Denne side gennemgår, hvornår implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD) og kardial resynkroniseringsterapi (CRT) er indiceret hos patienter med hjertesvigt og nedsat ejektionsfraktion (HFrEF), og hvilke kriterier (ejektionsfraktion, symptomer, QRS-varighed og QRS-morfologi) der styrer valget mellem ICD, CRT-P og CRT-D.
Apparatbehandlingens plads i behandlingsforløbet
Apparatbehandling er et supplement til, ikke en erstatning for, guidelinebaseret farmakologisk behandling. Farmakologisk behandling iværksættes og optitreres først, og ejektionsfraktionen revurderes derefter, fordi venstre ventrikels funktion hos mange patienter bedres under optimal medicinsk behandling (OMT). Indikationsstillingen for primærprofylaktisk ICD forudsætter således mindst tre måneders OMT.
De to apparattyper løser hver sit problem. ICD forebygger pludselig hjertedød udløst af ventrikulære arytmier, mens CRT retter op på elektrisk dyssynkroni og dermed forbedrer selve pumpefunktionen. Ved HFrEF reducerer ICD dødeligheden med 23 %, og CRT reducerer dødeligheden med 20 %.
Implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD)
En ICD overvåger kontinuerligt hjerterytmen og afgiver antitakykardi-pacing (ATP) eller stød efter en patientspecifik detektions- og behandlingsprotokol. Behandlingen anvendes både til primær og sekundær forebyggelse af pludselig hjertedød.
Primær profylakse
Tabel 1. Primærprofylaktisk ICD ved HFrEF.
| Patientgruppe | Kriterier | Anbefaling |
|---|---|---|
| Iskæmisk kardiomyopati | NYHA-klasse II–III, LVEF ≤35 % trods 3 måneders OMT, forventet levetid >1 år med god funktionel status | Klasse I |
| Ikke-iskæmisk kardiomyopati | NYHA-klasse II–III, LVEF ≤35 % trods 3 måneders OMT, forventet levetid >1 år med god funktionel status | Klasse IIa |
| NYHA-klasse IV | Overvejes, hvis patienten er kandidat til CRT, mekanisk kredsløbsstøtte (VAD) eller hjertetransplantation | Ingen anbefalingsgrad angivet |
ICD implanteres ikke inden for 40 dage efter et akut myokardieinfarkt, da der ikke er påvist gevinst i denne periode. Behandlingen betragtes som nytteløs og potentielt skadelig (og dermed kontraindiceret) ved en forventet levetid under et år.
Sekundær profylakse
ICD anbefales (klasse I) efter en ventrikulær arytmi, der har medført hæmodynamisk ustabilitet, forudsat en forventet levetid over et år med god funktionel status. Arytmier med en reversibel årsag, eller som opstår inden for 48 timer efter et myokardieinfarkt, udgør ikke i sig selv en ICD-indikation.
Patientudvælgelse i praksis
Effekten af ICD varierer med den underliggende hjertesygdom. Patienter, der har overlevet et hjertestop eller en livstruende arytmi, har den mest konsistente gevinst. Ved iskæmisk kardiomyopati er dødelighedsreduktionen større end ved ikke-iskæmisk kardiomyopati; DANISH-studiet viste ingen signifikant effekt på dødelighed af alle årsager ved ikke-iskæmisk kardiomyopati, mens en metaanalyse af fem randomiserede forsøg med 2.573 patienter fandt en signifikant lavere dødelighed af alle årsager med ICD (relativ risiko 0,83; 95 % CI 0,71–0,97). Patienter med LVEF tættere på 25 % har tendens til større gevinst end patienter med LVEF tættere på 35 %, mens patienter i NYHA-klasse IV eller med betydelig komorbiditet kan have væsentligt mindre gavn på grund af konkurrerende risiko for ikke-pludselig død.
Kardial resynkroniseringsterapi (CRT)
Formålet med CRT er at resynkronisere aktiveringen af højre og venstre ventrikel. Omkring 25 % af patienterne med hjertesvigt har ventrikulær dyssynkroni, som på EKG viser sig som et bredt QRS-kompleks (QRS-varighed >120 ms). Jo bredere QRS, desto stærkere indikation; en smal QRS svarer omvendt til en svag indikation.
Tabel 2. CRT ved LVEF ≤35 %.
| QRS-varighed | QRS-morfologi | Anbefaling |
|---|---|---|
| ≥150 ms, sinusrytme | Venstresidigt grenblok (LBBB) | CRT-P/D anbefales på det kraftigste (klasse I) |
| ≥150 ms, sinusrytme | Ikke-LBBB | CRT-P/D bør overvejes (klasse IIa) |
| 130–149 ms | Venstresidigt grenblok (LBBB) | CRT-P/D bør overvejes (klasse IIa) |
| 130–149 ms | Ikke-LBBB | CRT-P/D kan overvejes (klasse IIb) |
Patienter med atrieflimren og en selvstændig indikation for ventrikulær pacing er dækket af næste afsnit.
CRT når der i forvejen er indikation for ventrikulær pacing
Hos patienter med HFrEF og indikation for ventrikulær pacing på grund af højgradigt AV-blok anbefales CRT frem for konventionel højreventrikulær pacing, uanset NYHA-klasse og QRS-bredde (klasse I). Dette gælder også patienter med atrieflimren.
Patienter med LVEF ≤35 %, som allerede har en konventionel pacemaker eller ICD og forværres i hjertesvigt trods OMT, bør overvejes opgraderet til CRT, hvis der foreligger en betydelig andel højreventrikulær pacing (klasse IIa).
Det vigtigste i klinikken
Optimér den farmakologiske behandling først, og revurdér LVEF efter mindst tre måneders OMT, før primærprofylaktisk ICD besluttes.
ICD ved LVEF ≤35 % og NYHA II–III er klasse I ved iskæmisk og klasse IIa ved ikke-iskæmisk kardiomyopati.
Ingen ICD inden for 40 dage efter akut myokardieinfarkt, og ingen ICD ved forventet levetid under et år.
CRT er stærkest indiceret ved LVEF ≤35 %, sinusrytme, QRS ≥150 ms og venstresidigt grenblok.
Ved HFrEF og behov for ventrikulær pacing vælges CRT frem for konventionel højreventrikulær pacing.