De modificerede Sgarbossa-kriterier for myokardieinfarkt ved venstresidigt grenblok

Klinisk baggrund

Venstresidigt grenblok og ventrikulært pacet rytme forvrænger ventrikelrepolariseringen i så høj grad, at de sædvanlige STEMI-kriterier ikke kan anvendes. En akut koronarokklusion hos en patient med venstresidigt grenblok kan være vanskelig eller umulig at identificere på EKG uden særlige kriterier, og forsinket reperfusionsbehandling er forbundet med øget mortalitet. De modificerede Sgarbossa-kriterier udfylder denne funktion: de identificerer patienter, som med stor sandsynlighed har en akut koronarokklusion og derfor bør til akut reperfusionsbehandling.

De oprindelige kriterier, publiceret i 1996 på grundlag af GUSTO-1-databasen, anvendte en vægtet pointskala, hvor det tredje kriterium, absolut diskordant ST-elevation ≥5 mm, havde lav sensitivitet og bidrog til, at hele reglen præsterede dårligt i klinisk brug. De modificerede kriterier erstatter dette absolutte mål med et proportionalt: ST-elevationens størrelse i forhold til QRS-amplituden.

Beregning af de modificerede Sgarbossa-kriterier

Kriterierne er uvægtede: mindst én af tre betingelser skal være opfyldt, for at resultatet er positivt.

1. Maksimal konkordant ST-elevation (vilkårlig afledning, positiv QRS) ≥1 mm, det vil sige ST-elevation i en afledning, hvor QRS-komplekset overvejende er positivt.
2. Maksimal konkordant ST-depression i afledning V1–V3 ≥1 mm, det vil sige ST-depression i afledninger, hvor QRS er negativ, og hvor depressionen går i samme retning som den negative QRS-vektor.
3. Diskordant ST-elevation med ST/S-ratio ≤ −0,25 i den afledning, der har den mest udtalte diskordante ST-elevation, hvor S-takkens dybde i samme afledning udgør nævneren:

$$\text{ST/S-ratio} = -\frac{\text{ST-elevation (mm)}}{S\text{-takkens dybde (mm)}}$$

En ratio ≤ −0,25 betyder, at ST-elevationen udgør mindst 25 % af S-takkens amplitude. Dette erstatter det oprindelige kriterium på ≥5 mm diskordant ST-elevation uafhængigt af QRS-størrelsen.

Udledningskohorten bestod af 33 patienter med angiografisk verificeret akut koronarokklusion og venstresidigt grenblok samt 129 kontroller med brystsmerter eller åndenød og venstresidigt grenblok uden okklusion, indsamlet på tre hospitaler i USA [1]. Referencestandarden var angiografisk påvist koronarokklusion.

Fortolkning i praksis

Et positivt resultat øger sandsynligheden for akut koronarokklusion cirka ni gange (LR+ 9,0 i udledningskohorten) [1]. Et negativt resultat sænker sandsynligheden med en LR− på cirka 0,1, hvilket er nyttigt, men ikke tilstrækkeligt til sikkert at udelukke okklusion ved høj klinisk mistanke.

Validering og performance

I udledningsstudiet opnåede de modificerede kriterier en sensitivitet på 91 % (95 % KI 76–98 %) ved en specificitet på 90 % (95 % KI 83–95 %) [1]. Det var en markant forbedring i forhold til de oprindelige kriterier, som havde en sensitivitet på henholdsvis 52 % (vægtet) og 67 % (uvægtet) ved sammenlignelig eller lavere specificitet. Forbedringen skyldtes næsten udelukkende det tredje kriterium: diskordant ST-elevation med en ST/S-ratio ≤ −0,25 forelå hos 79 % af patienterne med okklusion mod 9 % af kontrollerne, mens det absolutte kriterium på ≥5 mm kun fandtes hos 30 % mod 9 %.

For ventrikulært pacet rytme blev kriterierne valideret i et multinationalt retrospektivt studie med 16 centre (PERFECT-studiet), som omfattede 59 patienter med okklusionsinfarkt og 192 kontroller [2]. Sensitiviteten var 81 % (95 % KI 69–90 %) og specificiteten 96 % (95 % KI 90–99 %) over for ukomplicerede kontroller fra akutmodtagelsen. Over for en strengere kontrolgruppe af patienter, som fik foretaget koronarangiografi på mistanke om type 1-myokardieinfarkt uden at have okklusion, var specificiteten 84 % (95 % KI 76–91 %). Tilføjelse af konkordant ST-depression i V4–V6 øgede sensitiviteten til 86 % (95 % KI 75–94 %).

En svensk ekstern validering på fem akutmodtagelser omfattede 623 patienter med venstresidigt grenblok eller ventrikulært pacet rytme og brystsmerter, hvoraf kun 15 havde okklusionsinfarkt (prævalens 2,4 %) [3]. Her faldt sensitiviteten til 60 % og specificiteten til 86 %. Den positive prædiktive værdi var lav (9,4 %) på grund af den lave prævalens, mens den negative prædiktive værdi oversteg 98 %. I et større svensk studie af 24.511 konsekutive patienter med brystsmerter på fem akutmodtagelser opnåede en udvidet kriteriepakke, som omfattede de modificerede Sgarbossa-kriterier for venstresidigt grenblok og ventrikulært pacet rytme, en sensitivitet på 41 % ved en specificitet på 95 % [4]. Det afspejler, at en betydelig andel af patienterne med okklusion ikke fanges af EKG-kriterier, selv når særlige regler for grenblok og pacet rytme anvendes.

Begrænsninger

Kriterierne gælder udelukkende patienter med venstresidigt grenblok eller ventrikulært pacet rytme. Ved normal QRS-varighed eller højresidigt grenblok skal de sædvanlige STEMI-kriterier anvendes.

Sensitiviteten er ikke 100 %. I udledningskohorten blev cirka 9 % af okklusionerne overset, og i eksterne valideringer var andelen af oversete tilfælde højere: 19 % i studiet af pacet rytme [2] og 40 % i den svenske validering [3]. Et negativt resultat udelukker ikke okklusion og må ikke standse den videre udredning, hvis den kliniske mistanke består.

Den positive prædiktive værdi afhænger stærkt af prævalensen. I en akutmodtagelsespopulation med lav OMI-prævalens, som i den svenske validering, kan de fleste positive resultater være falsk positive [3]. Omvendt er et positivt resultat betydeligt mere pålideligt hos en patient med typiske iskæmiske brystsmerter og høj klinisk sandsynlighed.

ST/S-ratioen kræver manuel måling af både ST-deviationen og S-amplituden i samme hjerteslag. Fejlkilder omfatter forkert valgt J-punkt, påvirkning fra T-takker og forekomst af repolarisationsforandringer, som ikke skyldes iskæmi. Den relative måling er dog mindre følsom for fejl end det oprindelige absolutte kriterium, særligt ved dybe S-takker, hvor små ST-elevationer kan være normale.

Ekstern validering i en nordisk population

Den svenske validering [3] viser, at de modificerede Sgarbossa-kriterier præsterer dårligere i en svensk akutmodtagelsespopulation med lav prævalens af okklusionsinfarkt end i den oprindelige amerikanske udledningskohorte. En lav positiv prædiktiv værdi ved lav prævalens betyder, at et positivt resultat i en lavprævalenspopulation bør vurderes sammen med det samlede kliniske billede og ikke alene bør udløse aktivering af det invasive laboratorium. I et svensk studie med AI-baseret EKG-tolkning fandt man, at hverken standard-STEMI-kriterierne, de udvidede kriterier inklusive de modificerede Sgarbossa-kriterier eller den computerbaserede tolkning nåede over 41 % sensitivitet for okklusionsinfarkt i en konsekutiv akutmodtagelsespopulation [4]. Det understreger, at EKG-kriterier alene ikke er tilstrækkelige, og at klinisk vurdering, serielle EKG'er og troponinværdier fortsat er centrale i klinisk praksis.

Kilder

1. Smith SW m.fl. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22939607
2. Dodd KW m.fl. Electrocardiographic Diagnosis of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction in Ventricular Paced Rhythm Using the Modified Sgarbossa Criteria. Ann Emerg Med 2021. PMID: 34172301
3. Lindow T m.fl. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol 2024. PMID: 37931659
4. Lindow T m.fl. Improved Detection of Acute Coronary Occlusion Myocardial Infarction by an Artificial Intelligence Electrocardiogram Model in Swedish Emergency Departments. J Am Coll Emerg Physicians Open 2026. PMID: 42614578