Systematisk tolkning af et EKG, i den samme rækkefølge hver gang, mindsker risikoen for at overse afvigelser. De otte trin nedenfor gennemgår rytmen og derefter hver enkelt af takkerne og afsluttes med en sammenligning med tidligere EKG'er og med en vurdering af den kliniske sammenhæng.
1. Rytme
Kontrollér
- Er ventrikelfrekvensen regelmæssig med 50–100 slag/min?
- Findes der en P-tak foran hvert enkelt af ventrikelkomplekserne?
Normalværdier og differentialdiagnoser
- Ved sinusrytme er frekvensen 50-100/min; en P-tak går forud for hvert QRS-kompleks; PQ-tiden er konstant, og P-takken er positiv i afledning II.
- Årsager til bradyarytmi: sinusbradykardi, SA-blok, sinusarrest, syg sinusknude (sick sinus syndrome), AV-blok 2 eller AV-blok 3. Erstatningsrytme kan forekomme ved alle former for bradykardi. Bradykardi kan foreligge trods høj atriefrekvens (for eksempel atrieflimren), hvis blokeringen af overledningen er højgradig.
- Årsager til takyarytmi med smalle QRS-komplekser (QRS-tid <0,12 s): sinustakykardi, inadækvat sinustakykardi, re-entry i sinusknuden, atrieflimren, atrieflagren, atrietakykardi, multifokal atrietakykardi, AVNRT, AVRT (præeksitation, WPW), nodal takykardi. Disse takyarytmier udgår fra atrierne og bliver yderst sjældent livstruende for patienten.
- Årsager til takyarytmi med brede QRS-komplekser (QRS-tid ≥ 0,12 s): den hyppigste årsag er ventrikulær takykardi, som er en potentielt livstruende tilstand hos patienten. Bemærk dog, at alle de arytmier, der udgår fra atrierne, kan få brede QRS-komplekser, hvis ventriklerne ikke kan depolariseres normalt (eksempel: sinustakykardi sammen med venstresidigt grenblok).
2. P-tak og PQ-tid
Kontrollér
- P-takken altid positiv i II, oftest også i aVF.
- P-takkens varighed <0,12 s.
- P-takkens amplitude ≤2,5 mm.
- PQ-tid 0,12–0,22 s.
Normalværdier og differentialdiagnoser
- P-takken skal være positiv i afledning II, ellers kan der ikke foreligge sinusrytme. P-takken er ofte bifasisk i V1 (V2). Den kan være en anelse dobbeltpuklet, især i afledning II.
- P-mitrale: øget varighed af P-takken og øget dobbeltpuklethed i II samt et kraftigere bifasisk udslag i V1.
- P-pulmonale: øget amplitude af P-takken i II og V1.
- Er P-takken ikke tydelig, led da efter en retrograd (negativ) P-tak (indikerer en omvendt retning af atrieaktiveringen). Led også efter en P-tak i ST-T-strækningen.
- PQ-tid >0,22 s: AV-blok I.
- PQ-tid <0,12 s: præeksitation (WPW-syndrom).
- AV-blok II Mobitz I (Wenckebach): gentagne episoder med gradvis forlængelse af PQ-tiden, indtil et atrieslag blokeres (QRS-komplekset udebliver).
- AV-blok II Mobitz II: atrieslag blokeres (QRS-komplekset udebliver) med konstant PQ-tid.
- AV-blok III: alle atrieimpulser blokeres i AV-systemet og kan derfor ikke aktivere ventriklerne. En erstatningsrytme opstår (kan have smalle eller brede QRS-komplekser). Der er ingen relation mellem P-takker og QRS-komplekser. Atrierytmen er oftest højere end ventrikelrytmen (begge er regelmæssige).
3. QRS-kompleks
Kontrollér
- QRS-tid <0,12 s (normalt 0,07-0,10 s).
- Der skal findes en ekstremitetsafledning med en amplitude >5 mm samt >10 mm i en brystafledning (ellers foreligger der lavvoltage). Højvoltage (for kraftige amplituder) foreligger, hvis S-tak i V1 eller V2 + R i V5 >35 mm.
- Q-takker: patologiske Q-takker (≥0,03 s og ≥1 mm dybe, eller QS-kompleks, i mindst to tilstødende afledninger; i V2–V3 er Q-tak >0,02 s eller QS-kompleks tilstrækkeligt) (Thygesen m.fl. 2018).
- Progressionen af R-takken kontrolleres i V1-V6.
- Den elektriske akse skal være -30° til 90°.
Normalværdier og differentialdiagnoser
- Forlænget QRS-tid: venstresidigt grenblok. Højresidigt grenblok. Uspecifik overledningsforstyrrelse. Hyperkaliæmi. Klasse I-antiarytmika. Tricykliske antidepressiva. Fentiaziner. Ventrikulære slag/rytme. Pacemaker. Præeksitation. Aberrant overledning.
- Kort QRS-tid: ingen klinisk relevans.
- Højvoltage: hypertrofi. Venstresidigt grenblok. Højresidigt grenblok. Normalvariant hos yngre, veltrænede eller slanke personer.
- Lavvoltage: normalvariant. Fejlkoblede afledninger. Kardiomyopati. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Perimyokarditis. Hypothyreose (ofte med samtidig sinusbradykardi). Pneumothorax. Stort myokardieinfarkt. Adipositas. Perikardieeksudat. Pleuraeksudat. Myksom. Hjerteamyloidose.
- Patologiske Q-takker: myokardieinfarkt. Venstresidig pneumothorax. Perimyokarditis. Hyperkaliæmi. Kardiomyopati. Amyloidose. Myksom. Grenblok. Anteriort fascikelblok. Præeksitation. Ventrikelhypertrofi. Akut højresidig ventrikelbelastning.
- Fragmenteret/splittet QRS kan være tegn på gennemgået infarkt.
- Abnorm R-taksprogression: gennemgået infarkt. Højresidig ventrikelhypertrofi (omvendt R-progression). Venstresidig ventrikelhypertrofi (accentueret R-progression). Kardiomyopati. Kronisk højresidig ventrikelbelastning. Venstresidigt grenblok. Præeksitation.
- Usædvanligt høj R-tak i V1/V2: fejlplacerede brystelektroder. Normalvariant. Situs inversus. Højreforskudt hjerte. Ægte posterolateralt infarkt (ved brystsmerter). Højresidig ventrikelhypertrofi. Hypertrofisk kardiomyopati. Højresidigt grenblok. Præeksitation.
- Højrestillet elektrisk akse: højresidig ventrikelhypertrofi. Akut højresidig ventrikelbelastning. Kronisk højresidig ventrikelbelastning (obstruktiv lungesygdom, pulmonal hypertension, pulmonalstenose). Posteriort fascikelblok. Ombyttede armelektroder (negativ P og QRS-T i afledning I). Situs inversus. Lateralt myokardieinfarkt. Præeksitation. Normalt hos nyfødte.
- Venstrestillet elektrisk akse: venstresidigt grenblok. Præeksitation. Venstresidig ventrikelhypertrofi. Anteriort fascikelblok.
- Ekstremt fejlstillet akse: sjældent, sandsynligvis fejlplacerede elektroder. Ved takykardi taler det for ventrikulær takykardi.
4. ST-strækning
Kontrollér
- Er isoelektrisk, let opadgående og går blødt over i T-takken efter QRS.
- ST-elevation og ST-depression måles i J-punktet.
Normalværdier og differentialdiagnoser
- Differentialdiagnoser ved ST-elevation: ST-elevationsinfarkt. Prinzmetals angina. Mandligt/kvindeligt mønster. Tidlig repolarisering. Akut perimyokarditis. Venstresidigt grenblok/overledningsforstyrrelse. Venstresidig ventrikelhypertrofi. Brugadas syndrom. Takotsubo. Hyperkaliæmi. Efter DC-konvertering. Lungeemboli. Præeksitation. Aortadissektion, der okkluderer koronarostierne. Ventrikelaneurisme.
- Differentialdiagnoser ved ST-depression: fysiologisk normalreaktion ved anstrengelse. Akut myokardieiskæmi. Hypokaliæmi. Sympatikotoni. Digoxin. Venstresidigt grenblok. Højresidigt grenblok. Venstresidig ventrikelhypertrofi. Højresidig ventrikelhypertrofi. Præeksitation. Langvarig takykardi. Hjertesvigt.
5. T-tak
Kontrollér
- Er konkordant med QRS.
- Positiv i alle/de fleste afledninger.
- I ekstremitetsafledningerne er amplituden højest i II; i brystafledningerne i V2-V3.
Normalværdier og differentialdiagnoser
- Normalvarianter: isoleret T-taksinversion accepteres i V1 og III. I usædvanlige tilfælde kan barndommens T-taksinversioner bestå ind i voksenalderen i V1-V3(V4) (juvenilt T-taksmønster). Endnu mere usædvanlig er global idiopatisk T-taksinversion (V1-V6).
- T-taksinversion uden ST-deviation: tyder ikke på akut iskæmi, men kan være post-iskæmisk. Er de fleste af brystafledningerne involveret, og har patienten angina, mistænk da Wellens' syndrom. Cerebrovaskulær katastrofe. Lungeemboli. Perimyokarditis i helingsfasen. Kardiomyopati.
- T-taksinversion med ST-deviation: akut myokardieiskæmi.
- Høje positive T-takker: normalvariant. Tidlig repolarisering. Hyperkaliæmi. Venstresidig ventrikelhypertrofi. Venstresidigt grenblok. Undertiden perimyokarditis. Akut myokardieinfarkt kan give hyperakutte T-takker!
6. QTc-tid og U-tak
Kontrollér
- QTc-tid: mænd ≤0,45 s, kvinder ≤0,46 s. En forlænget QTc-tid kan give maligne arytmier. En forkortet QTc-tid er yderst sjælden, men kan også give maligne arytmier.
- En U-tak ses undertiden, oftere hos unge veltrænede personer; den skal være positiv, ses bedst i V3-V4 og skal være betydeligt mindre end T-takken.
Normalværdier og differentialdiagnoser
- Erhvervet QTc-forlængelse: antiarytmika klasse Ia (procainamid, disopyramid) samt klasse III (amiodaron, sotalol). Psykofarmaka (tricykliske antidepressiva, fentiaziner, haloperidol, lithium, SSRI). Antibiotika (makrolider, kinoloner, pentamidin, atovaquon, klorokin, amantadin, foscarnet, atazanavir). Hypokaliæmi. Hypocalcæmi. Hypomagnesiæmi. Cerebrovaskulær hændelse (blødning, apopleksi). Akut myokardieiskæmi. Kardiomyopati. Bradykardi. Hypothyreose. Hypotermi.
- Kongenit QTc-forlængelse (LQTS): er sandsynlig, hvis der ikke findes nogen anden årsag.
- Forkortet QTc (≤ 0,32 s): hypercalcæmi og digitalisbehandling, og det kan ligeledes føre til maligne ventrikulære arytmier.
- Negativ U-tak: høj specificitet for hjertesygdom.
7. Sammenlign med tidligere EKG
Det er fundamentalt altid at sammenligne den aktuelle EKG-strimmel med tidligere registreringer af samme patient. Enhver ændring er af interesse og kan være udtryk for patologi hos patienten.
8. Klinisk sammenhæng
EKG-forandringerne skal tolkes i deres sammenhæng.
Kilde
Metodikken og normalværdierne er sammenstillet ud fra etableret EKG-litteratur og klinisk konsensus om systematisk tolkning af EKG.
Thygesen K m.fl. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237–269. PMID 30165617.