🚫 Den fjerde universelle definition af myokardieinfarkt: typer 1–5

Definition og patofysiologi

Myokardieinfarkt (MI) er en klinisk diagnose, der integrerer myokardieskade, evidens for akut myokardieiskæmi, elektrokardiografiske fund, hjertebiomarkører, billeddiagnostik, angiografi og lejlighedsvis patologisk undersøgelse. Patologisk repræsenterer infarkt myokardieceldød forårsaget af langvarig iskæmi.

De første cellulære iskæmiforandringer omfatter udtømning af glykogen, relaksation af myofibriller og beskadigelse af sarkolemma. Disse forandringer kan optræde inden for 10–15 minutters iskæmi. Mitokondrieforandringer kan opstå endnu tidligere efter koronarokklusion og progredierer over tid. Eksperimentelt breder nekrosen sig fra subendokardiet mod subepikardiet over flere timer. Skadens omfang og udviklingshastighed påvirkes af kollateral flow, myokardiets iltforbrug og intermitterende okklusion med reperfusion. Hurtig reperfusion, når det er relevant, reducerer den iskæmiske myokardieskade.

Myokardieskade

Myokardieskade defineres ved mindst én hjerte-troponin-koncentration (cTn) over analysens assayspecifikke 99-percentil-øvre referencegrænse (URL). Den betragtes som akut, når der er en stigning og/eller et fald i cTn-værdierne. En forhøjet cTn-værdi alene fastslår ikke MI, fordi myokardieskade kan forekomme uden myokardieiskæmi.

Ikke-iskæmisk myokardieskade kan ledsage talrige kardiale og systemiske sygdomme, herunder:

Diagnosen bør derfor skelne mellem isoleret myokardieskade og infarkt forårsaget af akut iskæmi.

Akut myokardieinfarkt

Akut MI kræver begge følgende:

• Akut myokardieskade, påvist ved en stigning og/eller et fald i cTn med mindst én værdi over 99-percentilens URL; og

• Klinisk evidens for akut myokardieiskæmi, påvist ved mindst ét af følgende:

MI bør ikke diagnosticeres alene på baggrund af en abnorm cTn-koncentration uden evidens for iskæmi.

Klassifikation af myokardieinfarkt

Den fjerde universelle definition opdeler MI i fem hovedtyper.

Type 4b og 4c opfylder kriterierne for type 1-MI, fordi de repræsenterer koronare aterotrombotiske hændelser i forbindelse med stenttrombose eller restenose.

Type 1-myokardieinfarkt

Definition og patofysiologi

Type 1-MI skyldes akut koronar aterotrombose. Den udløses sædvanligvis af forstyrrelse af en aterosklerotisk plaque gennem ruptur eller erosion. Det relative bidrag fra plaquesygdom og trombe varierer betydeligt. Trombemateriale kan embolisere distalt og forårsage yderligere myocytnekrose. Plaqueforstyrrelse kan også ledsages af blødning ind i plaquen.

Diagnosen understøttes af de generelle kriterier for akut MI sammen med evidens for akut koronar aterotrombose. Påvisning post mortem af en aterotrombe i den arterie, der forsyner det infarktramte myokardium, opfylder kriterierne for type 1-MI uanset cTn-koncentrationen.

Type 1-MI bør klassificeres elektrokardiografisk som ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) eller non-ST-elevationsmyokardieinfarkt (NSTEMI), fordi denne klassifikation styrer behandlingen i henhold til aktuelle anbefalinger for akut koronarsyndrom.

Klinisk præsentation

Den kliniske præsentation bestemmes af tilstedeværelsen af akut myokardieiskæmi og kan omfatte symptomer, der tyder på iskæmi, nye iskæmiske EKG-abnormiteter, patologiske Q-takker eller nye billeddiagnostiske tegn på myokardieskade. Det foreliggende materiale giver ikke en detaljeret beskrivelse af symptomer eller objektive fund, der er specifikke for type 1-MI.

Udredning og diagnose

Udredningen kræver integration af:

• Den kliniske kontekst og symptomer.

• Serielle cTn-målinger.

• EKG-fund, herunder vurdering for nye iskæmiske forandringer.

• Billeddiagnostik for nyt tab af viabelt myokardium eller en ny regional vægbevægelsesforstyrrelse.

• Angiografi eller obduktion, når påvisning af koronar trombe er relevant.

Type 2-myokardieinfarkt

Definition og patofysiologi

Type 2-MI skyldes en ubalance mellem myokardiets ilttilførsel og iltbehov, som ikke er relateret til akut koronar aterotrombose. Den diagnostiske sondring er mekanistisk: Hændelsen tilskrives mismatch mellem ilttilførsel og iltbehov snarere end akut plaqueforstyrrelse med koronar trombose.

Tilstedeværelse eller fravær af koronararteriesygdom er relevant for prognose og behandling, men det foreliggende materiale angiver ikke de enkelte udløsende tilstande, behandlingsmål eller lægemiddelregimer ved type 2-MI.

Skelnen fra myokardieskade

En patient kan have en akut stigning og/eller et fald i cTn uden klinisk evidens for iskæmi. En sådan præsentation bør diagnosticeres som akut myokardieskade og ikke som type 2-MI. Type 2-MI kræver akut myokardieskade samt klinisk evidens for akut myokardieiskæmi.

Koronar trombe påvist ved angiografi eller obduktion anvendes ikke som et definerende kriterium for type 2-MI.

Type 3-myokardieinfarkt

Definition

Type 3-MI betegner kardial død hos en patient med symptomer, der tyder på myokardieiskæmi, og formodede nye iskæmiske EKG-forandringer, som indtræffer, før cTn-værdier foreligger eller bliver abnorme.

Denne kategori skelner formodede fatale akutte iskæmiske hændelser fra pludselig hjertedød, hvor der ikke er tilstrækkelig evidens til at fastslå MI. Det foreliggende materiale indeholder ikke yderligere anbefalinger om behandling eller opfølgning specifikt for type 3-MI.

Procedure-relateret myokardieskade og infarkt

Generelt princip

Koronare procedurer medfører hyppigt postprocedurale cTn-stigninger. En isoleret stigning i cTn efter PCI er tilstrækkelig til at diagnosticere procedure-relateret myokardieskade, men ikke type 4a-MI. Et procedure-relateret MI kræver både en specificeret grad af biomarkørstigning og yderligere evidens for myokardieiskæmi eller en procedure-relateret flowbegrænsende komplikation.

PCI-relateret MI betegnes type 4a-MI, mens CABG-relateret MI betegnes type 5-MI.

Type 4a-myokardieinfarkt: PCI-relateret MI

Diagnostiske kriterier

Ved type 4a-MI, der opstår inden for 48 timer efter PCI, afhænger cTn-grænsen af baselinekoncentrationen:

• Ved normal baseline-cTn: cTn efter proceduren skal overstige fem gange 99-percentilens URL.

• Ved forhøjet baseline-cTn, som er stabil, defineret som ≤20% variation, eller faldende: Værdien efter proceduren skal stige med >20% og nå en absolut koncentration, der er mere end fem gange 99-percentilens URL.

Desuden kræves mindst ét af følgende:

• Nye iskæmiske EKG-forandringer.

• Nye patologiske Q-takker.

• Billeddiagnostisk evidens for nyt tab af viabelt myokardium eller en ny regional vægbevægelsesforstyrrelse i en iskæmisk fordeling.

• Angiografisk evidens for en flowbegrænsende procedurekomplikation, såsom:

Udvikling af nye patologiske Q-takker kan opfylde kriterierne, selv når cTn er forhøjet og stigende, men fortsat ligger under den specificerede biomarkørgrænse. Påvisning post mortem af en procedure-relateret trombe opfylder også kriterierne for type 4a-MI.

Praktisk fortolkning

Sondringen mellem procedure-relateret myokardieskade og type 4a-MI er klinisk vigtig. Små, isolerede biomarkørstigninger efter en tilsyneladende vellykket PCI bør ikke automatisk betegnes som MI. Diagnosen kræver en kombination af den specificerede cTn-respons og objektiv evidens for iskæmi eller procedurebetinget koronarpåvirkning.

En mere stringent definition, der er beskrevet i det foreliggende materiale, identificerer klinisk relevant post-PCI-MI ved anvendelse af væsentligt højere grænser for cTn eller kreatinkinase-myokardiebånd samt i visse tilfælde yderligere EKG-kriterier. Den fjerde universelle definitions kriterier er dog fortsat den primære beskrevne ramme for klassifikation.

Prognostiske overvejelser

Forhøjelser af cTn og kreatinkinase-myokardiebånd efter PCI forekommer hyppigere end klinisk erkendt infarkt. Små, asymptomatiske enzymstigninger kan have begrænset klinisk betydning, mens større grader af myokardienekrose er forbundet med højere etårsmortalitet. Spontant MI efter PCI har større prognostisk betydning end en isoleret periprocedural enzymstigning.

Mortalitet efter PCI er sjælden, cirka 1% i det foreliggende materiale, men er højere hos patienter, der gennemgår PCI for STEMI, hos patienter med kardiogent shock og hos patienter med tidligere dårlig venstre ventrikelfunktion, hvor der udvikles en okklusion.

Type 4b-myokardieinfarkt: stent- eller scaffoldtrombose

Type 4b-MI skyldes stent- eller scaffoldtrombose og opfylder kriterierne for type 1-MI. Diagnosen kræver således akut myokardieskade med klinisk evidens for myokardieiskæmi samt relevant evidens for en akut koronar trombotisk hændelse. Påvisning post mortem af en procedure-relateret trombe opfylder kriterierne for type 4b, når tromben er relateret til en stent.

Det foreliggende materiale indeholder ikke yderligere oplysninger om tidsmæssig klassifikation, angiografiske definitioner, antitrombotisk behandling eller opfølgningsstrategi ved stenttrombose.

Type 4c-myokardieinfarkt: restenose

Type 4c-MI er forbundet med restenose efter PCI. Det opfylder også kriterierne for type 1-MI, hvilket afspejler kravet om akut myokardieskade og klinisk evidens for akut myokardieiskæmi i forbindelse med en restenotisk koronar læsion.

Specifikke angiografiske grænseværdier, behandlingsstrategier og anbefalinger om kontrol ved restenose er ikke angivet i det foreliggende materiale.

Type 5-myokardieinfarkt: CABG-relateret MI

Diagnostiske kriterier

CABG-relateret MI, der opstår inden for 48 timer efter operationen, kræver:

• Ved normal baseline-cTn: cTn-stigning på mere end 10 gange 99-percentilens URL.

• Ved forhøjet baseline-cTn, som er stabil, defineret som ≤20% variation, eller faldende: en stigning på >20% sammen med en absolut postoperativ koncentration på mere end 10 gange 99-percentilens URL.

Desuden skal mindst ét af følgende være til stede:

• Nye patologiske Q-takker.

• Billeddiagnostisk evidens for nyt tab af viabelt myokardium eller en ny regional vægbevægelsesforstyrrelse i et iskæmisk mønster.

• Angiografisk evidens for en flowbegrænsende komplikation, der involverer en nativ koronararterie eller et graft, herunder dissektion, okklusion, sidegrensokklusion eller trombe, afbrydelse af kollateralt flow eller distal embolisering.

Nye iskæmiske EKG-forandringer er et yderligere kriterium for type 4a-MI, men er ikke anført som et kriterium for type 5-MI i den foreliggende definition. Isolerede nye patologiske Q-takker kan fastslå type 5-MI, når cTn er forhøjet og stigende, men ikke når den specificerede grænse. Påvisning post mortem af en procedure-relateret trombe kan også opfylde kriterierne.

Diagnostisk strategi

Klinisk integration

Diagnosen bør baseres på det tidsmæssige forhold mellem symptomer, EKG-abnormiteter, biomarkørforandringer, billeddiagnostiske fund og enhver procedure eller patologisk observation. Det relevante tidsforløb er afgørende, særligt ved skelnen mellem spontant MI og procedure-relateret skade.

Følgende rækkefølge giver en struktureret diagnostisk tilgang:

• Fastslå, om cTn er forhøjet over 99-percentilens URL.

• Afgør, om mønstret er akut ved at identificere en stigning og/eller et fald.

• Søg efter klinisk evidens for akut myokardieiskæmi.

• Vurder EKG for nye iskæmiske forandringer eller patologiske Q-takker.

• Anvend billeddiagnostik til at identificere nyt tab af viabelt myokardium eller en ny iskæmisk regional vægbevægelsesforstyrrelse, når det er relevant.

• Overvej angiografisk eller patologisk evidens for koronar trombe eller en procedure-relateret flowbegrænsende komplikation.

• Klassificér MI-typen efter mekanisme og proceduremæssig kontekst.

Elektrokardiografi

EKG-fund kan opfylde kriterierne for akut MI, når der udvikles nye iskæmiske forandringer eller patologiske Q-takker. EKG-fortolkningen bidrager også til klassifikation af type 1-MI som STEMI eller NSTEMI. Den fjerde universelle definition fremhæver flere yderligere EKG-overvejelser, herunder nyt, ikke-frekvensrelateret højresidigt grenblok med specifikke repolarisationsmønstre og ST-segment-elevation i afledning aVR med specifikke repolarisationsmønstre som STEMI-ækvivalent. Det foreliggende materiale angiver ikke de detaljerede EKG-grænseværdier eller afledningsspecifikke kriterier for disse fund.

Ved type 4a-MI er nye iskæmiske EKG-forandringer specifikt inkluderet blandt de nødvendige yderligere kriterier. Ved procedure-relateret MI mere generelt kan nye patologiske Q-takker selvstændigt opfylde det proceduremæssige kriterium, når biomarkørmønstret er stigende, men ligger under den specificerede grænse.

Billeddiagnostik

Billeddiagnostik bidrager til diagnosen ved at påvise:

• Nyt tab af viabelt myokardium.

• En ny regional vægbevægelsesforstyrrelse i et mønster, der er foreneligt med iskæmi.

Den fjerde universelle definition lægger større vægt på billeddiagnostik, herunder kardial MR, ved diagnosticering af MI. Det foreliggende materiale angiver ingen specifikke billeddiagnostiske protokoller, sekvenser eller diagnostiske grænseværdier.

Angiografi og patologi

Angiografi kan identificere:

• Akut koronar trombe.

• Koronar dissektion.

• Okklusion af en større epikardiel arterie eller et graft.

• Sidegrensokklusion eller trombe.

• Afbrydelse af kollateralt flow.

• Distal embolisering.

• Langsomt flow eller no-reflow efter PCI.

Obduktion kan påvise en akut aterotrombe i den arterie, der forsyner det infarktramte myokardium, hvilket understøtter type 1-MI. Påvisning post mortem af en procedure-relateret trombe understøtter type 4a-MI eller type 4b-MI, når den er relateret til en stent.

Biomarkører og laboratoriefund

Hjerte-troponin

Hjerte-troponin er den centrale biomarkør ved definitionen af myokardieskade. Der kræves mindst én værdi over den assayspecifikke 99-percentil-URL. Akut skade kræver en stigning og/eller et fald i serielle målinger.

Fortolkningen skal tage højde for:

• Den anvendte analyse.

• Analysens assayspecifikke 99-percentil-URL.

• Hele rækken af biomarkørmålinger.

• Baselinekoncentrationen af cTn.

• Om baselineværdien er stabil, varierer med ≤20% eller er faldende.

• Den kliniske kontekst og EKG-konteksten.

Højfølsomme cTn-analyser har forbedret påvisningen af myokardieskade. Deres dynamiske måleområder varierer, og kriterierne kan variere mellem analyser. Anvendelsen af højfølsomme analyser ved definitionen af type 4a- og type 5-MI er fortsat et område under aktiv forskning; femdoblingsgrænsen for type 4a-MI er bevaret, fordi det foreliggende materiale ikke identificerer noget bedre alternativ.

Kreatinkinase-myokardiebånd

Forhøjelse af kreatinkinase-myokardiebånd kan forekomme efter PCI og har været anvendt i mere stringente definitioner af klinisk relevant post-PCI-MI. Små asymptomatiske stigninger under fem gange den øvre normalgrænse kan forekomme efter teknisk vellykket PCI og synes at have ringe klinisk betydning. Troponinstigninger forekommer hyppigere end stigninger i kreatinkinase-myokardiebånd, selv om deres yderligere prognostiske betydning sammenlignet med kreatinkinase-myokardiebåndsstigning beskrives som mindre velafklaret i denne situation.

Hæmodynamisk og fysisk vurdering ved akut MI

Den foreliggende hæmodynamiske klassifikation anvender klinisk undersøgelse og invasive målinger.

Klinisk klassifikation

Invasiv hæmodynamisk klassifikation

Denne klassifikation bidrager til beskrivelsen af den hæmodynamiske sværhedsgrad ved akut MI. Det foreliggende materiale indeholder ikke en fuldstændig protokol for den fysiske undersøgelse eller specifik farmakologisk behandling i henhold til den hæmodynamiske klasse.

Behandling og håndtering

Generelle principper

Diagnosen MI har direkte betydning for den videre diagnostik, livsstilsrådgivning, behandling og prognose. Håndteringen bør baseres på den specifikke MI-type og den underliggende mekanisme. Ved type 1-MI er EKG-klassifikation som STEMI eller NSTEMI afgørende for valg af behandling i henhold til gældende retningslinjer.

Hurtig reperfusion, når den er klinisk relevant, begrænser den iskæmiske myokardieskade. Ved procedure-relaterede hændelser kræver håndteringen, at man skelner mellem isoleret myokardieskade og egentligt MI samt vurderer, om der foreligger flowbegrænsende procedurekomplikationer.

Type 1-MI

Det foreliggende materiale fastslår, at type 1-MI bør behandles i henhold til gældende STEMI- eller NSTEMI-retningslinjer, men angiver ikke specifikke reperfusionsstrategier, trombocythæmmende regimer, antikoagulationsregimer, lipidsænkende behandling, doser eller protokoller for sekundær profylakse.

Type 2-MI

Behandlingen bør afspejle ubalancen mellem ilttilførsel og iltbehov samt tilstedeværelse eller fravær af koronararteriesygdom. Det foreliggende materiale angiver imidlertid ikke de enkelte udløsende tilstande og indeholder ingen lægemiddelbehandling, dosering eller proceduremæssige anbefalinger.

Procedure-relateret MI

Ved type 4a- og type 5-MI er de vigtigste beskrevne behandlingsmæssige implikationer diagnostiske:

• En isoleret postprocedurel cTn-stigning må ikke klassificeres som MI.

• Den specificerede biomarkørgrænse skal bekræftes.

• Der skal vurderes for nye iskæmiske EKG-forandringer, patologiske Q-takker, nye billeddiagnostiske abnormiteter eller angiografiske procedurekomplikationer.

• Flowbegrænsende komplikationer skal udredes og behandles, når de er til stede.

Der er ikke angivet nogen specifik protokol for rescue-PCI, kirurgisk behandling, antitrombotisk behandling eller understøttende behandling.

Lægemidler og doser

Det foreliggende materiale angiver ikke lægemiddelnavne, doser, dosisjusteringer eller praktiske ordinationsinstruktioner til behandling af type 1–5-MI.

Retningslinjeanbefalinger

Den fjerde universelle definition indeholder følgende centrale anbefalinger:

• Anvend betegnelsen myokardieskade, når cTn overstiger 99-percentilens URL.

• Betegn skaden som akut, når cTn viser en stigning og/eller et fald.

• Diagnosticér kun akut MI, når akut myokardieskade ledsages af klinisk evidens for akut myokardieiskæmi.

• Skeln mellem ikke-iskæmisk myokardieskade og MI.

• Klassificér MI mekanistisk i type 1–5.

• Skeln mellem procedure-relateret myokardieskade og procedure-relateret MI.

• Anvend EKG-fund til at klassificere type 1-MI som STEMI eller NSTEMI.

• Fortolk cTn-resultater i relation til analysen, dens URL, det serielle mønster og den kliniske kontekst.

• Integrér billeddiagnostik, angiografi og, når det er muligt, patologiske fund i den diagnostiske proces.

• Ved sundhedsfaglig dokumentation og i datasystemer skal den anvendte analyse, dens 99-percentil-URL og hele cTn-serien registreres, så den akutte biomarkørkinetik kan vurderes pålideligt.

Prognose og opfølgning

Myokardieskade, uanset om den opfylder kriterierne for MI eller ej, er forbundet med dårlig prognose. Større grader af post-PCI-myokardienekrose er forbundet med højere etårsmortalitet. Spontant MI efter PCI har større prognostisk betydning end en isoleret periprocedural enzymstigning.

Mortalitet efter PCI er sjælden, men øges ved STEMI, kardiogent shock og tidligere dårlig venstre ventrikelfunktion kompliceret af okklusion.

En MI-diagnose har også vigtige konsekvenser ud over den umiddelbare kliniske behandling. Den kan påvirke psykisk velbefindende, livs- og sundhedsforsikring, erhvervsaktiviteter, kørekort og pilotlicenser, sundhedskodning, refusion, folkesundhedsstatistikker, sygefravær og dokumentation af invaliditet. Korrekt klassifikation er derfor vigtig både for den enkelte patientbehandling og for rapportering i sundhedsvæsenet.

Det foreliggende materiale angiver ikke et struktureret program for ambulant opfølgning, gentagen billeddiagnostik, rehabilitering, sekundær profylakse eller langvarig farmakoterapi.