikke til en praktiserende læge, når symptomerne tyder på ACS.

Reperfusionsbehandling

Patienter med arbejdsdiagnosen STEMI triageres til umiddelbar reperfusion.

• Primær PCI (umiddelbar angiografi og PCI af den infarktrelaterede arterie, hvis indiceret) er den foretrukne strategi, hvis den kan udføres inden for 120 minutter efter den EKG-baserede diagnose. Tiden regnes fra diagnosen til passage af tråden over den infarktrelaterede arterie.
• Fibrinolyse er indiceret, når primær PCI ikke kan udføres inden for 120 minutter, forudsat at patienten henvender sig inden for 12 timer efter symptomdebut og ikke har kontraindikation. Målet er at give bolus inden for 10 minutter efter STEMI-diagnosen. Patienten overflyttes derefter straks til et PCI-center uden at afvente tegn på reperfusion.
• Mere end 12 timer efter symptomdebut foretrækkes primær PCI frem for fibrinolyse i alle tilfælde.
• Sent henvendte patienter. Rutinemæssig umiddelbar angiografi og PCI er klart gavnlig inden for 12 timer. Hos patienter, der henvender sig 12 til 48 timer efter debut, fandt et lille randomiseret forsøg, at en primær PCI-strategi forbedrede myokardiebevarelsen og overlevelsen sammenlignet med konservativ behandling. Rutinemæssig PCI af en okkluderet infarktrelateret arterie mere end 48 timer efter debut hos patienter uden vedvarende symptomer er ikke indiceret; disse patienter håndteres som kronisk total okklusion i henhold til retningslinjen for kroniske koronare syndromer.
• Akut CABG bør overvejes, når den infarktrelaterede arterie er åben, men anatomien er uegnet til PCI, og et stort myokardieområde er i fare, eller der er kardiogent shock. Hos patienter med mekaniske komplikationer, der har behov for revaskularisering, anbefales CABG på tidspunktet for den kirurgiske reparation. Efter mislykket PCI eller en okklusion, der ikke kan behandles med PCI, udføres akut CABG sjældent, fordi gevinsten er usikker.

Tekniske aspekter af primær PCI

• Radial adgang anbefales som den foretrukne tilgang, fordi den reducerer blødning på adgangsstedet og transfusioner. Femoral adgang kan stadig vælges hos udvalgte patienter.
• Lægemiddelfrigivende stents af ny generation foretrækkes frem for bare-metal-stents, fordi de reducerer reinfarkt, revaskularisering af målelæsionen og stenttrombose.
• Rutinemæssig manuel trombeaspiration anbefales ikke. Den kan overvejes, når der er en stor trombebyrde tilbage, efter at karret er åbnet med en tråd eller en ballon.
• PCI af den infarktrelaterede arterie bør ikke udskydes på baggrund af invasiv fysiologisk vurdering, fordi mikrocirkulationen genvinder sig inden for 24 timer, og tidlige målinger kan undervurdere stenosens sværhedsgrad.
• Intravaskulær billeddannelse (IVUS eller OCT) bør overvejes som vejledning til PCI og kan overvejes, når culprit-læsionen er tvetydig.
• Lægemiddelcoatede balloner uden stent er kun afprøvet i små forsøg, og deres anvendelse kræver yderligere undersøgelse.

Antitrombotisk behandling

Trombocythæmmende behandling

• Aspirin startes så hurtigt som muligt som en støddosis (150 til 300 mg oralt eller 75 til 250 mg intravenøst, hvis oralt indtag ikke er muligt), efterfulgt af 75 til 100 mg én gang dagligt.
• Dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT) med aspirin og en potent P2Y12-receptorhæmmer (prasugrel eller ticagrelor) er standard i 12 måneder efter ACS uanset stenttype, medmindre der er kontraindikationer eller høj blødningsrisiko.
• Prasugrel bør overvejes frem for ticagrelor hos ACS-patienter, der fortsætter til PCI. I det åbne ISAR-REACT 5-forsøg forekom død, myokardieinfarkt eller apopleksi hos 6,9 % med prasugrel og 9,3 % med ticagrelor, uden flere blødninger.
• Clopidogrel anvendes kun, når prasugrel og ticagrelor er kontraindicerede eller utilgængelige, eller hos nogle patienter med høj blødningsrisiko. Det kan overvejes hos ældre patienter (for eksempel 70 år eller derover).
• Forbehandling med en P2Y12-hæmmer før angiografi kan overvejes hos patienter med STEMI, der gennemgår primær PCI. I ATLANTIC-forsøget forbedrede præhospital ticagrelor ikke ST-segmentopløsning eller TIMI-flow før PCI. Forbehandling med prasugrel er ikke undersøgt ved STEMI. Alle patienter, der fortsætter til PCI uden forbehandling, bør have støddosis på tidspunktet for PCI.
• Cangrelor kan overvejes fra sag til sag hos P2Y12-naive patienter, der gennemgår PCI, for eksempel når orale lægemidler ikke kan gives (kardiogent shock, mekanisk ventilation).
• Glykoprotein IIb/IIIa-hæmmere har ingen dokumenteret yderligere gavn som rutinebehandling. De bør overvejes som nødløsning ved no-reflow eller en trombotisk komplikation under PCI.

Antikoagulerende behandling

Parenteral antikoagulation anbefales hos alle patienter med STEMI på diagnosetidspunktet. Skift mellem antikoagulantia, især mellem ufraktioneret heparin (UFH) og lavmolekylært heparin, bør undgås. Antikoagulantia seponeres som regel umiddelbart efter PCI, undtagen i særlige situationer såsom venstre ventrikeltrombe eller atrieflimren, der kræver antikoagulation.

• UFH er standardantikoagulansen ved primær PCI.
• Enoxaparin og bivalirudin bør overvejes som alternativer til UFH. I BRIGHT-4 (6016 patienter med STEMI) reducerede bivalirudin med fuld dosis infusion efter PCI det sammensatte endepunkt død eller større blødning efter 30 dage sammenlignet med UFH. Forsøget blev udført i en østasiatisk population. Bivalirudin er også det anbefalede alternativ til UFH ved tidligere heparinudløst trombocytopeni.
• Fondaparinux anbefales ikke ved primær PCI (OASIS-6).

Patienter, der har brug for oral antikoagulation

Omkring 6 til 8 % af PCI-patienterne har brug for langvarig oral antikoagulation, oftest på grund af atrieflimren. Antikoagulationen bør fortsætte under proceduren uden afbrydelse. Hos patienter i behandling med vitamin K-antagonister gives der ingen parenteral antikoagulation, hvis INR er over 2,5. Hos patienter i behandling med non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK) tilføjes lavdosis parenteral antikoagulation uanset tidspunktet for sidste dosis (for eksempel enoxaparin 0,5 mg/kg i.v. eller UFH 60 IU/kg).

• Standardstrategien er tredobbelt antitrombotisk behandling i op til én uge (NOAK, aspirin og clopidogrel), efterfulgt af dobbelt behandling med et NOAK i den dosis, der anbefales til forebyggelse af apopleksi, og ét trombocythæmmende lægemiddel, helst clopidogrel, i op til 12 måneder. Efter 12 måneder seponeres det trombocythæmmende lægemiddel hos de fleste patienter, og den orale antikoagulation fortsætter alene.
• Prasugrel eller ticagrelor som led i tredobbelt behandling anbefales ikke.
• Ved høj blødningsrisiko kan den dobbelte behandling forkortes til 6 måneder. Ved høj iskæmisk risiko kan den tredobbelte behandling forlænges til én måned, efterfulgt af dobbelt behandling.
• Hos patienter i behandling med vitamin K-antagonist er mål-INR 2,0 til 2,5 (undtagen ved mekaniske mitralklapper).
• Patienter med STEMI var underrepræsenteret i de afgørende forsøg (omkring 10 %).

Forkortet eller de-eskaleret trombocythæmmende behandling

Tolv måneders potent DAPT er fortsat standard. Alternativerne nedenfor anvendes, når der er en særlig grund, hovedsagelig for at reducere blødning hos patienter med høj blødningsrisiko, og ikke som rutine i den bredere population. STEMI-patienter var udelukket fra eller underrepræsenteret i mange af forsøgene.

• DAPT forkortet til 3 til 6 måneder efterfulgt af monoterapi, helst med en P2Y12-hæmmer, bør overvejes hos patienter, der er hændelsesfri efter 3 til 6 måneder og ikke har høj iskæmisk risiko.
• Hos patienter med høj blødningsrisiko kan monoterapi med aspirin eller en P2Y12-hæmmer efter én måneds DAPT overvejes.
• Et meget kort forløb (under 3 måneder) efterfulgt af clopidogrel-monoterapi er ikke nyttigt ved ACS (STOPDAPT-2-ACS).
• De-eskalering fra prasugrel eller ticagrelor til clopidogrel anbefales ikke de første 30 dage. Efter 30 dage kan det overvejes for at reducere blødningsrisikoen.

Fibrinolytisk behandling

• Et fibrinspecifikt middel (tenecteplase, alteplase eller reteplase) foretrækkes. Præhospital opstart anbefales, hvis EKG'et kan fortolkes på stedet eller sendes til fortolkning på afstand. Behandlingen forsinkes ikke for at afvente biomarkørsvar.
• Fibrinolyse forhindrer omkring 30 tidlige dødsfald pr. 1000 patienter behandlet inden for 6 timer efter symptomdebut. En metaanalyse af seks forsøg viste 17 % lavere tidlig mortalitet ved præhospital sammenlignet med intrahospital fibrinolyse. I STREAM-forsøget blev tenecteplase-dosis halveret hos patienter over 75 år for at begrænse intrakraniel blødning.
• Supplerende behandling. Aspirin 162 til 325 mg tygges eller gives intravenøst, efterfulgt af 75 til 100 mg dagligt fra næste dag. Clopidogrel bør tillægges (300 mg, eller 75 mg hos patienter over 75 år), efterfulgt af 75 mg dagligt. Der er utilstrækkelig evidens for ticagrelor eller prasugrel sammen med fibrinolyse, og glykoprotein IIb/IIIa-hæmmere kan øge blødning uden gavn. Parenteral antikoagulation fortsættes indtil revaskularisering: enoxaparin (dosering justeret efter nyrefunktion og alder) viste netto klinisk gavn frem for UFH, og fondaparinux var bedre end placebo eller UFH i OASIS-6. Direkte trombinhæmmere har ingen støtte som supplement til fibrinolyse.
• Efter fibrinolyse overflyttes patienten til et PCI-center. Hvis fibrinolysen mislykkes (ST-segmentopløsning under 50 % efter 60 til 90 minutter), eller der er hæmodynamisk eller elektrisk ustabilitet, forværret iskæmi, vedvarende smerte eller reokklusion, er umiddelbar angiografi og rescue-PCI indiceret. En anden fibrinolytisk dosis frarådes. Selv efter vellykket fibrinolyse anbefales rutinemæssig tidlig angiografi inden for 2 til 24 timer. Rutinemæssig tidlig angiografi reducerer reinfarkt og recidiverende iskæmi sammenlignet med en afventende strategi.

Hjertestop

• Genoplivning følger retningslinjerne fra European Resuscitation Council.
• En primær PCI-strategi (umiddelbar angiografi og PCI, hvis indiceret) anbefales hos patienter med genvundet spontan cirkulation og vedvarende ST-segmentelevation eller et ækvivalent mønster.
• Hos genoplivede patienter med en stødbar initial rytme og uden ST-segmentelevation eller ækvivalent og uden kardiogent shock er rutinemæssig umiddelbar angiografi ikke bedre end en udskudt strategi (COACT, TOMAHAWK) og anbefales ikke. Udeluk først ikke-koronare årsager (apopleksi, respirationssvigt, lungeemboli, forgiftning, ikke-kardiogent shock) og udfør ekkokardiografi.
• Hos patienter, der forbliver reaktionsløse efter genvundet cirkulation, monitoreres kernetemperaturen, og feber (over 37,7 °C) forebygges aktivt. Neurologisk prognose vurderes tidligst 72 timer efter indlæggelsen.
• Specialiserede hjertestopcentre kan give bedre udfald.

Kardiogent shock

Kardiogent shock forekommer hos op til 4 til 11 % af patienterne med ACS. Disse patienter overflyttes så hurtigt som muligt til et center, hvor et shockteam kan udføre angiografi.

• Akut angiografi og PCI, hvis det er muligt, anbefales. Akut CABG anbefales, når anatomien ikke er egnet til PCI. Mekaniske komplikationer håndteres af Heart Team.
• Ved flerkarsygdom og kardiogent shock anbefales det, at PCI under indeksproceduren begrænses til den infarktrelaterede arterie (CULPRIT-SHOCK: død eller nyreerstattende behandling efter 30 dage, RR 0,83; 95 % CI 0,71 til 0,96). Mortaliteten efter ét år var ikke forskellig.
• Rutinemæssig brug af intraaortal ballonpumpe anbefales ikke ved fravær af mekaniske komplikationer (IABP-SHOCK II).
• Gavnen af mekanisk cirkulatorisk støtte (VA-ECMO, mikroaksial pumpe) er ikke fastslået, og observationelle data tyder på flere uønskede hændelser med mikroaksiale pumper end med en intraaortal ballonpumpe. Mekanisk cirkulatorisk støtte kan overvejes hos udvalgte patienter med svært eller refraktært shock, med forsigtighed.

Flerkarsygdom

Omkring halvdelen af patienterne med STEMI har flerkarsygdom.

• Hos hæmodynamisk stabile patienter med STEMI, der gennemgår primær PCI, anbefales komplet revaskularisering, enten under indeksproceduren eller inden for 45 dage. PCI af ikke-infarktrelaterede læsioner baseres på angiografisk sværhedsgrad.
• Timingen (umiddelbar eller trinvis) er ikke afprøvet i forsøg med tilstrækkelig statistisk styrke, og retningslinjen foretrækker ingen af delene.
• En funktionelt vejledt strategi (FFR) reducerede ikke død, myokardieinfarkt eller akut revaskularisering efter ét år sammenlignet med en angiografivejledt strategi (FLOWER-MI).

Behandling under indlæggelsen

• Alle højrisiko-ACS-patienter, herunder alle patienter med STEMI, indlægges på en koronarafdeling eller intensiv kardiologisk afdeling efter reperfusion. EKG-monitorering anbefales i mindst 24 timer efter symptomdebut. Længere monitorering overvejes ved flere risikofaktorer (hæmodynamisk ustabilitet, større arytmier, LVEF under 40 %, mislykket reperfusion, yderligere kritiske stenoser eller proceduremæssige komplikationer).
• Tidlig mobilisering (ud af sengen på dag 1) anbefales hos de fleste patienter.
• Venstre ventrikels uddrivningsfraktion bestemmes før udskrivelse hos alle patienter, og ekkokardiografi anbefales efter primær PCI for at vurdere venstre og højre ventrikels funktion og klapfunktion. Kardiel magnetisk resonans er et alternativ, når ekkokardiografi er inkonklusiv.
• Udskrivelse inden for 48 til 72 timer bør overvejes hos udvalgte lavrisikopatienter, hvis rehabilitering og opfølgning er arrangeret. I ét studie var lavrisikokriterierne alder under 70 år, LVEF over 45 %, en- eller tokarsygdom, vellykket PCI og ingen vedvarende arytmier.
• GRACE-score anbefales til risikovurdering.
• Glykæmisk status vurderes hos alle patienter. Hyperglykæmi over 11,0 mmol/L (200 mg/dL) bør behandles, og hypoglykæmi som følge af intensiv insulinbehandling bør undgås. En diabetesdiagnose stillet under indlæggelsen bør bekræftes bagefter.
• Der kan ikke gives en formel anbefaling om den optimale transfusionsstrategi ved ACS.

Komplikationer

• Hjertesvigt. Akut hjertesvigt de novo skelnes fra eksisterende hjertesvigt og kræver umiddelbar angiografi. Behandlingen følger retningslinjen for hjertesvigt (diuretika, vasodilatatorer, inotropika og vasopressorer efter behov).
• Mekaniske komplikationer (ventrikelseptumruptur, papillærmuskelruptur eller ruptur af den frie væg) opstår som regel i de første dage. Pludselig hypotension, tilbagevendende brystsmerter, en ny mislyd eller lungestase bør give anledning til umiddelbar ekkokardiografi. Kirurgi er førstevalgsbehandlingen, og en intraaortal ballonpumpe kan overvejes, mens man afventer kirurgi.
• Venstre ventrikeltrombe ses hos mere end 9 % efter anterior STEMI. Ekkokardiografi er førstevalg, med kontrast hvis apeks er dårligt visualiseret, og kardiel magnetisk resonans er guldstandarden. Oral antikoagulation (warfarin eller et NOAK) bør overvejes i 3 til 6 måneder, vejledt af gentagen billeddannelse og blødningsrisiko.
• Perikarditis. Tidlig infarktassocieret perikarditis opstår inden for 4 dage, og sent opstået post-cardiac injury-syndrom (Dressler) typisk efter 1 til 2 uger.
• Atrieflimren. Elektrisk kardioversion foretrækkes, når atrieflimren forårsager hæmodynamisk ustabilitet. Betablokkere anvendes til frekvenskontrol; ved nedsat uddrivningsfraktion kan amiodaron eller digoxin anvendes (helst amiodaron), og digoxin foretrækkes ved hypotension. Patienter med risikofaktorer for tromboemboli får langvarig oral antikoagulation.
• Ventrikulære arytmier. Mellem 6 og 8 % af patienterne med STEMI udvikler hæmodynamisk signifikant VT eller VF. Akut reperfusion er vigtigst, og tidlige intravenøse eller orale betablokkere reducerer maligne arytmier. Betablokkere eller amiodaron anbefales, hvis maligne ventrikulære arytmier opstår, og lidokain kan overvejes, hvis disse er kontraindicerede. Vedvarende VT eller VF mere end 48 timer efter reperfusion kræver vurdering med henblik på ICD. Primærprofylaktisk ICD inden for 40 dage er som regel ikke indiceret; LVEF revurderes efter 6 til 12 ugers optimal behandling. Kateterablation er den foretrukne mulighed ved elektrisk storm i centre med ekspertisen. Ikke-vedvarende monomorf VT og accelereret idioventrikulær rytme ved reperfusion kræver som regel ingen behandling, og ventrikulære ekstrasystoler de første 24 timer kræver ingen specifik behandling.
• Blødning er forbundet med dårlig prognose og er en væsentlig årsag til uplanlagt seponering af DAPT.

Langtidsbehandling

Sekundær profylakse startes så tidligt som muligt og tilbydes alle patienter.

• Hjerterehabilitering anbefales til alle patienter og startes tidligt. Telerehabilitering kan delvist erstatte centerbaserede programmer.
• Rygning. Rygestop reducerer risikoen for reinfarkt med 30 til 40 % og død med 35 til 45 %. Start på hospitalet med adfærdsstøtte og farmakoterapi (nikotinerstatning, bupropion eller vareniclin; vareniclin er mest effektivt og er sikkert efter ACS).
• Kost, alkohol og aktivitet. En middelhavsinspireret kost anbefales. Alkohol begrænses til højst 100 g pr. uge. Regelmæssig aerob aktivitet og styrketræning samt deltagelse i træningsbaseret rehabilitering tilrådes. Psykisk velbefindende vurderes før udskrivelse.
• Lipidsænkende behandling. Målet er LDL-C under 1,4 mmol/L (55 mg/dL) og en reduktion på mindst 50 % fra baseline. Et mål under 1,0 mmol/L (40 mg/dL) synes at give yderligere gavn hos patienter med en anden kardiovaskulær hændelse inden for 2 år. En højintensiv statin (atorvastatin eller rosuvastatin) startes så tidligt som muligt, helst før PCI, i den højeste tolererede dosis. Hvis målet ikke nås efter 4 til 6 uger, tillægges ezetimib; hos patienter i maksimalt tolereret statindosis, eller uden tidligere statinbehandling, hvis LDL-C gør det usandsynligt, at målet nås med statin alene, kan ezetimib overvejes under indlæggelsen. En PCSK9-hæmmer anbefales, hvis målet ikke nås med maksimalt tolereret statin og ezetimib, og bør startes under ACS-indlæggelsen hos patienter, der allerede fik statin og ezetimib, men ikke var i mål. Lipider kontrolleres igen 4 til 6 uger efter hver ændring. Icosapent ethyl 2 g to gange dagligt kan anvendes sammen med en statin, når triglycerider er 1,5 til 5,6 mmol/L trods statin.
• Betablokkere. Gavnen er understøttet hos patienter med nedsat LVEF. Hos patienter med LVEF over 40 % efter ukompliceret ACS er evidensen mindre veletableret, og flere store randomiserede forsøg er i gang.
• Renin-angiotensin-aldosteron-systemet. ACE-hæmmere forbedrer udfaldet efter infarkt med hjertesvigt, LVEF på 40 % eller derunder, diabetes, nyresygdom eller hypertension. En angiotensinreceptorblokker anvendes, hvis ACE-hæmmere ikke tåles, og sacubitril/valsartan kan erstatte en ACE-hæmmer ved etableret hjertesvigt med nedsat uddrivningsfraktion (PARADISE-MI viste ikke overlegenhed over ramipril efter infarkt). Eplerenon reducerede mortalitet og kardiovaskulær hospitalsindlæggelse hos patienter med nylig infarkt og venstre ventrikeldysfunktion med hjertesvigt eller diabetes (EPHESUS).
• Diabetes. SGLT2-hæmmere reducerer kardiovaskulære hændelser ved type 2-diabetes med etableret aterosklerotisk sygdom og reducerer forværring af hjertesvigt eller kardiovaskulær død ved hjertesvigt uanset uddrivningsfraktion. GLP-1-receptoragonister reducerer kardiovaskulære hændelser ved type 2-diabetes.
• Antiinflammatorisk behandling. I COLCOT (4745 patienter med nylig ACS) reducerede colchicin 0,5 mg dagligt det sammensatte endepunkt kardiovaskulær død, genoplivet hjertestop, myokardieinfarkt, apopleksi eller akut revaskularisering; pneumoni var hyppigere. Tilsvarende resultater sås i LoDoCo2 ved kronisk koronart syndrom.
• Andet. En protonpumpehæmmer er indiceret hos patienter i antitrombotisk behandling med høj risiko for gastrointestinal blødning. Årlig influenzavaccination anbefales, helst under indeksindlæggelsen i influenzasæsonen. Orale nitrater og calciumkanalblokkere giver ingen prognostisk gavn og anvendes kun ved resterende angina eller til blodtrykskontrol.

Særlige situationer

• Ældre og skrøbelighed. Primær PCI bør overvejes hos alle patienter med STEMI. Fibrinolyse kan være rimelig, hvis primær PCI ikke kan udføres i tide. Skrøbelighed og komorbiditet vurderes rutinemæssigt, og behandlingen individualiseres.
• Kronisk nyresygdom. Mere end 30 % af ACS-patienterne har moderat til svær nyresygdom. De samme diagnostiske og behandlingsmæssige strategier gælder, med dosisjustering, og intravenøs hydrering bør overvejes før invasiv behandling.
• Cancer. En invasiv strategi anbefales, når den forventede overlevelse er mere end 6 måneder, eller uanset prognosen, hvis patienten er ustabil. Aktiv cancer inden for 12 måneder er et kriterium for høj blødningsrisiko, og clopidogrel er den foretrukne P2Y12-hæmmer.
• Graviditet. Gravide kvinder med STEMI behandles som ikke-gravide kvinder, og primær PCI er den foretrukne reperfusionsbehandling. Spontan koronararteriedissektion er den hyppigste årsag til infarkt i graviditeten.
• Type 2-infarkt og myokardieskade. Behandlingen fokuserer på at identificere og behandle den udløsende tilstand.

Referencer

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720-3826. PMID: 37622654
2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018;39:119-177. PMID: 28886621