Sgarbossas kriterier for myokardieinfarkt ved venstresidigt grenblok

Klinisk baggrund

Venstresidigt grenblok forskyder repolarisationen og gør, at de sædvanlige ST-elevationskriterier for akut myokardieinfarkt ikke kan anvendes. Historisk er "nyt eller formodet nyt venstresidigt grenblok" ved brystsmerter blevet behandlet som en STEMI-ækvivalent, men en systematisk oversigt og metaanalyse af 51 studier viser, at grenblokkets alder ikke har nogen diagnostisk værdi: likelihood ratio for nyt versus gammelt LBBB var 1,30 (95 % KI 0,75 til 1,85) med et konfidensinterval, der krydser 1,0 [5]. Beslutningen kan altså ikke baseres på kronologi, men må støtte sig på specifikke EKG-mønstre.

Sgarbossas kriterier blev udviklet for at dække dette behov: med høj specificitet at identificere patienter med venstresidigt grenblok (eller ventrikulært pacet rytme), som har en akut koronarokklusion og derfor bør til akut reperfusionsbehandling. Scoren er ikke et screeningsværktøj, men et regelsæt til at skelne okklusion fra de baggrundsforandringer, som grenblokket i sig selv medfører.

Beregning af Sgarbossas kriterier

Tre EKG-kriterier vurderes, hvert med et givet pointtal:

$$\text{Point} = 5 \cdot [\text{konkordant STE} \geq 1,\text{mm}] + 3 \cdot [\text{konkordant STD} \geq 1,\text{mm i V1--V3}] + 2 \cdot [\text{diskordant STE} \geq 5,\text{mm}]$$

Her angiver de kantede parenteser en indikatorvariabel: 1, hvis kriteriet er opfyldt, 0 hvis ikke. Konkordant betyder, at ST-afvigelsen går i samme retning som QRS-komplekset. Diskordant betyder, at ST-afvigelsen går i modsat retning. En samlet score ≥3 anses for diagnostisk for akut myokardieinfarkt.

Udledningsstudiet bestod af patienter fra GUSTO-1-studiet, et stort trombolysestudie med 26.003 nordamerikanske patienter. Af disse havde 131 (0,5 %) både akut myokardieinfarkt og venstresidigt grenblok. Deres EKG'er blev sammenlignet blindet med EKG'er fra kontrolpatienter med kronisk koronarsygdom og venstresidigt grenblok. De tre kriterier blev identificeret ved multivariat analyse og derefter valideret i en uafhængig kohorte af patienter med akutte brystsmerter og venstresidigt grenblok [1]. Pointsystemet (0 til 10 point) gav en høj specificitet for diagnosen akut myokardieinfarkt.

Fortolkning i praksis

Den lave sensitivitet ved de oprindelige kriterier (se nedenfor) betyder, at et negativt resultat ikke kan bruges til sikkert at udelukke okklusion. Et positivt resultat er til gengæld meget specifikt og berettiger umiddelbar handling.

Validering og performance

De oprindelige Sgarbossa-kriterier har i flere eksterne valideringer vist høj specificitet, men lav sensitivitet. I et retrospektivt case-kontrolstudie på to amerikanske akutmodtagelser og en regional henvisningsklinik med i alt 45 tilfælde af akut koronarokklusion og 249 kontroller havde de oprindelige vægtede kriterier en sensitivitet på 49 % og en specificitet på 100 % [2]. De uvægtede kriterier (hvor hvert kriterium tæller som positivt uanset point) gav en sensitivitet på 56 % ved en uændret specificitet på 94 % [2].

For at forbedre sensitiviteten foreslog Smith og medarbejdere en modifikation af det tredje kriterium: i stedet for en absolut grænse på 5 mm diskordant ST-elevation anvendes en ratio, hvor ST-elevationen skal udgøre mindst 25 % af S-takkens amplitude (ST-elevation/S-tak ≤ −0,25). Denne modificerede regel øgede sensitiviteten til 80 % i den samme valideringskohorte uden et signifikant tab af specificitet (99 %) [2]. En systematisk oversigt og metaanalyse af 51 studier, publiceret i 2025, opgjorde de modificerede Sgarbossa-kriteriers performance for angiografisk bekræftet okklusionsinfarkt til en sensitivitet på 83,6 % (95 % KI 55,4 til 95,5 %) og en specificitet på 92,6 % (95 % KI 78,9 til 97,7 %) med en positiv likelihood ratio på 11,34 [5].

I et svensk studie fra 2024 blev der inkluderet 623 patienter med brystsmerter og venstresidigt grenblok eller ventrikulært pacet rytme på fem akutmodtagelser [4]. Af disse havde 15 (2,4 %) et okklusionsinfarkt. I denne lavprævalenspopulation præsterede de oprindelige uvægtede Sgarbossa-kriterier med en sensitivitet på 26,7 % og en specificitet på 86,2 %, mens de modificerede kriterier nåede en sensitivitet på 60,0 % ved en specificitet på 86,0 % [4]. Den positive prædiktive værdi var lav (henholdsvis 4,6 % og 9,4 %), hvilket afspejler den lave prævalens af okklusion i en almindelig akutmodtagelsespopulation, mens den negative prædiktive værdi oversteg 98 % for alle kriterier [4].

I et større retrospektivt case-kontrolstudie af OMI-paradigmet (okklusionsinfarkt) blev struktureret EKG-tolkning sammenlignet med de sædvanlige STEMI-kriterier hos 808 patienter med mistanke om akut koronart syndrom [3]. De modificerede Sgarbossa-kriterier indgik som et af otte prædefinerede EKG-fund for patienter med venstresidigt grenblok eller pacet rytme. Den samlede OMI-tolkning havde en sensitivitet på 86 % og en specificitet på 91 % mod henholdsvis 41 % og 94 % for STEMI-kriterierne [3]. Patienter med okklusion, som ikke opfyldte STEMI-kriterierne, havde tilsvarende infarktstørrelse og mortalitet som STEMI-positive patienter, men længere forsinkelse til koronarangiografi [3].

Begrænsninger

De oprindelige Sgarbossa-kriterier har lav sensitivitet, særligt i populationer med lav prævalens af okklusion. Et negativt resultat udelukker ikke akut koronarokklusion, og patienter med vedvarende symptomer og klinisk mistanke bør håndteres uafhængigt af scoren.

Kriterierne blev udledt for venstresidigt grenblok, men anvendes også ved ventrikulært pacet rytme, hvor mønstret af konkordant og diskordant ST-afvigelse ligner det, der ses ved grenblok. Validiteten er dog dårligere dokumenteret ved pacet rytme end ved venstresidigt grenblok.

Den absolutte 5 mm-grænse for diskordant ST-elevation er den svageste del af de oprindelige kriterier. Den overser tilfælde, hvor ST-elevationen er betydelig i forhold til QRS-amplituden, men er under 5 mm, særligt hos patienter med lav R- eller S-amplitude. Den modificerede regel med en ratio ≥0,25 (ST-elevation/S-tak) afhjælper dette og anbefales ofte som supplement til eller erstatning for det tredje kriterium [2, 5].

I en almindelig akutmodtagelsespopulation, hvor prævalensen af okklusionsinfarkt ved venstresidigt grenblok er lav (omkring 2 til 3 %), bliver den positive prædiktive værdi lav, selv ved høj specificitet [4]. Det betyder, at et positivt resultat bør bekræftes med hurtig koronarangiografi eller biomarkører, men ikke bør forsinke umiddelbar henvisning til invasivt laboratorium, når scoren er diagnostisk, og det kliniske billede understøtter mistanken.

Ekstern validering i en nordisk population

Det svenske valideringsstudie fra Lindow og medarbejdere med data fra fem akutmodtagelser er den hidtil største prospektive evaluering af Sgarbossa-kriterierne i en nordisk lavprævalenspopulation [4]. Resultaterne bekræfter, at EKG-kriterier alene ikke er nok til sikkert at forudsige okklusion i en almindelig akutmodtagelsespopulation, og at både de oprindelige og de modificerede kriterier bør kombineres med klinisk vurdering, troponiner og eventuel gentagen EKG-registrering. Studiet sammenlignede også de nyere Barcelona-kriterier og Selvester-kriterierne, uden at nogen metode klart overgik de andre i denne sammenhæng [4].

Kilder

1. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A m.fl. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 Investigators. N Engl J Med 1996. PMID: 8559200
2. Meyers HP, Limkakeng AT Jr, Jaffa EJ m.fl. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J 2015. PMID: 26678648
3. Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D m.fl. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc 2021. PMID: 33912650
4. Lindow T, Mokhtari A, Nyström A m.fl. Comparison of diagnostic accuracy of current left bundle branch block and ventricular pacing ECG criteria for detection of occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol 2024. PMID: 37931659
5. Alencar JN, Lima GWF, Geraldo HACS m.fl. Accuracy of Left Bundle Branch Block Chronology and Electrocardiography Criteria for Acute Myocardial Infarction Diagnosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arq Bras Cardiol 2025. PMID: 41191702